非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評估修改版本

1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風險評估及處理,European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812,Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery,2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperat

2、ive Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;e13-e118,案 例1,74歲男性，既往有跛行和接受胰島素治療的2型糖尿病病史患者，慢性腎功能不全

3、（Cr=2.1mg/dl），擬接受髂靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛，上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。,圍手術(shù)期心血管風險評估手術(shù)因素患者因素 一般情況、心臟情況、合并疾病圍手術(shù)期降低心血管風險策略針對特殊疾病的處理圍手術(shù)期藥物治療,,圍手術(shù)期從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。約在術(shù)前5～7天至術(shù)后7～12天,數(shù)據(jù)統(tǒng)計，非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心源性死亡發(fā)生率=

4、0.5-1.5%重大心血管并發(fā)癥=2.0-3.0%,,圍手術(shù)期心血管風險評估手術(shù)因素患者因素 一般情況、心臟情況、合并疾病圍手術(shù)期降低心血管風險策略針對特殊疾病的處理圍手術(shù)期藥物治療,,手術(shù)因素,構(gòu)成風險的因素：手術(shù)強度、手術(shù)種類、手術(shù)持續(xù)時間、體液丟失量、失血程度、體內(nèi)溫度變化組織創(chuàng)傷→心動過速+高血壓體液丟失→循環(huán)不穩(wěn)定 心肌耗氧增加高凝狀態(tài)腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的心血管應激水平相似(IA級),3

5、0天內(nèi)心臟事件發(fā)生率（MI及心源性死亡）,不干預死亡率»心血管風險,緊急手術(shù),急性腸梗阻重大創(chuàng)傷內(nèi)臟穿孔主動脈瘤破裂ETC……請緊急予以手術(shù)！,,心血管風險評估術(shù)后管理指導術(shù)式評估方式越簡單越好！,圍手術(shù)期心血管風險評估手術(shù)因素患者因素 一般情況、心臟情況、合并疾病圍手術(shù)期降低心血管風險策略針對特殊疾病的處理圍手術(shù)期藥物治療,,一般情況,合并疾病,,體格檢查,心臟情況,患者因素,病史采集,病史

6、采集重點,鑒別嚴重的心血管癥狀明確是否安裝過心臟起搏器或植入過心臟除顫器等心臟病患者近期癥狀變化及治療情況患者的循環(huán)功能儲備狀態(tài),圍術(shù)期患者自身心血管風險因素分級,LEE評分,,缺血性心臟病充血性心力衰竭腦血管疾?。ㄗ渲胁∈坊騎IA發(fā)作）依賴胰島素治療的糖尿病術(shù)前肌酐大于2mg/dl高危手術(shù)每項計1分,評估重要心血管事件發(fā)生率 0分 0.4% 1分 0.9% 2分

7、 7%≥3分 11%,MET=Metabolic Equivalent of Energy能量代謝當量，是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。每公斤體重從事1分鐘活動，消耗3.5毫升的氧氣，這樣的運動強度為1MET。<4METs提示活動耐量不良，術(shù)后心臟事件風險↑特別是胸科手術(shù)后患者死亡率呈上升趨勢,活動耐量評估,,不能爬兩層樓或短距離跑步（＜4METs）提示活動耐量

8、不良,其它系統(tǒng)合并疾病,呼吸系統(tǒng) (感染、支氣管哮喘…)血液系統(tǒng)疾病 (MPN、貧血…)內(nèi)分泌系統(tǒng) （甲亢…）腎臟系統(tǒng) (氮質(zhì)血癥…) …,,進一步的檢查和處理,,,,不穩(wěn)定的心臟疾病,,,,多個臨床危險因素,,,,運動耐量不良,,,,高危的外科手術(shù),圍手術(shù)期心血管風險評估,在建議一項檢查前，會診醫(yī)師應當自信檢查結(jié)果可能會影響治療，避免過度檢查,圍手術(shù)期心血管風險評估,生化標記物無創(chuàng)檢查 12導聯(lián)體

9、表心電圖左心室功能的評估評價心肌缺血和功能狀態(tài)的無創(chuàng)檢查心肺功能檢查冠狀動脈造影,生化標志物,肌鈣蛋白T和I （cTnT和cTnI）腦鈉肽（BNP）或 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）炎癥標記物CRP,接受中、高危手術(shù)的患者 接受低危手術(shù)且存在危險因素的患者,12導聯(lián)體表心電圖（ECG）,臨床危險因素缺血性心臟病充血性心力衰竭腦血管疾病（卒中病史或TIA發(fā)作）依賴胰島素治療的糖尿病腎功能不全，SCr

10、>2mg/dl,左心室功能的評價,超聲心動圖、放射性核素顯像（SPECT）、CT、MRI等均可以評估靜息左心室功能上述檢查準確度大致相同原因不明的呼吸困難患者 擬接受高危手術(shù)的患者 患者出現(xiàn)呼吸困難加重或其它臨床情況 重新評估穩(wěn)定的心肌病患者,評價心肌缺血和功能狀態(tài)的無創(chuàng)檢查,具有不穩(wěn)定的心臟情況具有3個及以上臨床危險因素，或者活動耐量<4METs，擬接受

11、高危手術(shù)的患者考慮到負荷試驗的結(jié)果可能改變治療，且具有至少1～2個危險因素，或者活動耐量<4METs，擬接受中高危手術(shù)的患者,無創(chuàng)負荷試驗包括運動負荷試驗、多巴胺負荷超聲心動圖、潘生丁/腺苷負荷心肌灌注顯像、CT,心肺運動試驗,心肺運動試驗（Cardiopulmonary Exercise Testing）是通過監(jiān)測機體在運動狀態(tài)下的攝氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率（HR）、分鐘通氣量（VE）等來評價心肺等臟器

12、對運動的反應當VO2max>15ml/min/kg，相當于活動耐量>4METs,STEMI、NSTEMI、不穩(wěn)定型心絞痛、藥物控制不良的心絞痛推薦行手術(shù)前冠狀動脈造影（IA）心臟穩(wěn)定的患者行中高危手術(shù)可以考慮術(shù)前冠狀動脈造影,冠狀動脈造影,,非心臟手術(shù)心血管風險評估流程,圍手術(shù)期心血管風險評估手術(shù)因素患者因素 一般情況、心臟情況、合并疾病圍手術(shù)期降低心血管風險策略針對特殊疾病的處理圍手術(shù)期藥物治療,,針對特

13、定疾病的處理,高血壓1級或2級高血壓不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素平時BP200/115mmHg應推遲手術(shù)并控制血壓,針對特定疾病的處理,心力衰竭左室射血分數(shù)＜35%是術(shù)后發(fā)生心血管事件的預測因素 規(guī)范藥物治療注意容量負荷,針對特定疾病的處理,冠心病 術(shù)前冠脈血管重建術(shù)的指征（IA）嚴重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者 三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴重

14、狹窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者 高風險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗,針對特定疾病的處理,主動脈瓣狹窄嚴重主動脈瓣狹窄（主動脈瓣口面積＜1cm2）是圍手術(shù)期死亡和心肌梗死的危險因素如果伴隨癥狀，一般需延遲或取消手術(shù)二尖瓣狹窄有癥狀的患者和二尖瓣口面積＜1.5cm2 、肺動脈壓＞50mmHg的無癥狀患者，手術(shù)風險較高主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全伴隨癥狀的患者或

15、射血分數(shù)明顯降低提示手術(shù)風險較高,針對特定疾病的處理,心律失常,無癥狀的室性心律失常，并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥通常不需要治療，除非危及患者血流動力學房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如導致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導阻滯，必須放置永久或臨時起搏器起搏器患者是否有依賴明確起搏器的程控調(diào)整（VOO）和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）應在手術(shù)前關(guān)閉,針對特定疾病的

16、處理,糖尿病對接受高危或復雜大型非心臟手術(shù)而擬入重癥監(jiān)護病房的患者，最好控制圍手術(shù)期血糖在180mg/dL（10mmol/L）以下，同時避免低血糖發(fā)生腎臟疾病（術(shù)前血肌酐＞2mg/dL）是術(shù)后腎功能不全和死亡率增加的危險因素，圍手術(shù)期后應注意監(jiān)測腎功能,圍手術(shù)期心血管風險評估手術(shù)因素患者因素 一般情況、心臟情況、合并疾病圍手術(shù)期降低心血管風險策略針對特殊疾病的處理圍手術(shù)期藥物治療,,圍手術(shù)期藥物治療,β受體阻滯劑

17、因冠心病、高血壓等疾病正在應用β受體阻滯劑治療的患者應當繼續(xù)應用對接受中高危手術(shù)、有明確的冠心病或有1個以上臨床危險因素的患者，可以從小劑量開始使用β受體阻滯劑，根據(jù)心率和血壓情況逐漸加量術(shù)前使用大劑量β受體阻滯劑而無逐漸加量的過程可能無益甚至有害,他?。ㄐg(shù)前30天，至少1周）正在服用他汀的患者接受高危手術(shù)的患者,圍手術(shù)期藥物治療,抗栓+抗凝治療治療取決于患者出血的風險和血栓形成的風險不同類型的手術(shù)有不同的出血風險，高出血風

18、險多指手術(shù)部位不易壓迫止血，而有些小手術(shù)如白內(nèi)障手術(shù)則出血風險較低高的血栓形成風險包括：需要抗凝的房顫患者、機械瓣膜置換術(shù)后、3個月內(nèi)接受過生物瓣置換或二尖瓣修補術(shù)，或3個月內(nèi)出現(xiàn)過靜脈血栓等,圍手術(shù)期藥物治療,抗血小板藥物阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者圍手術(shù)期應繼續(xù)服用阿司匹林；在考慮到術(shù)中出血難以終止或?qū)Τ鲅恳蟾叩那闆r下術(shù)前可以停用阿司匹林7天氯吡格雷：手術(shù)前停用氯吡格雷7天抗凝藥物出血風險低的手術(shù)可不必調(diào)整口服抗

19、凝藥正在應用抗凝藥物華法林治療的患者，如果INR＜1.5，手術(shù)可以安全的進行手術(shù)當天需復查INR，若INR＞1.5，根據(jù)手術(shù)出血風險可推遲手術(shù),圍手術(shù)期藥物治療,術(shù)前5天,術(shù)前4天,手術(shù)日,,,,,,,術(shù)后1天,術(shù)后N天,LMWH Qd,停華法林,低血栓形成風險/高出血風險患者抗栓策略,…,,INR達標后停LMWH,,術(shù)前12小時停LMWH查PT+INR(保證INR<1.5),LMWH Qd+華法林（距離手術(shù)至少12小時）