opcab圍手術(shù)期常用心血管藥物的應(yīng)用大學(xué)

1、OPCAB圍手術(shù)期 常用心血管藥物的應(yīng)用,概論,計(jì)算輸注速率： 藥量 濃度 速率 mcg/min?mcg/ml ?ml/min常用藥物起始用量： 多巴胺、多巴酚丁胺 5mcg/kg/min 硝酸甘油 0.5mcg/kg/min 腎上腺素、去甲、異丙

2、 0.05mcg/kg/min,腎上腺能受體藥理學(xué),受體活性：受體部位的藥物濃度受組織灌注、藥物的蛋白結(jié)合、脂溶性、離子狀態(tài)、彌散特性和局部代謝等因素的影響。受體數(shù)量：上調(diào)（受體數(shù)增加）如長(zhǎng)期應(yīng)用?-受體阻滯藥；下調(diào)（受體數(shù)減少）長(zhǎng)期過(guò)度的受體刺激，如抗哮喘治療。,腎上腺能受體藥理學(xué),藥物-受體的親和力與效應(yīng)受體激活是某一藥物通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的生物化學(xué)變化完成的。如? 受體激活可能打開(kāi)鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞的通道。?受體激活可增加平滑肌

3、細(xì)胞腺苷環(huán)化酶活性，增加cAMP水平。細(xì)胞反應(yīng)，例如增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子可導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞收縮。相反，增加cAMP則使平滑肌松弛。許多因素可以改變受體激活帶來(lái)的細(xì)胞反應(yīng)。如酸中毒、低氧可以減少許多組織對(duì)受體刺激后的反應(yīng)性。,腎上腺能受體藥理學(xué),某些臨床意義?-blocker劑量必須個(gè)體化，因?yàn)椴∪司哂胁煌难袃翰璺影匪?、組織受體數(shù)量以及不同的細(xì)胞反應(yīng)性。?-blocker停藥綜合征，長(zhǎng)期用藥后突然停藥導(dǎo)致高腎上腺能狀態(tài)，表現(xiàn)為心動(dòng)

4、過(guò)速和高血壓。導(dǎo)致心肌缺血或梗死。因此，應(yīng)持續(xù)用至術(shù)前或逐漸減量。,腎上腺能受體藥理學(xué),腎上腺素能受體亞型?1突觸后受體。介導(dǎo)外周血管收縮（動(dòng)脈和靜脈），心臟?1受體導(dǎo)致正性肌力同時(shí)減慢心率。?2受體，突觸前?2受體減少去甲腎上腺素的釋放，中樞?2受體激活產(chǎn)生降壓和鎮(zhèn)靜作用；突觸后?2受體作用介導(dǎo)血管平滑肌收縮，類(lèi)似于?1受體的作用。但可能不是神經(jīng)支配的。同時(shí)刺激?2和?1受體則血管收縮更顯著。,腎上腺能受體藥理學(xué),?1突觸后受體激

5、活心臟而增加心率、收縮力、房室結(jié)傳導(dǎo)和自律性；也導(dǎo)致脂肪分解和腎素釋放增加。?2受體，突觸后受體介導(dǎo)外周血管擴(kuò)張，鉀攝取、胰島素釋放、支氣管擴(kuò)張、子宮松弛這些受體在心肌上也存在。突觸前受體增加交感神經(jīng)末梢去甲的釋放。多巴胺受體介導(dǎo)腎和腸系膜血管擴(kuò)張、增加腎鹽的排出和減少胃腸運(yùn)動(dòng)。,?-受體阻滯藥,作用：HR 下降收縮力 下降（LVEDP上升）BP

6、 下降SVR 升高（除非有內(nèi)在交感活性）房室傳導(dǎo) 下降心房不應(yīng)期 增加自律性 降低,?-受體阻滯藥,優(yōu)點(diǎn)降低心肌氧耗（HR和收縮力）增加舒張期充盈時(shí)間，對(duì)心肌氧供非常重要。與硝酸甘油合用對(duì)心肌缺血的治療具有協(xié)同作用。具有抗心律失常作用，特別是房性心律失常；對(duì)兒茶酚胺引起的室性心律失常也有效。減低左室射血速率

7、（對(duì)室間隔肥厚或主動(dòng)脈夾層有益）。具有抗高血壓作用。圍術(shù)期應(yīng)維持用藥，口服至術(shù)日晨，術(shù)中及術(shù)后靜脈用藥（口服量的十分之一或更少）,?-受體阻滯藥,缺點(diǎn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩心臟傳導(dǎo)阻滯（I、II、III度，尤其先前有傳導(dǎo)異?；蜢o脈同時(shí)給予?-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥）。支氣管痙攣。充血性心衰加重。掩蓋低血糖征象（除外出汗）?2-擴(kuò)血管作用受抑導(dǎo)致SVR升高；合并外周血管疾病者用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。通過(guò)? 縮血管作用出現(xiàn)冠脈痙攣（僅發(fā)現(xiàn)疑

8、似病例）。,?-受體阻滯藥,臨床應(yīng)用總是從低劑量開(kāi)始，緩慢增加直至出現(xiàn)效應(yīng)。Propranolol靜注0.5-1mg的遞增量，間隔2-5min。監(jiān)測(cè)ECG、PCWP、BP和肺呼吸音。最大量約0.1mg/kg。如果是患有支氣管痙攣疾病者，應(yīng)選用?1-受體阻滯藥（倍他樂(lè)克）同時(shí)給予舒喘靈吸入。中毒的處理， ?-受體激動(dòng)劑（如大劑量異丙腎）是主力藥。心臟起搏、鈣劑、氨力農(nóng)、高血糖素可能有效，因其不經(jīng)?-受體起作用。,?-受體阻滯藥,?

9、-受體阻滯的評(píng)價(jià)。如果臨床阻滯足夠，則病人不應(yīng)再行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)增加HR來(lái)驗(yàn)證。?受體被阻滯患者應(yīng)用?或?-?激動(dòng)劑時(shí)，由于 ?縮血管作用血壓會(huì)顯著升高，不能被?2擴(kuò)血管作用解除。已增加的后負(fù)荷伴隨很小的CO增加就會(huì)產(chǎn)生有害的血流動(dòng)力學(xué)后果。艾司洛爾可靜脈注射負(fù)荷量，隨之持續(xù)輸注.它的超短效加選擇性?1阻斷和缺乏內(nèi)在擬交感活性對(duì)哮喘、心衰等病人需要?阻滯藥治療時(shí)的必然選擇。,?-受體阻滯藥,拉貝洛爾?、?拮抗劑（?：?=1：7），擴(kuò)血管而

10、無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速。其作用時(shí)間長(zhǎng)更適合于術(shù)后或單次給藥。,升壓藥和強(qiáng)心藥,治療低心排：目標(biāo)：改善心肌功能和器官灌注增加CO—增加SV、HR。使心肌O2供最大化—增加動(dòng)脈舒張壓、舒張期灌注時(shí)間和血O2含量；降低LVEDP）同時(shí)提供足夠的MAP以利于其他器官灌注。減少心肌O2需—避免過(guò)度心動(dòng)過(guò)速和收縮期LV壁張力內(nèi)源性心衰的治療：合適的心率、節(jié)律。適宜的前負(fù)荷,升壓藥和強(qiáng)心藥,降低后負(fù)荷增加心肌收縮力，采用下列方法之一：激動(dòng)

11、?1受體PDE抑制劑Ca劑洋地黃?1和?2激動(dòng)劑（繼發(fā)）監(jiān)測(cè)。良好的監(jiān)測(cè)有助于治療。 ECG、ABP、PA、CO、SVO2、PCWP或LAP 以及計(jì)算出的SVR、PVR。,升壓藥和強(qiáng)心藥,擬交感藥物：共性：?1激動(dòng)效應(yīng)：HR 上升 收縮力 增加 傳導(dǎo)速度 加快

12、 房室傳導(dǎo)阻滯 減少 自律性 增加 心律失常風(fēng)險(xiǎn) 增加舒張期心室功能障礙：心臟?受體激活加強(qiáng)了心室舒張，這是主動(dòng)、耗能過(guò)程，而缺血心肌可能發(fā)生異常舒張（室壁僵硬）。通過(guò)增加舒張期的舒張、?激活來(lái)降低LVEDP和LVEDV，改善舒張期灌注，減少LAP和改善心肌O2供需比。,升壓藥和強(qiáng)心藥,收縮

13、期心室功能障礙：更徹底的心室射血將會(huì)減少LVESV。減少LV收縮期室壁張力和降低O2耗。心肌缺血。利弊難確定(就心肌O2供需方面而言?受體激動(dòng)的凈效應(yīng)是多因素的且難以預(yù)測(cè)）。低容量應(yīng)在給藥前糾正。容量過(guò)荷可能導(dǎo)致心肌缺血，主要由于后負(fù)荷增加（較大的LVEDV）或心內(nèi)膜下灌注受限。治療包括強(qiáng)心、硝苷、起搏和利尿。藥物注射應(yīng)選深靜脈為宜。以免導(dǎo)致局部壞死。,升壓藥和強(qiáng)心藥,擬交感藥物的個(gè)性：外周血管效應(yīng)（?、?2、多巴胺能受體活性

14、）代謝：MAO、COMT、神經(jīng)原攝取、組織攝取）心動(dòng)過(guò)速，誘發(fā)反射作用。直接和間接作用機(jī)制：直接刺激受體，間接作用釋放儲(chǔ)存的NE。當(dāng)儲(chǔ)存的NE耗竭時(shí)間接作用則失效（長(zhǎng)期強(qiáng)心或應(yīng)用利血平）。藥物相互作用MAO抑制劑的相互作用:MAO是一種滅活（去氨基）NE、多巴胺和5-羥色胺的酶。MAOI則增加神經(jīng)元和受體周?chē)膬翰璺影窛舛取＝o予腎上腺能激動(dòng)劑與MAOI會(huì)產(chǎn)生致命的高血壓危象。,升壓藥和強(qiáng)心藥,誘導(dǎo)高腎上腺能狀態(tài)的最大危險(xiǎn)是合用

15、間接作用的擬交感藥物諸如麻黃素、間羥胺和苯丙胺。由于它們可使已增大的神經(jīng)原內(nèi)NE的貯池釋放而導(dǎo)致高血壓。多巴胺也有此種間接作用，應(yīng)用時(shí)需極度小心。最佳藥物是純粹的直接作用藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、苯腎和多巴酚丁胺。它們不會(huì)使MAO作用劇增而致間接釋放NE。MAO受抑病人中所有升壓藥都應(yīng)小心，必須從小劑量開(kāi)始并監(jiān)測(cè)血壓和ECG（心律失常）。,升壓藥和強(qiáng)心藥,與利血平的相互作用。利血平是耗盡神經(jīng)原內(nèi)的NE。長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出

16、現(xiàn)“去神經(jīng)的高敏感性”狀態(tài)（可能是節(jié)后受體上調(diào)）。間接作用藥物效應(yīng)減弱，而直接作用藥物效應(yīng)放大。同樣，應(yīng)用時(shí)宜小劑量，并監(jiān)測(cè)血壓。與三環(huán)抗抑郁藥或可卡因的相互作用。此類(lèi)藥物（包括四環(huán)類(lèi)藥物）通過(guò)阻斷節(jié)前神經(jīng)原兒茶酚胺再攝取而增加受體部位的兒茶酚胺濃度。與擬交感藥物相互作用的效應(yīng)比MAO抑制劑更嚴(yán)重。,升壓藥和強(qiáng)心藥,擬交感相互作用性高血壓的處理：?阻斷：酚妥拉明、拉貝洛爾。直接擴(kuò)張血管：硝普鈉、肼屈嗪、樟磺咪芬。神經(jīng)節(jié)阻斷：樟磺

17、咪芬（trimethaphan)多巴酚丁胺（dobutrex）作用：直接激動(dòng)?1，具有較少的的?2和?1的作用。沒(méi)有?2或多巴胺能活性。 HR 增加 收縮力 增加 CO 增加 BP 不確定 LVEDP

18、 下降 SVR 下降（小劑量時(shí)輕度增加） PVR 下降,升壓藥和強(qiáng)心藥,多巴胺：存在于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)，是NE和腎上腺素的前體。作用：直接作用：?1、?1、?2和DA1激動(dòng)劑間接作用：誘導(dǎo)神經(jīng)原NE的釋放。劑量 受體 效應(yīng) 1

19、-3 多巴胺 增加腎血流和腸系膜血流 3-10 ?1+?2(+ DA1) HR、收縮力和CO ? ； SVR ? ；PVR可能增加； ?縮 血管作用開(kāi)始出現(xiàn) >10

20、 ?(+?+DA1) SVR、PVR ?；腎血流?； HR ?、心律失常?；增加后 負(fù)荷可能導(dǎo)致CO下降,升壓藥和強(qiáng)心藥,消除：神經(jīng)末梢攝取加MAO和COMT。優(yōu)點(diǎn)：增加腎灌注尿量；比異丙腎心動(dòng)過(guò)速少；血壓反應(yīng)呈劑量相關(guān)性（強(qiáng)心和縮血管）缺點(diǎn)：有明顯的間接作用；藥效

21、會(huì)因神經(jīng)原NE耗竭而減弱；快速心律失?？赡馨l(fā)生；強(qiáng)心作用次于腎上腺素和異丙腎；漏至血管外可能局部壞死；腎血管擴(kuò)張效應(yīng)被大劑量（>10ug）時(shí)?介導(dǎo)的血管收縮所消除。隨之而來(lái)的是腎、內(nèi)臟和皮膚缺血壞死的危險(xiǎn)；MVO2增加，以及心肌可能發(fā)生缺血。適應(yīng)癥：低CO或低SVR所致的低血壓；腎衰或腎功能不全；低血容量的暫時(shí)治療直至血容量恢復(fù)。,升壓藥和強(qiáng)心藥,Dopexamine:dobutamine一類(lèi)的。麻黃素：是一種植物中的非兒茶酚

22、胺物質(zhì)。作用：輕度直接作用?、?1、?2；主要是間接的促進(jìn)神經(jīng)原的NE 釋放。 HR 輕度增快 收縮力 增加 CO 增加 BP 增加 SVR 輕度升高 前負(fù)荷 增加（靜脈收縮效應(yīng)）消除：5-10min，不經(jīng)MAO和COMT代謝；經(jīng)腎消除。,升壓藥和強(qiáng)心藥,腎上

23、腺素：產(chǎn)生于腎上腺髓質(zhì)。作用：直接激動(dòng)?1、?2、?1、?2受體 劑量（ug/min）激活受體 SVR 1-2 ? 可能降低 2-10 ?和? 不定 >10 ?和? 增加 收縮力、H

24、R任何劑量均增加。 CO 通常增加，但在大劑量下?作用使后負(fù) 荷劇烈升高導(dǎo)致SV下降。,升壓藥和強(qiáng)心藥,消除：通過(guò)神經(jīng)原和組織攝取以及MAO和COMT的代謝。優(yōu)點(diǎn)：?、?效應(yīng)強(qiáng)于多巴胺、多巴酚丁胺 強(qiáng)有力的可調(diào)節(jié)的強(qiáng)心藥--?效應(yīng)。 心室舒張速率增強(qiáng)--------?效應(yīng)。 最有效的支氣管擴(kuò)張劑和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（過(guò)敏）

25、缺點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)速、心律失常；組織缺血；肺血管收縮； 心肌缺血；血糖乳酸增高。適應(yīng)癥：心跳驟停，電機(jī)械分離；過(guò)敏；心源性休克； 支氣管痙攣。注意：過(guò)多使用應(yīng)監(jiān)測(cè)SVR，尿量，指脈波幅度，肢體 灌注。血管擴(kuò)張藥有助于維持組織灌注。,升壓藥和強(qiáng)心藥,異丙腎上腺素：是一種合成兒茶酚胺作用：直接激動(dòng)?1+?2：沒(méi)有?作用 HR 明顯增加（直接和反射作用）

26、 收縮力 增加 CO 增加 BP 多數(shù)降低，也可增加 SVR 明顯降低；所有血管床擴(kuò)張；呈劑量相關(guān)。 PVR 下降消除：快（半衰期2min）；經(jīng)肝攝取、結(jié)合，60%原形排出；經(jīng)MAO和COMT代謝。優(yōu)點(diǎn)：最強(qiáng)的?激動(dòng)劑；增加CO；擴(kuò)張支氣管。缺點(diǎn)：不是升壓藥；可能導(dǎo)致心肌缺血對(duì)CAD不利；心律失常；預(yù)激發(fā)作；,升壓藥和強(qiáng)心藥,適應(yīng)癥：心動(dòng)過(guò)緩阿托品無(wú)效，且無(wú)起搏器；低心排（固

27、定SV，去神經(jīng)的心臟）；肺高壓或右心衰；AVB；哮喘持續(xù)狀態(tài)。去甲腎上腺素：是主要的生理性節(jié)后交感神經(jīng)遞質(zhì)；也可由腎上腺釋放。作用：直接激動(dòng)?1、?2和?1受體；無(wú)?2擴(kuò)血管效應(yīng)。 HR 不定 收縮力 增加 CO 增加或降低（取決于SVR） BP 增加 SVR

28、顯著增加； 前負(fù)荷 增加（靜脈收縮）消除：神經(jīng)原攝取和MAO、COMT代謝。,升壓藥和強(qiáng)心藥,優(yōu)點(diǎn)：直接激動(dòng)腎上腺能受體。?1效應(yīng)等于腎上腺素；血流再分布至大腦和心臟，而其他血管均收縮；引起強(qiáng)烈?1、?2血管收縮，苯腎無(wú)效時(shí)的替代藥；缺點(diǎn)：器官灌注減少—腎、皮、肝、腸 心肌可能缺血；增加后負(fù)荷、HR、收縮力。 冠脈痙攣？

29、 心律失常 肺血管收縮 毛細(xì)血管后靜脈的收縮導(dǎo)致液體向組織轉(zhuǎn)移。臨床劑量：0.05-0.3ug/kg/min適應(yīng)癥：外周血管虛脫；提升SVR；與PGE1合用治療嚴(yán)重的右心衰。,升壓藥和強(qiáng)心藥,苯腎上腺素：合成的非兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)。作用：直接刺激?1受體。 HR 下降（反射性） 收縮力 微小的增加

30、 CO 下降或不變 BP 明顯增加 SVR 明顯增加 前負(fù)荷 輕度增加（靜脈收縮）消除：經(jīng)MAO快速代謝；COMT不參與適應(yīng)癥：低SVR的低BP；低血容量的過(guò)渡療法；SVT臨床應(yīng)用：10-500ug/min；或20-200ug/次 合用硝苷以減少前負(fù)荷的增加。

31、 如果效果不佳可選用阿拉明或去甲。,升壓藥和強(qiáng)心藥,氨力農(nóng)：雙吡啶類(lèi)化合物，抑制PDE III導(dǎo)致cAMP在心肌中上升（強(qiáng)心）和血管平滑肌中升高（血管擴(kuò)張）作用：具有強(qiáng)心和擴(kuò)血管作用 HR 不變 MAP 不定（SVR降低和CO增加） CO 增加 LAP 降低

32、 SVR 降低 PVR 降低 MVO2 變化小或降低（CO增加被室壁張力降低抵消）消除：半衰期2.5-4h；肝臟結(jié)合，30%原形經(jīng)腎排出。米力農(nóng)基本同上，消除半衰期0.5-1h。,升壓藥和強(qiáng)心藥,其他強(qiáng)心藥：鈣劑、地高辛、GLUCAGON、T3等,擴(kuò)血管藥,作用部位： 靜脈 動(dòng)脈 （降低前負(fù)荷） （降低SVR）

33、 二者兼有所有硝酸鹽類(lèi) Ca通道阻滯藥 ACEI 酚妥拉明 大劑量硝苷 肼屈嗪 硝普鈉 哌唑嗪

34、 PGE1 樟磺咪芬,擴(kuò)血管藥,適應(yīng)癥：高血壓控制性降壓瓣膜反流CHF調(diào)節(jié)體溫（CPB中）肺動(dòng)脈高壓心肌缺血心內(nèi)分流,擴(kuò)血管藥,拉貝洛爾：BP 下降； HR下降； SVR 下降；CO 不定。硝酸甘油： HR 增加（反射性）

35、 收縮力 增加（反射性） CO 降低（前負(fù)荷降低） BP 降低（大劑量） 前負(fù)荷 顯著降低 SVR 降低（大劑量） PVR

36、降低,擴(kuò)血管藥,恬爾心：HR 輕度下降 收縮力 不變或稍下降 BP 下降 前負(fù)荷 不變 房室傳導(dǎo) 下降佩爾地平同上，對(duì)傳導(dǎo)無(wú)影響；而維拉帕米使收縮力輕度下降。,抗心律失常藥,通常采用Vaughan Williams法和Sici