crrt資質(zhì)課程課件

1、連續(xù)腎臟替代治療CRRT（continuous renal replacement therapy）,重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)培訓(xùn)（2015）,CRRT的概念,持續(xù)性腎替代治療(continuous renalreplacement therapy, CRRT)每天24小時連續(xù)進(jìn)行體外血液凈化治療，用以替代受損的腎臟功能體外血液凈化替代受損的腎功能持續(xù)治療長達(dá)24小時,CRRT概念的轉(zhuǎn)變,持續(xù)性腎替代治療(continuous re

2、nal replacement therapy, CRRT)是指對腎功能衰竭的血液濾過治療技術(shù)1995年的國際CRRT會議上命名：包含了所有持續(xù)性清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)Ronco等提出過多器官功能支持治療（multiple organ support therapy,MOST）,原理與機(jī)制,彌散作用的原理,透析,彌散-濃度梯度,彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式 驅(qū)動力是濃度差,半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯

3、度：如尿素、肌酐、Na+,K+溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止,影響彌散溶質(zhì)清除的因素,質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(Ko) 中空纖維對溶質(zhì)的彌散阻力 溶質(zhì)大小 濾器通透性 膜面積(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd),對流作用的原理,對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜,增加對流清除溶質(zhì)能力的方法,增加UFR提高跨膜壓(TMP)超濾液一側(cè)的

4、負(fù)壓血液一側(cè)的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)適當(dāng)加用前稀釋方式,CRRT 的基本作用原理,濾過 - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素,腎臟替代治療的原理,腎臟替代治療的原理,,,彌散,對流,吸附,,,,500,5000,

5、50000,CRRT的常用治療模式,CVVH 連續(xù)靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜脈血液透析濾過SCUF 緩慢連續(xù)超濾CPFA 聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF 大容量血液濾過,CRRT 治療模式的轉(zhuǎn)換,* 維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低* 維持腎灌注量

6、促進(jìn)腎功能恢復(fù)* 穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋 白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫* 連續(xù)治療使間歇治療時尿素動力學(xué)的雙室 模型轉(zhuǎn)為單室模型* 代謝廢物的清除量明顯增加* 營養(yǎng)補(bǔ)充,CRRT的優(yōu)點,CRRT 的功能,1. 有效地恢復(fù)及維持體液平衡；2. 及時清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂：－電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；5. 便于給予營養(yǎng)支持。,CR

7、RT不單純是腎替代治療,腎臟替代治療的指征是： 危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫 尿毒癥合并癥 控制溶質(zhì)水平 清除過度容量負(fù)荷 調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡,腎臟支持治療的指征是： 營養(yǎng)補(bǔ)充 充血性心衰時清除液體 敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子 腫瘤化療 ARDS時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭。。。。。。。。。,由于CRRT主要用于治療復(fù)雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟

8、功能同時還擔(dān)負(fù)腎臟對其他器官的支持治療（renal support）。,CRRT的適應(yīng)癥,急性腎衰 ARF: acute renal failure腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴(yán)重水腫 Severe oedema急性呼吸窘迫綜

9、合癥 ARDS: acute respiratory distress syndrome嚴(yán)重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis燒傷 Burn Patient藥物中毒 Drug intoxication,CRRT的適應(yīng)癥,肝衰 Liver failure肝性腦病 Hepatic encephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合

10、癥 Rhabdomyolysis高熱 Hyperthermia 移植術(shù)后 Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多臟衰 MOF: multi org

11、an failure,CRRT 的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)；低溫；營養(yǎng)丟失；影響藥物濃度；低血壓，低血容量,技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。,CRRT 臨床適應(yīng)癥廣泛,CRRT可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后……重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、

12、感染中毒性休克…… 傳染科：急性肝衰、肝性腦病……心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰……神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰……外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后……燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥……心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰……消化科：急性壞死性胰腺炎…………科,CRRT在心臟手術(shù)后的應(yīng)用,心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán)，會引起：血流動力學(xué)的改變；激活炎癥因子；患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生

13、命。CRRT尤其是高容量血液濾過：在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復(fù)； 能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)；廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)后的治療。目前在美國有30－40％的心臟手術(shù)后應(yīng)用CRRT技術(shù)。,CVVHD 的適應(yīng)癥,具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要大量清除機(jī)體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清

14、除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后－燒傷科、心外科。,CRRT在頑固性心衰中應(yīng)用,SUF 在心衰及心腎綜合征中應(yīng)用 尿劑抵抗和需要 RRT 是病情嚴(yán)重以及預(yù)后不良的指標(biāo)。 與利尿劑比較,超濾能夠在清除單位容量同時清除更多的鈉,更為有效管 理容量負(fù)荷,改善心血管功能。,CRRT在ARDS中的應(yīng)用,ARDS 合并液體潴留時,CRR

15、T 能夠減少血管外肺水含量。 當(dāng)體外循環(huán)清除 CO2 技術(shù)和 RRT 結(jié)合,可以重建酸堿平衡穩(wěn)態(tài),減少血管活性藥物用量以及機(jī)械通氣壓力。 盡管沒有體外膜肺氧合有效,但是體外循環(huán)清除CO2 技術(shù)和CRRT能夠進(jìn)一步降低總潮氣量,甚至避免插 管,CRRT在膿毒癥中的應(yīng)用,CRRT 能夠清除炎癥介質(zhì),調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子水平維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,CRRT 治療肝功能衰竭,清除機(jī)體代謝產(chǎn)物及毒素：清除肝臟無法清除的機(jī)體代謝廢物；清除心肌抑制因

16、子與血管內(nèi)皮細(xì)胞血管擴(kuò)張因子；糾正電解質(zhì)紊亂；防止腦水腫：改善心血管的穩(wěn)定性，防止因低血壓與缺氧導(dǎo)致腦損傷；血漿滲量變化??；肝衰時全身血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少，血漿內(nèi)NO水平增高，血透時易發(fā)生低血壓。,CRRT 撤離時機(jī),腎性適應(yīng)癥：尿量是 CRRT 成功撤離最常用的指標(biāo)。尿量 超過400mL/d為指標(biāo),79% 患者成功脫離RRT非腎性適應(yīng)癥：目標(biāo)問題已經(jīng)解除或有替代方案,CRRT的抗凝策略,良好抗凝策略是CRRT

17、順利進(jìn)行的有效措施,,CRRT常用的抗凝方法,,普通肝素抗凝（UH）,UH的抗凝作用主要與抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ ）結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時還抑制fⅩ、fⅨ活性；活化部分凝血活酶時間(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指標(biāo)；通常采用5000~20000u加入預(yù)沖液予以預(yù)沖，首劑10-20u/kg，維持劑量3-15u/kg/h；抗凝目標(biāo)是使APTT或ACT延長50%以上；Heparin-Induced Thromb

18、ocytopenia (HIT)、出血并發(fā)癥；,低分子量肝素(LMWH)抗凝,一般首劑量15~20IU/kg，追加量5~10IU/kg/h，控制fⅩa活性在0.3~0.6IU/ml可達(dá)到理想的抗凝效果且無出血風(fēng)險臨床應(yīng)用存在問題 1.監(jiān)測問題：抗fⅩa活性檢測臨床無法常規(guī)進(jìn)行 2.腎功能不全患者長時間使用存在體內(nèi)蓄積可能 3.由于分子質(zhì)量較小CRRT過程中會被部分清除

19、

20、 Chest 2004;126;188-203,出血高

21、危因素患者的抗凝選擇,進(jìn)行性出血；48h內(nèi)大出血史；24h內(nèi)手術(shù)史；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) ＞2 或部分活化凝血酶時間 (APTT) ＞ 60s 或血小板計數(shù)＜ 60×103/mm3；,無抗凝策略；局部枸櫞酸抗凝；局部肝素/魚精蛋白抗凝,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測,,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,枸櫞酸鈣,動脈標(biāo)本外周靜脈或動脈游離鈣

22、1.00 – 1.20 mmol/L,靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20 – 0.40 mmol/L,,,CRRT的枸櫞酸抗凝,Regional citrate anticoagulation,沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施,目標(biāo)：體外鈣0.20 – 0.40 mmol/L體內(nèi)iCa2+ =1.0-1.2 mmol/L 血清TCa2+ / iCa2+<2.5,CRRT

23、的抗凝注意事項,抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整治療時間越長,追加劑量應(yīng)逐漸減少不論何種肝素方法抗凝,使用期間都應(yīng)注意監(jiān)測血小板水平,注意預(yù)防發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少( hep- arin induced thrombopenia,HIT ),CRRT的血管通路,指將血液從體內(nèi)引出，進(jìn)入體外循環(huán)裝置再回到體內(nèi)的途徑，是連續(xù)性血液凈化治療維持生存的患者的生命線。良好的血管通路是保證CBP治療順利的基本條件,中心靜脈導(dǎo)管的

24、結(jié)構(gòu)和材料,結(jié)構(gòu)：雙腔或三腔導(dǎo)管 同心圓內(nèi)外排列或側(cè)側(cè)排列材料：聚氨酯、硅膠、聚乙烯、四氟乙烯,置管部位,置管的深度,右鎖骨下和頸內(nèi)：11.5Fr X 13.5 cm左鎖骨下和頸內(nèi)：11.5Fr X 16 cm股靜脈：11.5Fr X 20 cm 甚至更長行HVHF 時使用 13.5 Fr 以獲得充足血流量,建立血管通路的并發(fā)癥,嚴(yán)重心律紊亂，心跳呼吸驟停 出血，血腫形成 損傷臨近組織器官術(shù)

25、后局部皮膚感染，導(dǎo)管源性感染，敗血癥 氣胸、血氣胸血管狹窄 靜脈血栓導(dǎo)管破裂、堵塞 置管失敗,建立血管通路的建議,理想的導(dǎo)管直徑在所置靜脈直徑三分之一左右,能夠最小化降低血栓風(fēng)險頸靜脈和股靜脈置管感染并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別肥胖、腹高壓患者建議首選右頸靜脈置管鎖骨下靜脈置管血栓風(fēng)險高所以一般不建議放置。 推薦超聲定位置管操作簡單易行,更為安全,CRRT治療前應(yīng)考慮的問題,患者CRRT治療的指征(適應(yīng)癥和禁忌癥)？治療開始