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文檔簡介
1、全麻術(shù)后二次插管的病例分析,昆山市第三人民醫(yī)院麻醉科朱龍昌,患者,女,49歲。因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺腫塊一月余入院入院診斷:1、雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 2、未分化結(jié)締組織病擬于2018年5月18日行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。,一般資料,患者既往有未分化結(jié)締組織病病史4年,近兩年發(fā)現(xiàn)肺纖維化,在蘇州九龍醫(yī)院給予口服強(qiáng)的松等治療,控制尚可,無高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核等病史,無藥物過敏史,無重大
2、外傷及手術(shù)史。ASA評級Ⅱ級,術(shù)前訪視,血常規(guī),術(shù)前檢查,血?dú)夥治?術(shù)前檢查,肝腎功能 電解質(zhì),術(shù)前檢查,心超:未見明顯異常。心電圖:心率81次/分,竇性心律,正常心電圖,術(shù)前檢查,5-16胸部CT:兩肺平掃未見活動性病變。,術(shù)前檢查,肺功能: 未見明顯異常,,,內(nèi)分泌科會診意見:繼續(xù)原劑量強(qiáng)的松治療。呼吸內(nèi)科會診意見:無特殊處理。,術(shù)前會診,入室情況,5-18 術(shù)前用藥:苯巴比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg肌注入
3、室后開放右上肢靜脈,有創(chuàng)左橈動脈血壓監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測:HR 68次/分、SpO2 99% 、BP135/75mmHg麻醉選擇:氣管插管全身麻醉,誘導(dǎo)方法: 力月西2mg 芬太尼0.2mg 依托咪酯20mg 順阿曲庫胺10mg 可視喉鏡下插入7.0鋼絲氣管導(dǎo)管,深度22cm麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn),麻醉誘導(dǎo),麻醉維持:丙泊酚6mg/Kg/h 瑞芬太尼0.2ug/Kg/min 右美托咪定0.2ug/Kg
4、/h泵注麻醉機(jī)設(shè)置為容量控制模式,TV475ml, f 12次/分,麻醉維持,,麻醉記錄單,手術(shù)時(shí)間9:45-11:50,用時(shí)2個(gè)小時(shí),補(bǔ)晶體約700ml,膠體500ml。 術(shù)中出血10ml 尿量200ml。術(shù)中快速冰凍示左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。,手術(shù)過程,11:50手術(shù)結(jié)束,停瑞芬前30min給予芬太尼0.05mg靜推,手術(shù)結(jié)束后患者體動,呼之
5、可睜眼,有自主呼吸,呼吸頻率稍快20+,給予新斯的明1mg+阿托品0.5mg靜推拮抗殘余肌松,自主呼吸頻率逐漸恢復(fù)至18-20次/分,潮氣量350-400ml,SPO2 維持99%,11:58患者意識清楚,不能耐受氣管導(dǎo)管,給予吸痰拔除氣管導(dǎo)管,鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3L/min,生命體征HR75次/分,BP130/80mmHg, SPO2 95-99%,麻醉蘇醒,12:00左右準(zhǔn)備送PACU時(shí),患者主訴頭痛,隨即呼吸頻率加快,給予口頭安
6、慰,無效?;颊唠p上肢出現(xiàn)無法自我控制的抽搐,給予面罩吸氧,立即請上級醫(yī)師會診,力月西1mg靜推,患者逐漸恢復(fù)平靜,呼吸頻率減慢,仍間斷抽搐;12:15患者再次煩躁不安,仍訴頭痛不適,開始呼吸急促,再次給予力月西1mg,給藥后患者突然喪失意識,呼叫不應(yīng),HR95次/分,BP135/78mmHg,SPO298%,立即給予丙泊酚100mg,氣管插管,麻醉機(jī)輔助呼吸。,二次插管,12:27氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)少量粉紅色泡沫樣痰,聽診兩肺聞及少許濕性
7、啰音。對癥處理:給予速尿20mg靜推,葡萄糖酸鈣1g緩慢靜推,氫化可的松250mg+5%葡萄糖100ml靜滴,急查血?dú)猓娊赓|(zhì),胸片等,立刻請手術(shù)醫(yī)生會診,13:10患者意識清醒生命體征平穩(wěn),帶管送ICU監(jiān)護(hù),二次插管后情況,血?dú)夥治?二次插管后檢查,電解質(zhì),急查床邊胸片:兩肺未見明確活動性病變。,5-19 16:30 ICU患者于當(dāng)日上午10:41脫機(jī)拔管改鼻導(dǎo)管吸氧,目前神志清,呼吸平穩(wěn),訴有輕度頭痛,陣發(fā)性胸悶,
8、聽診雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。HR75次/分 R16次/分 BP126/78mmHg SPO299%,術(shù)后隨訪,5-20 16:00 外科病房患者于當(dāng)日上午08:49分轉(zhuǎn)出ICU監(jiān)護(hù)病房。鼻導(dǎo)管吸氧,神志清,呼吸平穩(wěn),無明顯胸悶氣促等癥狀,聽診雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。HR67次/分 R18次/分 BP123/67mmHg SPO299% 患者于6月2日出院,術(shù)后隨訪,,疑問,,患者抽搐和頭痛的原
9、因?,肺水腫與肺纖維化是否有直接關(guān)系?,肺纖維化沒有明確診斷依據(jù)時(shí),麻醉應(yīng)該注意哪些?,肺纖維化(PF)是多種間質(zhì)性肺疾病(ILD)的共同終末期改變,患者起病隱匿,病程中出現(xiàn)進(jìn)行性加重的氣短、干咳、活動耐力嚴(yán)重下降、限制性通氣功能障礙和換氣功能進(jìn)行性惡化,最終出現(xiàn)呼吸衰竭、右心功能不全和死亡。PF病因分為四大類:(1)>25%的結(jié)締組織病,(2)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)(3)肉芽腫性彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病。(4)其他類型,如肺泡蛋
10、白沉著癥等。,肺纖維化,患者既往有未分化結(jié)締組織病,主訴感冒或劇烈運(yùn)動后有胸悶氣促等情況,在蘇州九龍醫(yī)院診斷為肺纖維化,肺儲備功能約為正常值30%,給予強(qiáng)的松治療后好轉(zhuǎn) 。CT提示未見明顯異常。肺功能未見明顯異常。免疫風(fēng)濕檢查未見異常。內(nèi)分泌、呼吸內(nèi)科會診意見均無特殊處理。,肺纖維化,手術(shù)時(shí)間9:45-11:50,術(shù)中共補(bǔ)液約1200ml,尿量200ml;體征:二次插管后氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)少量粉紅色樣泡沫痰,聽診雙肺聞及少許濕性啰
11、音。給予速尿20mg靜推,尿量共計(jì)2300ml。5-18 急查床邊胸片未見明顯異常。5-23胸部CT示兩下肺炎癥,雙側(cè)胸腔積液,兩下肺膨脹不良。,急性肺水腫,急性肺水腫的原因:1、輸液速度過快,短時(shí)間內(nèi)輸入過多的液體,使循環(huán)血容量急性增加,心臟負(fù)荷過重引起。2、患者原有心肺功能不良,多見于急性左心功能不全者,該患者疑似肺纖維化。,急性肺水腫,抽搐,抽搐的原因?甲狀旁腺誤切或損傷供血不足,術(shù)后根據(jù)鈣離子、血清磷和甲狀旁腺激素提
12、示甲狀旁腺損傷。處理:急查電解質(zhì) 急查甲狀旁腺激素 葡萄糖酸鈣1g緩慢靜推,,有資料顯示甲狀腺術(shù)后頭痛發(fā)生率在45%左右,術(shù)后出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀多與患者甲狀腺手術(shù)期間體位擺放的持續(xù)時(shí)間有關(guān),時(shí)間越長出現(xiàn)癥狀比率越高。采用改變手術(shù)體位,盡量減少手術(shù)時(shí)間等措施可有效預(yù)防或減少甲狀腺手術(shù)后頭痛與嘔吐的發(fā)生。,頭痛,術(shù)前準(zhǔn)備評估不足,針對患者主訴有肺纖維化還需做哪些檢查明
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