臨床輸血質(zhì)量控制經(jīng)驗(yàn)交流

1、,臨床輸血質(zhì)量控制經(jīng)驗(yàn)交流,魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2013】7號(hào)《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃（2013-2015年）》魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2013】8號(hào)《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行辦法》魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2014】4號(hào)《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)與管理的意見(jiàn)》魯衛(wèi)辦醫(yī)函【2014】60號(hào)《2014年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點(diǎn)》,一、省衛(wèi)計(jì)委高度重視醫(yī)療質(zhì)控,醫(yī)療質(zhì)控中心應(yīng)掛靠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2015年底省級(jí)質(zhì)控中心不少于40個(gè)，市級(jí)

2、質(zhì)控中心不少于20個(gè)，縣級(jí)質(zhì)控中心不少于10個(gè)；三甲綜合醫(yī)院可申請(qǐng)省級(jí)質(zhì)控中心，三乙以上綜合醫(yī)院可申請(qǐng)市級(jí)質(zhì)控中心，二乙以上綜合醫(yī)院可申請(qǐng)縣級(jí)質(zhì)控中心；省級(jí)質(zhì)控中心質(zhì)控三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)市級(jí)質(zhì)控中心；市級(jí)質(zhì)控中心質(zhì)控二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)縣級(jí)質(zhì)控中心；縣級(jí)質(zhì)控中心質(zhì)控基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,4,醫(yī)療質(zhì)控工作的重點(diǎn)：1、完善診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系。2、加強(qiáng)質(zhì)量控制與考核。 護(hù)、藥、檢、放、感染等專業(yè)輔助支撐質(zhì)控中心要選取本專業(yè)3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量

3、控制和質(zhì)量考核。3、加強(qiáng)質(zhì)控評(píng)價(jià)工作。 臨床檢驗(yàn)結(jié)果“一單通”項(xiàng)目和范圍要進(jìn)一步擴(kuò)大，影像檢查結(jié)果“一片通”和采供血機(jī)構(gòu)、輸血科（血庫(kù)）、皮膚性病、病理、消毒供應(yīng)等專業(yè)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不低于5個(gè)，基本覆蓋所有三級(jí)綜合醫(yī)院和相關(guān)?？漆t(yī)院。省級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心出具的質(zhì)評(píng)結(jié)論作為省內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。4、加強(qiáng)信息化建設(shè)。,各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查、監(jiān)督指導(dǎo)和評(píng)估評(píng)價(jià)，應(yīng)該優(yōu)先選取相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心專家，優(yōu)先聽(tīng)取或采納質(zhì)

4、控中心意見(jiàn)建議。從2014年起，質(zhì)控中心的質(zhì)控結(jié)論應(yīng)當(dāng)作為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)（醫(yī)院評(píng)審）、專業(yè)技術(shù)準(zhǔn)入、臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)選、衛(wèi)生專業(yè)評(píng)先樹(shù)優(yōu)的必備依據(jù)，具有“一票否決”權(quán)。,2014年醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)工作要點(diǎn)（八）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。建立以病案首頁(yè)為重點(diǎn)的醫(yī)院日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制和以質(zhì)控中心為依托、以信息化為支撐的常見(jiàn)病、多發(fā)病診療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，定期公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（十）加強(qiáng)臨床科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。強(qiáng)化

5、現(xiàn)有臨床科室、臨床專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)管理指南落實(shí)，重點(diǎn)完成ICU、急診科、輸血科、康復(fù)科等臨床科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，年底前二級(jí)以上綜合醫(yī)院達(dá)標(biāo)率達(dá)到85%以上。（十五）提高臨床質(zhì)控水平。開(kāi)展或擴(kuò)大采供血機(jī)構(gòu)、輸血科（血庫(kù)）、皮膚性病、病理、臨床檢驗(yàn)等專業(yè)的室間質(zhì)評(píng)，加快推進(jìn)質(zhì)控規(guī)范化水平。,1、制定全省臨床輸血質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；2、在全省開(kāi)展輸血科（血庫(kù)）室間質(zhì)評(píng)；3、逐步建立健全醫(yī)院之間合理用血評(píng)價(jià)制度；4、推廣節(jié)約用血新技術(shù)；5、建

6、立健全覆蓋全省的輸血質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；6、逐步實(shí)行輸血科從業(yè)人員上崗培訓(xùn)；7、建立臨床輸血醫(yī)師培訓(xùn)制度；8、建立疑難血型鑒定和疑難配血培訓(xùn)基地；9、建立標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)操作規(guī)范；10、推動(dòng)醫(yī)院輸血管理信息系統(tǒng)功能的完善和統(tǒng)一；11、實(shí)現(xiàn)輸血管理信息化，通過(guò)病案首頁(yè)對(duì)臨床用血實(shí)行日常監(jiān)控。,二、山東省輸血質(zhì)控中心發(fā)展規(guī)劃,三、臨床輸血質(zhì)量控制經(jīng)驗(yàn)交流,輸血質(zhì)量控制目標(biāo),高學(xué)歷人才的引進(jìn)臨床醫(yī)師（輸血醫(yī)師）的培養(yǎng)（參考藥師）檢驗(yàn)技師的培

7、養(yǎng)法律法規(guī)的熟練應(yīng)用操作規(guī)程的熟練掌握不同疾病的輸血科研論文撰寫(xiě)能力信息化系統(tǒng)的熟練使用,四、人員質(zhì)控,冰箱溫度的計(jì)量校準(zhǔn)離心機(jī)轉(zhuǎn)速計(jì)量校準(zhǔn)加樣器移液量計(jì)量校準(zhǔn)溫濕度計(jì)的計(jì)量校準(zhǔn)不同儀器設(shè)備的比對(duì)自動(dòng)化設(shè)備的日、周、月、年保養(yǎng),五、設(shè)備質(zhì)控,試劑和設(shè)備的雙重質(zhì)控試劑的選擇和準(zhǔn)入試劑的保存環(huán)境試劑應(yīng)用濃度的控制室內(nèi)質(zhì)控（精密性）：自制和商品化質(zhì)控品室間質(zhì)評(píng)（準(zhǔn)確性）：市、省、國(guó)家、國(guó)際,六、試劑質(zhì)控,14,準(zhǔn)

8、確性和精密性,,,A. 準(zhǔn)而精,B. 準(zhǔn)不精,C.不準(zhǔn)而精,D.不準(zhǔn)不精,,,15,偏差（Bias）和精密度（Precision）,,,,,,,,,偏差,精密度,,真值（靶值）,均值,測(cè)定值,冷鏈溫度控制：血站運(yùn)輸、血液處置、冰箱保存、暫存、輸注加溫溫度監(jiān)控系統(tǒng)的使用輻照血液的保存血漿解凍后保存未出庫(kù)血液二次發(fā)放質(zhì)量檢查：上清、分層、細(xì)胞、外觀、標(biāo)簽供受雙方血型復(fù)檢、配血血漿次側(cè)配血,七、血液質(zhì)控,患者信息唯一性（門診和住

9、院信息通用、急診三無(wú)患者身份確定）采集、流轉(zhuǎn)、接收、儲(chǔ)存、銷毀有記錄不同標(biāo)本的采集要求：數(shù)量、抗凝劑、時(shí)限血型和交叉配血分別采集,八、標(biāo)本質(zhì)控,說(shuō)明書(shū)推薦方法操作規(guī)程推薦方法專家共識(shí)推薦方法掌握方法的局限性持續(xù)的新技術(shù)開(kāi)展：血栓彈力圖技術(shù)、新生兒溶血病確診、血小板抗體、采自體血等院內(nèi)空白根據(jù)所掌握的進(jìn)展及時(shí)修訂SOP舉例:RhD陰性確認(rèn)試驗(yàn)需要至少兩種或兩個(gè)批號(hào)IgG抗D血型檢測(cè)采用雙人檢測(cè)、復(fù)查的方法出具報(bào)告,九

10、、方法質(zhì)控,GB19489實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求清潔、污染、半污染分區(qū)配備高壓蒸汽滅菌器室內(nèi)溫濕度控制在18-26 ℃ 、30-70%非接觸式洗手設(shè)備可靠的雙電路電力供應(yīng)洗眼設(shè)施生物安全柜醫(yī)療垃圾的轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存,十、環(huán)境質(zhì)控,申請(qǐng)用血超過(guò)3天作廢申請(qǐng)過(guò)程中患者死亡或出院的對(duì)策急診用血 三無(wú)患者的處理網(wǎng)絡(luò)癱瘓的應(yīng)急處理手術(shù)意外用血的處理不良事件上報(bào),十一、流程質(zhì)控,輸血不良事件分級(jí),輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（ S

11、erious Hazards of Transfusion ）,輸血適應(yīng)證的把握定期的輸血相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)輸血權(quán)限考核新入院?jiǎn)T工的培訓(xùn)每月對(duì)終末病歷的抽查每月對(duì)運(yùn)行病歷的檢查每月發(fā)布質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)公布并和績(jī)效掛鉤醫(yī)師之間用血評(píng)價(jià)：?jiǎn)尾》N用血量、不同檢驗(yàn)指標(biāo)、用血患者比率、用血/申請(qǐng)比率,十二、醫(yī)師的質(zhì)控,一次申請(qǐng)用血量或24小時(shí)內(nèi)實(shí)際用血量≥1600ml需要填寫(xiě)或補(bǔ)簽《臨床用血審批表》，經(jīng)輸血科、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。計(jì)算方法全血200

12、/400ml紅細(xì)胞1u=200ml血漿1u=100ml舉例400ml全血+6u紅細(xì)胞+600血漿=1600ml,大量用血名詞釋義,輸血文書(shū)評(píng)價(jià)內(nèi)容,,,臨床輸血申請(qǐng)單大量用血審批表病歷首頁(yè)是否輸血輸血治療同意書(shū)血型報(bào)告單入院五項(xiàng)交叉配血報(bào)告單,輸血監(jiān)護(hù)單手術(shù)安全核查表手術(shù)用血記錄麻醉用血記錄輸血病程記錄每月合理用血評(píng)價(jià)表,標(biāo)本采集危急值報(bào)告的記錄血液發(fā)放環(huán)節(jié)的核對(duì)血液輸注的順序血液輸注的時(shí)限輸血監(jiān)

13、控記錄,十三、輸血護(hù)理質(zhì)控,,,麻醉師術(shù)前巡視手術(shù)備血情況術(shù)前九項(xiàng)檢查血型作為手術(shù)申請(qǐng)的必要條件之一術(shù)中用血制度的建立術(shù)中用血申請(qǐng)、取消術(shù)中用血每月評(píng)價(jià),十四、手術(shù)麻醉質(zhì)控,室間質(zhì)評(píng)專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)醫(yī)院評(píng)審出院人均用血量手術(shù)臺(tái)均用血量輸血患者比率輸血患者人均用血量單病種用血量不同手術(shù)級(jí)別用血量自體輸血率,十五、醫(yī)院之間評(píng)價(jià),輸血科工作站統(tǒng)計(jì)報(bào)表醫(yī)生工作站護(hù)士工作站手麻工作站山東省輸血管理系統(tǒng)基本