臨時起搏器的使用及參數調整

1、臨時起搏器的使用及參數調整,,起搏器的機理,起搏器是通過人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產生興奮點，并將興奮傳導至整個心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。,人工心臟起搏溯源于19世紀初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復跳。 1932年， Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。 1952年Zoll首次用體外經胸

2、壁起搏的方法。 1958年，Furman和Robinson在X線下將第一個靜脈導管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經靜脈植入心內膜起搏電極的先例。 1963年Lemberg和Castellenos應用了心室按需起搏（VVI），被認為是標準的起搏方式。 1973年Schnitzler首先報道應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏。,起搏器的發(fā)展歷程,臨床上臨時起搏的情況包括治療性和保護性起搏。常見的心臟臨時起搏的

3、適應癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術期的房室阻滯、竇性心動過緩、房顫時的長RR間期等。3.藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常等等）所致的心動過緩。4.心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術者。5.電解質紊亂引起的心動過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原

4、因而暫不能實施者。7.需要更換永久性起搏器時發(fā)現患者有起搏依賴的情況。8.無法通過導管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復律的室上性或室性心動過速，需要臨時采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者。,常見適應征,臨時心臟起搏的模式包括以下幾種：經靜脈心內膜起搏、心外膜起搏、經食管心臟起搏和經胸心臟起搏。臨時起搏方式的選擇通常取決于患者當時的情況。絕大多數的臨時心臟起搏均采用經靜脈心內膜起搏模式。,臨時起搏器植入術,在導管室植入床旁盲插

5、臨時起搏電極靜脈途徑 經皮鎖骨下靜脈穿刺 經皮股靜脈穿刺 其他靜脈途徑放置時間：一般不超過2周,,,操作方法,1.靜脈穿刺 一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時起搏電極導線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約2~5cm、股動脈搏動的內側0.5~1cm處。（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈?；颊邞斎∑脚P位，穿刺點一般應該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠

6、外。,2.放置電極 穿刺成功并插入鞘管之后，應該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當之后即將電極遠端與臨時起搏的脈沖發(fā)生器負極相連接，近端電極與正極相連。,3.電極位置的確定和起搏閾值的測定 臨時起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲

7、插時。臨時起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時大于60次/分，則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應當設置為閾值電壓的2.5倍以上。,4.電極的固定 留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結后將線插入鞘管的側孔內，留出適當的長度之后打

8、結固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導線本身來固定導線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導線與臨時起搏器的聯接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。,漂浮球囊起搏導管床旁臨時心臟起搏,操作方法與Swan-Ganz球囊導管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進入15-20cm；右頸內靜脈10-15cm；右股靜

9、脈進入25-35cm達到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內心電圖,臨時起搏脈沖發(fā)生器,起搏系統(tǒng)的組成,Reocor S（單腔）,5318,起搏系統(tǒng)的組成,心內膜臨時起搏電極頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知和奪獲,其遠端與心臟內膜接觸的部分為陰極，環(huán)狀電極為陽極; 尾端帶兩個針式插頭與臨時起搏脈沖發(fā)生器相連,,帶氣囊的臨時起搏電極,主動固定的臨時起搏電極,常規(guī)的臨時起搏電

10、極,脈沖發(fā)生器與電極的連接,直接連接：帶接觸保護插頭的臨時起搏電極帶2mm插針的臨時起搏電極或EP電極導管,脈沖發(fā)生器與電極的連接,間接連接：通過Redel轉接器+病人電纜連接,Redel轉接器,病人電纜,脈沖發(fā)生器與電極的連接,Reocor,Redel,,臨時起搏電極,TC Adapt,接受2mm插針,使用病人電纜連接,正極（紅色）,,負極（藍色）,,Distal,,臨時起搏電極,,PK-83-B病人電纜,,使用病人電纜連接,

11、Reocor S 控制面板,起搏模式OFF/SSI/SOO/SST,起搏頻率30~250ppm,Burst頻率60~1000ppm,起搏電壓0.1~17V,感知靈敏度1~20mV,電池低電壓報警LED閃爍表示需要更換電池,電池艙,啟動Burst刺激,Burst刺激,用于終止某些心動過速操作步驟：設定Burst頻率按“Select burst”按鍵，然后在2秒內按住“Start burst”，按住多久，burst刺激就

12、發(fā)放多久,電池,使用9V電池（國際編號IEC 6LR61），市場上很容易買到推薦使用：金霸王MN 1604電池 不可使用充電電池EOS前36小時出現ERI報警,安全防護,保護滑蓋（透明）可以防止不經意碰觸控制面板的按鈕，確保患者的安全Reocor在使用期間務必蓋上保護滑蓋,推開,使用,手臂綁帶,掛鉤,5318 控制面板,24,,1.起搏/感知發(fā)光二極管2.鎖定/解鎖鍵3.鎖定指示符4.頻率旋鈕5.輸出旋鈕6.

13、感知度旋鈕7.脈寬旋鈕8.脈寬顯示鍵9.電極阻抗測試鍵10.暫停鍵11.開機鍵12.關機鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19. 電池指示燈,PACE,SENSE,RATE,OUTPUT,SENSITIVITY,30,80,120,200,-1,min,v,0.1,5,10,mv,20,ASY,10,1,0.5,PAUSE,EMERGENC

14、Y,OFF,ON,MEDTRONIC 5318,Temporary Pacemaker/Implant Tool,®,1.50,1180,PULSEWIDTH,MEASURE,19,,18,,16,,15,,17,,3,,1,,2,,3,,4,,5,,6,,7,,8,,9,,10,,11,,12,,13,,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ohms,ms,PULSE WIDTH,LE

15、AD IMPEDANCE,,5318電池,更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池更換電池期間， 臨時起搏功能 能維持約15秒,5318 臨時起搏特點,26,,調節(jié)心率和輸出電壓心率范圍 = 30至 200脈沖/分心率可增至120脈沖/分 輸出電壓范圍 = 0.1至 10伏脈寬(開機值1.5ms)感知靈敏度范圍 = 0.5至 20.0 毫伏非同步(無感知)感知靈敏度可調至1毫伏以下,頻率旋鈕輸出旋鈕

16、感知旋鈕,,,,5318 臨時起搏特點,27,,脈寬范圍 = 0.06至 2.0毫秒測試電極導線阻抗(200至 4000歐姆),500,0.30,5318 安全裝置,28,,鎖定/解鎖鍵,鎖定/解鎖鍵,,鑰匙閃動符號,,鎖定符號,,5318 安全裝置,29,,顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時,低電壓提示,,30,,緊急鍵 高輸出電壓: 10 伏2.0 毫伏2.0 毫秒起搏模式:

17、AAI/VVI 模式暫停鍵 抑制最多10秒,5318 安全裝置,PAUSE,EMERGENCY,OFF,ON,電極導線放置分析--感知,感知幅度(感知閾值): 抑制或觸發(fā)按需起搏器所需的最低心電信號幅度。 安全界限=靈敏度設置: 在閾值的1/2或1/3

18、，以保證由于電極周圍纖維化及病人個體差異(P/R減小)時仍能感知。,31,目的: 明確感知性能良好參數: P/R波振幅所需值: 植入時 P波 > 2.0毫伏(急性期或慢性期) 植入時 R波 > 5.0毫伏(急性期或慢性期),32,電極導線放置分析--感知閾值測試,1.將頻率調節(jié)至低于自身心率10次/分2.調節(jié)輸出電壓：將輸出設置在0.1伏(最小值)3.降低感知靈敏度：將感知靈敏度鈕沿逆時針

19、方向緩慢旋轉至起搏指示燈連續(xù)閃爍4.增加感知靈敏度：將感知靈敏度旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為P/R波(感知閾值)將感知靈敏度值設置在所得閾值的一半(或更小)這就提供了至少2：1的安全界限6.將頻率和輸出電壓恢復到原始值,33,電極導線放置分析--感知閾值測試,電極導線類型 (被動或主動固定)電極導線位置 (組織/電極界面)電極導線穩(wěn)定性電極技術(電極頭表面，激素)電極周圍纖維

20、化藥物,34,影響因素,電極導線放置分析--感知閾值,將起搏輸出和脈寬設置在既能獲得持續(xù)奪獲又能適應閾值改變，從而可以避免預料不了的副作用。 實際操作中將輸出設置在閾值的2-3倍。,35,電極導線放置分析—起搏閾值,目的: 保證有效起搏 最大限度延長電池壽命參數: 脈寬為 0.5毫秒時最小電壓數值: 激素，靶狀， < 1.0 伏 急性期

21、 < 1.5 伏 慢性期 光滑金屬 < 1.5 伏 急性期 < 2.0 伏 慢性期,36,電極導線放置分析—起搏閾值,1.將頻率設置在患者自身心率以上至少10次/分2.降低輸出電壓:將輸出旋鈕沿逆時針方向緩慢旋轉至心電圖顯示不奪獲3.增加輸出電壓:將輸出旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值4.將輸出電壓設置于起搏閾

22、值2至3倍 這就是保證了至少 2:1安全界限5.將頻率恢復至初始值,37,電極導線放置分析—起搏閾值測試,電極導線放置分析--導線阻抗測試,目的:保證電極尖端與組織接觸參數:阻抗阻抗值:300 - 1,000歐姆,38,,不接受,300,700,不接受,接受,250,1,000,總結,39,可接受的急性期電極數值,,,起搏器技術參數,起搏心電圖,VVI起搏心電圖特點：1. 起搏信號后緊跟一個寬大畸形QRS波群&

23、gt;0.12s2. T波方向與QRS主波方向相反，連續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波可出現T波倒置（記憶現象）3. 電極植入部位不同，起搏的QRS波形態(tài)不同,起搏心電圖,A心電圖診斷：起搏功能不良（電壓過低）B處理：調高起搏電壓后,起搏心電圖,心電圖診斷：感知功能不良處理：提高感知靈敏度,并發(fā)癥,1、穿刺并發(fā)癥 此類并發(fā)癥直接與術者的經驗有關。 常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺

24、的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。,并發(fā)癥,2、導管移位 為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現為不起搏或間歇性起搏。需要重新調整電極。3、心肌穿孔 該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為0.1%。與導線插入技術相關的并發(fā)癥。4、導管斷裂 因導管質地硬，柔韌性差，反復使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生導

25、管不完全性斷裂。,并發(fā)癥,5、膈肌刺激 電極插入位置過深，電極靠近膈神經所致?？蓪Ч?退出少許。6、心律失常 最常見的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度輕，應用抗生素或 拔除導管后感染即可控制。臨時起搏導管一般留置時間最 好不超過一周。,1.搬動患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2.因外科手術而保護性起搏者在手術中應盡量不連續(xù)使用電灼，以免導致

26、起搏系統(tǒng)誤感知，也可以設置為非同步心臟起搏。3.高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值導致喪失奪獲；反之，缺氧和低鉀血癥則可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。4.妥善固定臨時心臟起搏器：清醒患者安裝起搏器24h內保持臥位，限制活動，協(xié)助各項生活護理；昏迷患者6～8h內不搬動病人，避免大動作搬動發(fā)生出血或電極移位。5.安置臨時起搏器的患者，一般安置時間不超過14天。撤去臨時起搏器，拔除起搏導管，傷口用安爾碘消毒后紗布覆蓋。,注