臨時(shí)起搏器的護(hù)理查房修改

1、臨時(shí)起搏器的護(hù)理查房,,何謂起搏器,心臟起搏器(cardiac pacemaker)就是一個(gè)人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點(diǎn)，使心臟有節(jié)律地跳動(dòng)起來(lái)。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過(guò)起搏電極導(dǎo)線(xiàn)傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹。咕植康男募〖?xì)胞受到刺激而興奮，興奮通過(guò)細(xì)胞間的傳導(dǎo)擴(kuò)散傳布，導(dǎo)致整個(gè)心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號(hào)使它跳動(dòng)。,心臟電生理基礎(chǔ),心肌細(xì)胞的電生理特點(diǎn) 自律性

2、 興奮性 傳導(dǎo)性 收縮性,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：,由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右房室束支和蒲肯野纖維構(gòu)成 原理：右腹股溝靜脈或大隱靜脈切開(kāi)→下腔靜脈→右心房→右心室。,臨時(shí)起搏器概念,人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時(shí)也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失?；蛩幬镏委熡忻艿膹?fù)雜性心律失常的有效技術(shù)。導(dǎo)管放置時(shí)間一般

3、1-2周，最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月，如仍需起搏治療則應(yīng)植入永久性起搏器,組 成,臨時(shí)性起搏應(yīng)用雙極導(dǎo)管電極，金屬導(dǎo)線(xiàn)用抗折強(qiáng)度較高的不銹鋼，外部用塑料包鞘，質(zhì)地稍硬而有彈性，易經(jīng)靜脈插送。導(dǎo)管頂端電極（端電極或稱(chēng)陰極）為柱形平頭狀，容易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽(yáng)極）距端電極1cm處，呈環(huán)狀。兩個(gè)電極的導(dǎo)線(xiàn)在導(dǎo)管內(nèi)相互絕緣。,1、起搏電極導(dǎo)管(雙極導(dǎo)管電極),,2、體外脈沖發(fā)生器(pulse generator)3、電源,,人工心臟

4、起搏器發(fā)出脈沖電流→電極→心肌→引起心臟興奮收縮，從而替代了原有的心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按一定節(jié)律收縮。,連接電纜,電極的連接桿必須完全插入連接器內(nèi)。旋緊旋鈕極性遠(yuǎn)為負(fù)極近為正極,,心內(nèi)膜/經(jīng)靜脈電極通過(guò)靜脈進(jìn)入心臟心外膜/心肌 電極穿過(guò)胸壁固定于心臟外,電極類(lèi)型,工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例,電極置于右心室，當(dāng)自身心率低于起搏器設(shè)定頻率時(shí)，起搏器按規(guī)定的頻率發(fā)放脈沖起搏心室心電圖表現(xiàn)為心室起搏信號(hào)后

5、緊隨一寬大畸形QRS波,工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例,如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器發(fā)放脈沖，并重整脈沖發(fā)放周期，避免發(fā)生心室競(jìng)爭(zhēng)心率當(dāng)自身心率快于起搏器預(yù)定頻率時(shí)，起搏器脈沖發(fā)放功能全被抑制，完全是自身心律，心電圖上見(jiàn)不到起搏信號(hào),室 性 融 合(Ventricular fusion),波形不定，介于起搏和自身波形之間,起 搏 心 電 圖,感 知：起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動(dòng),靈敏度設(shè)置:可

6、以被起搏器感知的最小心內(nèi)信號(hào)，能夠觸發(fā)或抑制起搏器發(fā)放沖動(dòng)。程控靈敏度時(shí)，數(shù)值越低，則靈敏度越高。,,,,,起搏閾值,起搏頻率,,電源開(kāi)關(guān),感知靈敏度,抑制型和觸發(fā)型,,1.起搏頻率（Pacing Rates ） 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60~80次/分為基本頻率2.起搏閾值（Output） 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。3.感知靈敏度（S

7、ensitivity ） 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為1~3mV。,起搏器參數(shù)由醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)節(jié)，護(hù)士每班要觀(guān)察與記錄,1、治療性起搏 （1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。(2)急性心肌梗死：①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性

8、房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無(wú)效或伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。④?chē)?yán)重心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。,（3）各種原因引起Q-T間期延長(zhǎng)，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。 （4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖纏、心房撲動(dòng)需行超速抑制治療。,2、保護(hù)性起搏 （1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。 （2）冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、P

9、TCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。 （3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律時(shí)。 （4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。 （5）已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。,,（一）心臟穿孔、心臟壓塞 （二）導(dǎo)管移位（三）下肢靜脈血栓形成（四）心律失常（五）膈肌刺激（六）其他：如股動(dòng)-靜脈瘺、誤傷動(dòng)脈

10、、出血或血腫以及穿刺部位感染，鎖骨下靜脈穿刺有時(shí)可引起氣胸等并發(fā)癥。,起搏器的功能類(lèi)型,心室按需(VVI)型起搏器：起搏電極置于心室。起搏器按規(guī)定的周長(zhǎng)或頻率發(fā)放脈沖起搏心室，如有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反應(yīng)，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心律競(jìng)爭(zhēng)。但此類(lèi)型起搏器只保證心室起搏節(jié)律，而不能保證房室順序收縮，因而是非生理性的。心房按需（AAI）型起搏器：起搏電極置于心房。起搏器按規(guī)定的周長(zhǎng)或頻率發(fā)放脈沖起搏心房，并下

11、傳激動(dòng)心室，以保證心房和心室的順序收縮。如有自身的心房搏動(dòng)，起搏器能感知自身的P波，起抑制反應(yīng)，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心房節(jié)律競(jìng)爭(zhēng)。,起搏器的功能類(lèi)型,雙腔(DDD)起搏器：心房和心室均放置電極。如自身心律慢于起搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。如心房的自身頻率過(guò)緩，但房室傳導(dǎo)功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室（呈AAI工作方式）。此種起搏器能保持心房和心室的順序收縮。,起搏

12、器的功能類(lèi)型,頻率自適應(yīng)（R）起搏器：起搏器的起搏頻率能根據(jù)機(jī)體對(duì)心排血量的要求而自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)，起搏器頻率加快，則心排血量相應(yīng)增加，滿(mǎn)足機(jī)體生理需要。具有頻率自適應(yīng)的VVI起搏器，稱(chēng)VVIR型；具有頻率自適應(yīng)的AAI起搏器，稱(chēng)為AAIR型；具有頻率自適的DDD起搏器，稱(chēng)為DDDR型。以上心房按需起搏器、雙腔起搏器、頻率自適應(yīng)起搏器均屬于生理性起搏器。,VVI 需要/抑制,起搏器感知自身除極但自身心率低于起搏頻率，起搏,VOO 異步起搏

13、模式（固定）,起搏器按固定頻率發(fā)放脈沖，對(duì)自身心率不做反應(yīng),起搏器臨床應(yīng)用與選擇的原則,一般情況下：①竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI最佳；②完全性AVB而竇房結(jié)功能正常者，以VDD最好；③竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)均有障礙者，宜選用DDD；④需要從事中度至重度體力勞動(dòng)者，應(yīng)考慮加用頻率自適應(yīng)功能。,,目前臨床已開(kāi)始使用體內(nèi)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步化治療(CRT)起搏器，以及可提供除顫治療及心臟再同步化治療的起搏

14、器CRTD(CRT+ICD)。ICD具備除顫、復(fù)律、抗心動(dòng)過(guò)速起搏及抗心動(dòng)過(guò)緩起搏等功能。CRT主要用于糾正由于雙室不同步收縮引發(fā)的心力衰竭。,病情介紹,責(zé)任護(hù)士：19床，丁菊香，女，80歲，患者因不慎摔倒致傷頭部8小時(shí)于2013年11月12日15:30入院。首測(cè)BP170/86mmHg，P60次/分，R20次/分，T36.5℃，CT示:左枕骨骨折，左枕硬膜外血腫，雙側(cè)額葉腦挫傷伴出血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，11月17日因突發(fā)室顫轉(zhuǎn)入I

15、CU治療，11月26日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。,術(shù)前護(hù)理,,,,,手術(shù)部位備皮，病情許可時(shí)洗澡更衣。,,,行抗生素皮試和術(shù)中藥物準(zhǔn)備，停用抗凝劑。,訓(xùn)練病人床上排尿，排便。,術(shù)前遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜劑，排空大小便。,,術(shù)前準(zhǔn)備 （1）協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向右側(cè)，暴露頸部、左上肢、左上胸部;注意給患者保暖，防止受涼;調(diào)好床頭燈利于手術(shù)操作并用屏風(fēng)將患者與其他床單元隔開(kāi)。（2）連接好心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)好方向，便于手術(shù)時(shí)觀(guān)看，排除對(duì)監(jiān)護(hù)儀的各種干擾因素

16、。（3）備齊手術(shù)用藥、穿刺導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器等用物，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救所需的儀器和藥品。（4）給患者持續(xù)吸氧，改善心臟缺血、缺氧。,,術(shù)后護(hù)理,,,1體位:（1）患者術(shù)后需絕對(duì)臥床休息，左側(cè)上臂及手術(shù)部位制動(dòng)，膝關(guān)節(jié)以前可稍抬高，利于血液回流，防止肢端腫脹。（2）飲食:囑患者進(jìn)清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，避免酸辣等刺激性食物，防止排便困難，必要時(shí)可用藥物保持大便通暢。（3）皮膚:保持床單元清潔、平整，用氣圈保護(hù)臀部皮膚，以免局部皮膚受壓過(guò)久出

17、現(xiàn)褥瘡。（4）休息:患者由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，取被動(dòng)體位，腰、背、肩等部位感到酸痛不適，部分患者傷口疼痛活動(dòng)受限均可導(dǎo)致患者煩躁不安、睡眠差、休息不好?？筛鶕?jù)病情給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物，改善睡眠。幫助患者按摩酸痛部位，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕不適癥狀?！? 預(yù)防感染 臨時(shí)起搏器一般在竇性節(jié)律恢復(fù)后72h內(nèi)去除，不能留置2周以上，以免發(fā)生繼發(fā)感染 。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，4h測(cè)體溫1次，定期更換敷料，保證術(shù)野部位皮膚清潔、干燥，防止穿刺處感染?！? 監(jiān)

18、測(cè)臨時(shí)起搏器功能的護(hù)理 持續(xù)24h心電監(jiān)護(hù)，2h記錄患者的心率、心律及血壓變化。用繃帶將臨時(shí)起搏器固定在床頭，防止臨時(shí)起搏器移動(dòng)或跌落時(shí)使電極脫落加重患者病情?；颊呷缬锌人?、咳痰，囑其勿用力，可給予霧化吸入減輕咳嗽，避免咳嗽時(shí)震動(dòng)電極，影響起搏功能。,,2013年11月27日護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士床邊查房，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)心律失常的發(fā)生，心臟起搏器工作正常，對(duì)該患者我提出以下幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題。 1. 活動(dòng)無(wú)耐力 2.潛在并

19、發(fā)癥 猝死 3.焦慮 4.知識(shí)缺乏 5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 6.有感染的危險(xiǎn),護(hù)理診斷、措施及依據(jù),1. 活動(dòng)無(wú)耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)[護(hù)理措施]1、評(píng)估病人的心理狀況和日常生活，明確活動(dòng)受限的原因。2、告訴病人休息的重要性。3、根據(jù)病人的心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，逐步增進(jìn)活動(dòng)量。4、告訴病人可適當(dāng)活動(dòng),護(hù)理診斷、措施及依據(jù),2. 潛在病發(fā)癥 猝死[護(hù)理措施]

20、1.心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，與每小時(shí)測(cè)量生命體征，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量2.建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器，3.按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意用藥過(guò)程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識(shí)，判斷療效和副作用；4.監(jiān)測(cè)生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識(shí)等有無(wú)改變5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無(wú)低鉀、低鎂6.一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)

21、立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù),護(hù)理診斷、措施及依據(jù),3.焦慮 與心律失常發(fā)作有關(guān)[護(hù)理措施] 1.鼓勵(lì)病人/家屬表達(dá)對(duì)本病感受。 分析產(chǎn)生焦慮的原因 2.經(jīng)常巡視病房，向病人/家屬介紹心律失常的原因，使其獲提有關(guān)信息。 與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系。 3.為病人安排安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激，使病人心情愉快。 4.為病人操作時(shí)，言語(yǔ)要注意，動(dòng)作要麻利，鎮(zhèn)定，給病人信任感。心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，及時(shí)采取有效措施使病人產(chǎn)生安全感。

22、5.針對(duì)病人/家屬顧慮，做好耐心解釋?zhuān)⒏嬖V病人/家屬，保持適當(dāng)警惕，堅(jiān)持治療，避免過(guò)度緊張，以防誘發(fā)心律失常,護(hù)理診斷、措施及依據(jù),4.知識(shí)缺乏[護(hù)理措施]1、告知患者及家屬疾病的病因和表現(xiàn)，誘發(fā)因素。2、做好保暖措施，避免呼吸道感染。3、告知患者及家屬應(yīng)用抗凝藥物后出現(xiàn)副作用4、告訴病人/家屬心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，如何采取適當(dāng)措施5、告知患者及家屬在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，如出現(xiàn)胸悶，氣促，及時(shí)就醫(yī)。,護(hù)理診斷、措施及依據(jù),5.潛在病發(fā)癥

23、 心力衰竭[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密觀(guān)察病人的生命體征和心電圖的變化2、做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。3、觀(guān)察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入4、補(bǔ)充液體時(shí)不宜過(guò)快，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量5、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。6、根據(jù)心律失常類(lèi)型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器,護(hù)理診斷、措施及依據(jù),6.有感染的危險(xiǎn)[護(hù)理措施]1.保持局部清潔干燥，傷口出現(xiàn)紅腫應(yīng)及時(shí)就診和處理，勿觸摸傷口處皮膚。2.教會(huì)患者有效咳嗽

24、和深呼吸，注意天氣變化，適量飲水，定期開(kāi)臭氧機(jī)消毒，保持病室通風(fēng)。3.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。,臨時(shí)起搏器的護(hù)理,正常心電圖 心室起搏 心房起搏 雙腔起搏,1. 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意生命體征的變化并觀(guān)察記錄起搏器各項(xiàng)參數(shù)，做好交接班（交接設(shè)置參數(shù)、起搏效果、置入途徑、穿刺部位、其他特殊問(wèn)題）。2. 全面了解患者的病情，注意觀(guān)察心律與心率的變化，注意心率與起搏頻率是否一致，如出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)考慮是否與電極位置移動(dòng)

25、有關(guān)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)臨時(shí)起搏電極可因各種原因發(fā)生改變而影響起搏帶動(dòng)，如起搏頻率、起搏閾值、起搏導(dǎo)線(xiàn)撕裂、電極脫位、電池消耗等，應(yīng)經(jīng)常巡視，察看電極連接情況及臨時(shí)起搏器放置位置是否妥當(dāng)。,3.注意起搏和感知功能是否正常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理與起搏相關(guān)的心律失常，以及有無(wú)打嗝或腹肌抽動(dòng)現(xiàn)象。 4.臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致脫位，每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保安全起搏。,指起搏器對(duì)自身心電信號(hào)（P波或QR

26、S波）的識(shí)別能力,5.患者體位要求：穿刺入口處的起搏導(dǎo)管盡可能固定不動(dòng)經(jīng)股靜脈放置導(dǎo)管者需要肢體固定，注意預(yù)防下肢靜脈血栓采用頸靜脈或鎖骨下途徑者限制較少6.穿刺部位每日更換敷料，注意觀(guān)察有無(wú)滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況7.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)患者多進(jìn)一些富含維生素及纖維素等食物，預(yù)防便秘。,8.備好備用電池，注意臨時(shí)起搏器的低電壓報(bào)警，及時(shí)更換。（一般為9V的鋅汞電池或鋅

27、錳電池 ） 更換電池方法：有醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)機(jī)選擇：患者自主心率較快時(shí)起搏依賴(lài)：先將起搏頻率逐漸減慢，觀(guān)察自主心律能否出現(xiàn)，再迅速更換,※避免使磁鐵靠近起搏器，包括磁療健身器械。 ※植入起搏器的患者，應(yīng)遠(yuǎn)離電臺(tái)發(fā)射站、電視發(fā)射臺(tái)、轉(zhuǎn)播車(chē)、發(fā)射機(jī)、雷達(dá)、馬達(dá)、內(nèi)燃機(jī)、高壓電場(chǎng)、變壓器、發(fā)電廠(chǎng)的發(fā)電車(chē)間、電弧焊接、醫(yī)院的磁共振儀等強(qiáng)磁場(chǎng)和強(qiáng)電場(chǎng)。,安全起搏護(hù)理,臨時(shí)起搏器是一個(gè)低阻抗，直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小電流通過(guò)電極即可引起電

28、擊或發(fā)生室顫，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ①臨時(shí)起搏器電極的插頭應(yīng)避免接觸任何金屬 或液體； ②認(rèn)真檢查電極插頭是否固定在插孔內(nèi)，極性 是否正確；,,③嚴(yán)密觀(guān)察血鉀變化，維持在3．5～4．5mmol／L，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以免血鉀過(guò)低引起室顫，血鉀過(guò)高引起心臟驟停。④常規(guī)備好搶救的藥品和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、異丙腎上腺素、除顫儀等，以防起搏失靈時(shí)心力衰竭的搶救。,,⑤妥善固定起搏電極以免

29、移位 起搏導(dǎo)線(xiàn)應(yīng)固定穩(wěn)妥以防移位。做好床頭交接班。仔細(xì)查看穿刺部位情況，檢查導(dǎo)管有無(wú)曲折現(xiàn)象，導(dǎo)管接頭固定情況，以防導(dǎo)管移位脫出。 ⑥預(yù)防感染 術(shù)后每天更換敷料，觀(guān)察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染征象，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作以減少感染機(jī)會(huì)。定時(shí)更換心電圖電極部位。防止電極過(guò)敏而引起皮膚感染。,停用指征,當(dāng)起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，且自主心律多于起搏心律時(shí)，連續(xù)三天描記心電圖正常，應(yīng)逐漸減慢起搏頻率3～5次／分