外科抗生素的預(yù)防和使用原則新版總結(jié)

1、外科抗生素的預(yù)防和使用原則,黃島區(qū)第二人民醫(yī)院外一科王化明,主要內(nèi)容,外科手術(shù)相關(guān)感染概念與危險因素外科抗生素的預(yù)防使用選擇合適的抗生素及目前存在的問題細(xì)菌的耐藥問題及對策,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn),美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）將SSI定義為圍手術(shù)期（30日內(nèi)或有人工植入物1年內(nèi)）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮膚及皮下組織”的淺表切口感染和“筋膜、肌肉層”的深部切口

2、感染，后者則指任何經(jīng)外科手術(shù)打開或處理過的解剖部位感染其中約2/3是切口感染，1/3是通過手術(shù)造成內(nèi)臟或手術(shù)路徑感染。 SSI可明顯增加了患者的住院天數(shù)、額外花費和死亡率（尤其是老年患者）,,,手術(shù)部位感染 surgical site infection (SSI),,切口淺部感染,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1．切口淺層有膿性分泌物 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3、 3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,切口深部感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫> 38℃；②局部疼

4、痛或壓痛 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染,器官／腔隙感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3

5、. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 ＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI),SSI的概念比傷口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等了解SSI的危險因素

6、及控制措施不僅可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥、死亡率，還可以減少傷口不愈合的情況,SSI發(fā)生率,美國(1986?1996)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占2.62%歐洲SSI發(fā)生率報道為5.2%－14.8% ,SSI約占全部醫(yī)院感染的近1/4，約占外科病人醫(yī)院感染的35%?40%我國2001年的全國性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：SSI構(gòu)成比為7.04%；2003年我國醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染。

7、,,SSI-國內(nèi)的發(fā)生率低于國外,國內(nèi)缺乏嚴(yán)格獨立的院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)及組織以致統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏差 國內(nèi)尚未建立完整的院外隨訪機構(gòu)及數(shù)據(jù) 對于SSI的重要性認(rèn)識及重視程度不夠,影響SSI危險發(fā)生的因素,患者：年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、吸煙、肥胖、遠(yuǎn)端肢體同時存在的感染、細(xì)菌的定植、免疫應(yīng)答改變、術(shù)前住院時間 手術(shù)準(zhǔn)備：刷手時間、皮膚消毒、術(shù)前刮毛、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、抗生素預(yù)防性用藥 外科手術(shù)：手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、

8、手術(shù)技術(shù)（止血、死腔殘留、組織創(chuàng)傷）、異體材料 其他：手術(shù)室通氣、器械的不當(dāng)滅菌 等.,,SSI 風(fēng)險因素,年齡肥胖糖尿病營養(yǎng)不良術(shù)前住院時長遠(yuǎn)處感染吸煙,手術(shù)區(qū)剃毛手術(shù)時間手術(shù)技術(shù)安放引流預(yù)防性抗菌素使用不妥,新近確定:高血糖、低體溫和組織缺氧,SSI獨立危險因素 （美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)推薦）,手術(shù)切口本身的微生物污染程度（切口的分級）患者的易感性，病人術(shù)前已有≥3 種危險因素手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)

9、的特定時間（T）（或一般手術(shù)>2 h，T是大約75％的某種手術(shù)所用的時間 ),,,SSI 在非腹部手術(shù)發(fā)生率為 2-5% ，腹部手術(shù)的發(fā)生率可高達 20%SSI 病人 入住ICU 的機會增加60% 再次入院的機會是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍,SSI:40%–60% 可以預(yù)防,SSI的病原學(xué),SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的 最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道

10、桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。其次，在發(fā)達國家，腸球菌占據(jù)了第3位 國內(nèi)頭三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌 內(nèi)外源真菌很少引起SSI,SSI的監(jiān)測-院內(nèi),由外科醫(yī)生或培訓(xùn)過的調(diào)查護士或感控人員對手術(shù)部位直接觀察由感控人員通過查看實驗室報告、患者記錄、和與主要治療人員的討論可間接發(fā)現(xiàn) 收集所有手術(shù)患者的觀察數(shù)據(jù)包括手術(shù)日期、手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)生、患者年齡和性別、手術(shù)持續(xù)時間、傷口分級、麻醉情況、是否急診、合并

11、創(chuàng)傷、內(nèi)窺鏡應(yīng)用、出院日期等，以便得到有統(tǒng)計意義的SSI發(fā)生率,SSI的監(jiān)測-院外,隨訪時在外科門診或醫(yī)生辦公室直接檢查患者傷口回顧外科門診患者的治療記錄用電子郵件或電話進行患者調(diào)查用電子郵件或電話對外科醫(yī)生進行調(diào)查 研究表明12％到84％的SSI是患者出院后發(fā)現(xiàn)的,預(yù)防SSI發(fā)生的建議－患者,IA類：治療術(shù)前所有手術(shù)部位的遠(yuǎn)端感染并推遲患者手術(shù)直到感染被解決；術(shù)前除非必要不去除毛發(fā)；如果需要術(shù)前立即去除，選用電剪。 IB類：

12、充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓勵禁煙告知患者術(shù)前30天停止吸煙；至少在手術(shù)前夜用殺菌劑淋浴或泡澡；在準(zhǔn)備消毒皮膚前要徹底清洗和清除切口部位或周圍的所有污染 ；用適當(dāng)?shù)南緞┳銎つw準(zhǔn)備II類 ：保證術(shù)前住院時間盡可能的短未明確 ：擇期術(shù)前減少或停止系統(tǒng)的激素應(yīng)用；對手術(shù)患者加強營養(yǎng)支持；術(shù)前鼻部應(yīng)用莫匹羅星來預(yù)防SSI。,,預(yù)防SSI發(fā)生的建議－抗生素,IA類：只有有指征時才適當(dāng)給予抗生素，選藥基于特定手術(shù)常見引起SSI的病原菌

13、；通過靜脈通路給予預(yù)防性抗生素首次劑量，要能保證手術(shù)開始時血清中殺菌藥物濃度可以達到并保持整個手術(shù)期間的治療水平；擇期的結(jié)直腸術(shù)前還要給予灌腸和瀉藥，在術(shù)前一天分劑量給予不能吸收口服抗菌藥；對于高危的剖腹產(chǎn)手術(shù)，臍帶夾斷后立即給予預(yù)防性抗生素 IB類 ：不要常規(guī)使用萬古霉素作為抗生素預(yù)防用藥。,,預(yù)防SSI發(fā)生的建議－醫(yī)護人員,IA類 ：置入中心靜脈導(dǎo)管、硬膜和脊柱麻醉導(dǎo)管等時遵守?zé)o菌技術(shù) IB類 ：剪短指甲且不要戴假指甲；用適當(dāng)?shù)?/p>

14、消毒劑術(shù)前外科刷手至少2－5分鐘；刷過的手和前臂要高于肘部；用無菌毛巾擦干手然后穿無菌術(shù)衣和手套；禁止有皮膚損傷可能感染的外科職員被排除或接受充分的治療前工作；按照公布的指南對所有的手術(shù)器械消毒滅菌；進入手術(shù)室時戴能完全遮蓋頭部和臉部頭發(fā)的帽子；使用能有效隔濕的手術(shù)衣和術(shù)巾；手術(shù)過程中輕柔的接觸組織，保持有效的止血，去除壞死組織；如果需要引流，使用密閉負(fù)壓引流，遠(yuǎn)離切口單獨放置引流管等,,手術(shù)切口分類 類別

15、 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),,,,Ⅲ類（污染

16、）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),,,★不同類別切口的感染率有顯著不同 清潔切口—1% 清

17、潔-污染切口—7% 污染切口—20% 污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù),預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則,清潔手術(shù)：原則上不需用抗生素。 ①手術(shù)范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者 ②手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼） ③異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補片） ④高齡或免疫缺陷等高危人群 注：①-④需預(yù)防性應(yīng)用抗生

18、素,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則,清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)；或經(jīng)以上器官的手術(shù)：經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經(jīng)擴創(chuàng)的開放性創(chuàng)傷等已經(jīng)造成手術(shù)野污染的手術(shù)。 以上兩類手術(shù)均需預(yù)防性應(yīng)用抗生素,抗菌藥物的選擇原則,根據(jù)預(yù)防目的而定根據(jù)院內(nèi)感染機構(gòu)對醫(yī)院常見感染菌群監(jiān)測結(jié)果而定選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,

19、應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—可以用一代頭孢，但考慮到深部器官或腔隙感染常由G-桿菌引起，臨床上多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜、大型手術(shù)也用三代頭孢,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇,胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)

20、 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； ＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟; +甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù) 金黃

21、色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松（食管、肺） 革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌,,,泌尿外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛 革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑

22、啉或頭孢拉啶 凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù) 葡萄球菌，革蘭陰性桿菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢

23、噻肟 涉及陰道時+甲硝唑剖宮產(chǎn) 葡萄球菌 頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶 后用藥）,,,給藥方法,在術(shù)前0.5-1小時內(nèi)給藥；或麻醉開始時給藥。使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌

24、的藥物濃度如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。,預(yù)防性抗菌素使用的時間和手術(shù)傷口感染率,早期: 切皮前2-24 小時 手術(shù)前:切皮前0-2 小時圍手術(shù)期: 切皮后 3 小時內(nèi)

25、 手術(shù)后: 切皮3小時以上,,目前預(yù)防性抗生素使用的主要問題,,2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的基本要求，對全國六個行政區(qū)118所三級綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況進行調(diào)研分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在的主要問題有適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，預(yù)防藥物使用率過高；抗菌藥物選擇不合理；聯(lián)合用藥過多；用藥時機不恰當(dāng)；用藥時間過長等,調(diào)查結(jié)果,預(yù)防性藥物使用率過高3557例手術(shù)，3485例預(yù)防性使用了抗菌

26、藥物，使用率為98.0%，其中 I類切口手術(shù)為96.9%Ⅱ類切口手術(shù)為98.9%Ⅲ類切口手術(shù)為99.6%,上述調(diào)查發(fā)現(xiàn),抗菌藥物使用主要集中在頭孢3代、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、頭孢2代、甲硝唑等選擇頭孢1代的病例只有15.9%,全國調(diào)查結(jié)果,一般不用下列藥物作為預(yù)防用藥： 第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅) 碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南) 糖肽類(萬古霉素，替考拉寧) 利奈唑胺 甘酰胺類(替加環(huán)素)

27、 抗真菌藥物,病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、進行人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者行直視下心臟手術(shù)等,氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥建議不用喹諾酮類藥物,原因是耐藥情況嚴(yán)重，對G+球菌活性差必須克服盲目濫用喹諾酮類藥物的現(xiàn)象，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)

28、防用藥,上述調(diào)查發(fā)現(xiàn),52.2%病例手術(shù)前不用藥，手術(shù)結(jié)束后才用藥17.4%病例在手術(shù)開始2小時前開始用藥，平均每例手術(shù)前用藥1.7～2.4天只有30.4%病例在手術(shù)前2小時以內(nèi)開始用藥,預(yù)防性抗生素要用多長時間？,擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h,美國感染病協(xié)會2004年公

29、布的預(yù)防手術(shù)感染指南[ Clin Infect Dis, 2004,38(12): 1706-1715 ]提出兩項重要建議：抗生素必須在手術(shù)開始之前1小時內(nèi)給予必須在手術(shù)結(jié)束24小時后停止抗生素的預(yù)防性使用,手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后用藥數(shù)次應(yīng)該增加，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥,維持給藥,

30、沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可考慮重復(fù)給藥,上述調(diào)查發(fā)現(xiàn)用藥時間明顯過長,3557例手術(shù)，預(yù)防用藥平均總天數(shù)：?類切口手術(shù)為7.4天Ⅱ類切口手術(shù)為7.6天Ⅲ類切口手術(shù)為10.5天手術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為5.7天、5.8天和8.1天,各類抗菌藥物分類,青霉素類頭孢菌素類

31、 β-內(nèi)酰胺類其他β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物,,按作用機制分類,干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁合成： β-內(nèi)酰胺類，萬古霉素?fù)p傷細(xì)菌的細(xì)胞膜：多肽類阻礙細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類影響細(xì)菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類,時間依賴型抗生素：PK/PD--?-內(nèi)酰胺類抗生素,決定抗生素療效的主要參數(shù)血藥濃度高于MIC

32、的時間,即T>MIC，要求達到2次給藥間隙時間的40-60%，嚴(yán)格按照每日給藥次數(shù)給藥，不應(yīng)隨意減少給藥次數(shù)和延長給藥間隔,T>MIC達到40%-50%時，細(xì)菌清除率可達85%以上,時間依賴型抗生素,?-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素萬古霉素,濃度依賴型抗生素：--氨基糖苷類、喹諾酮類,決定療效的主要參數(shù)為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時曲線下面積(AUC24/MIC),目前主張每日一次給藥，這樣可以提高血藥峰值濃度，

33、提高療效，而不增加毒性,實驗和臨床資料顯示： Cmax/MIC≥8-10， AUC24/MIC≥100-125可獲得良好療效，并可防止在療程中產(chǎn)生耐藥突變株,濃度依賴型抗生素/抗菌藥,氨基糖苷類喹諾酮類甲硝唑,濃度依賴性抗生素特點,低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次,?-內(nèi)酰胺類抗生素,,青霉素類,,青霉素Ⅴ由發(fā)酵液提取。目前有

34、口服的青霉素V鉀片,青霉素 由發(fā)酵液提取，應(yīng)用其不同的鹽，如鈉鹽、鉀鹽、普魯卡因和芐星青霉素。,目前青霉素的耐藥率已達10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作為院外感染的第一線用藥,也稱新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌?-內(nèi)酰胺酶的能力。 1、甲氧苯青霉素（新青Ⅰ Methicillin） 2、苯唑青霉素（新青Ⅱ Oxacillin ） 3、乙氧萘青霉素（新青Ⅲ Nafcillin）

35、 4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）,耐酶青霉素,,1、氨芐西林（Ampiciliin）：耐藥嚴(yán)重 2、羥氨芐青霉素（ Amoxicillin）,廣譜青霉素,半合成制取，具有抑制某些革蘭氏陰性桿菌的作用，對假單胞菌無效，并可被金葡菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶分解,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－±±－耐酶青+

36、++++－－－氨芐++－++++－哌拉++－++++++++,頭孢類抗生素(Cephalosporins),一代頭孢菌素,頭孢噻吩 cefalotin頭孢噻啶 cefaloridine頭孢硫咪 cefathiamidine 頭孢氨芐 cefalexin頭孢唑啉

37、 cefazolin頭孢拉啶 cefradine,,Ⅰ代頭孢菌素的特點,1、對革蘭氏陽性球菌作用強；,2、對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；,3、有腎毒性，與氨基糖苷類合用時要注意；,4、與青霉素有交叉過敏，使用時需作皮試；,二代頭孢菌素（IV）,頭孢孟多 cefamandole頭孢美他醇 cefmetazole頭孢呋

38、辛 cefuroxime頭孢替安 cefotiam,二代頭孢菌素（PO）,頭孢丙烯 Cefprozil 施復(fù)捷,頭孢克洛 Cefaclor 希克勞,二代頭孢菌素,提高了對陰性桿菌β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留

39、較好的活性，相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強對厭氧菌有一定作用，個別品種較強對綠膿桿菌無效腎毒性比一代低。,三代頭孢菌素(IV),頭孢噻肟 cefotaxime Claforan頭孢三嗪 ceftriaxone Rocephin頭孢他啶 ceftazidime

40、 Fortum頭孢哌酮 cefoperazone Cefobid頭孢咪諾 cefminox Meicelin頭孢唑肟 ceftizoxime Ceftizox頭孢甲肟 cefmenoxime

41、 Bestcall頭孢西丁 cefxitin,Ⅲ代頭孢菌素（PO）,頭孢地尼 Cefdinir Cefzon,頭孢布坦 Ceftibuten Ceftem,頭孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill Banan,頭孢他美酯 Cefetamet pivoxil Globocef,頭孢妥侖酯 Ce

42、fditoren pivoxil Meiact,Ⅲ代頭孢菌素的特點,抗菌譜擴大，對革蘭氏陰性桿菌的活性增強,耐?-內(nèi)酰胺酶性能強,頭孢三嗪半衰期長，每日僅用一次，使用方便,頭孢他啶對重癥感染效果好，而且耐藥出現(xiàn)慢,頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用于肝膽系統(tǒng)的感染,Ⅲ代頭孢菌素的特點,抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用對G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代體內(nèi)分布較廣，多數(shù)品種組織通透性較好，各種體液、組織

43、、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內(nèi)均能達到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達胎兒血液循環(huán),Ⅳ代頭孢菌素,頭孢吡肟 Cefepime Maxipime 馬斯平,頭孢匹羅 Cefpirom cefrom,頭孢唑蘭 Cefozopran Firstcin,頭孢噻利 Cefoselis Wincef,Ⅳ代頭孢菌素的特點,對青霉素結(jié)合蛋白有高親和力,可通過革蘭氏

44、陰性菌外膜孔道迅速擴散到細(xì)菌周質(zhì)并維持高濃度,對染色體介導(dǎo)的和部分質(zhì)粒介導(dǎo)的?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,對革蘭氏陽性球菌的活力明顯強于Ⅲ代頭孢菌素,G+：四代≤一代≥二代＞三代G-： 一代＜二代＜三代≤四代,棒酸（Clavularic Acid) 舒巴坦（Sulbactam 青霉烷砜他唑巴坦（Tazobactam),目前上市的復(fù)合制劑有,氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安滅菌 替卡西林-克拉維酸

45、：特美汀 頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星,,?-內(nèi)酰胺酶抑制劑,β －內(nèi)酰胺酶抑制劑,,優(yōu)力新 安滅菌 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ?

46、 ? ++～ +++ +++ ++～+++不動桿菌 ? ?腸球菌 ++ ++ ++～ +++

47、 ? +++ 嗜麥芽窄食 +++ ++中樞感染 + ? ? ? +,氨芐西林

48、 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦,,,碳青霉烯類抗生素,碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。常用藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南

49、/倍他米隆 。,碳青酶烯類,1、伊米配能（Imipenem)：和cilastatin以1：1組成（泰能），減少對腎毒性，對G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強的作用，用量1-1.5g/d.2、美羅培南（Meropenem)作用基本同泰能，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。劑量０.５－１g/d，腦膜通透性良好。3、帕尼培南(Panipenem)和倍他米?。╞etamipron)以1：1配制的合劑，對G+、G-、需

50、氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌活性。4 、厄他培南：除了銅綠假單胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次給藥。,亞胺培南,特廣譜G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者,,氨曲南（Aztreonam）對G-菌作用強，對BLA穩(wěn)定 。,抗菌譜較窄,目前僅用于治療銅綠假單胞菌感染等

51、治療,單環(huán)類?-內(nèi)酰胺類,頭霉素,是由頭相霉素（Cephamycin C)經(jīng)半合成而得的一類抗生素，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別。1、頭孢西丁(cefoxotin)2、頭孢美唑（Cefmetazon)3、頭孢米諾(Cefminoxine)4、頭孢拉他（Moxilactam),,,相當(dāng)于二代頭孢,,,相當(dāng)于三代頭孢,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,(Macrolides),,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,,14元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素,15 元環(huán)：阿齊

52、霉素,16 元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點,作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑,抗菌譜包括：葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、腦膜炎球菌、布氏桿菌、軍團菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體,大環(huán)內(nèi)酯類藥物不良反應(yīng),肝毒性：膽汁淤積、肝酶升高；,耳鳴和聽覺障礙；,過敏：藥物熱、藥疹和蕁麻疹；,局部刺激，可引起靜脈炎；,本類藥物可抑

53、制茶堿的正常代謝，兩者聯(lián)用可引起茶堿血濃度的升高；,氨基糖苷類抗生素,(Aminoglycosides),由鏈霉菌屬的培養(yǎng)液中獲得者：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素,由小單孢菌屬的濾液中獲得：慶大霉素、西索米星,半合成氨基糖苷類：如阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星為西索米星的半合成衍生物、愛大霉素為慶大霉素C1a半合成衍生物,氨基糖苷類抗生素在其分子結(jié)構(gòu)中都有一個氨基環(huán)醇和一個或多個氨基糖，由配糖鏈相連。屬于這一

54、類的抗菌素有：,氨基糖苷類口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，0.5－1小時達到高峰，靜脈給藥后立即達到高峰氨基糖苷類與血清蛋白結(jié)合很少，大多低于10％注射給藥后，氨基糖苷類在大多數(shù)組織中的濃度低于血濃度，肺組織的濃度一般不到同時期血濃度的一半,氨基糖苷類抗生素特點（一）,約90％以上的藥物以原形由腎小球濾過排除，多次給藥后可在腎皮質(zhì)內(nèi)蓄積血漿半衰期為2～3小時在體內(nèi)分布容積為15升水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定細(xì)菌對不同品種之間有

55、部分或完全交叉耐藥,氨基糖甙類抗生素特點（二）,喹諾酮類抗菌藥,（Quinolones）,Andriole (CID2005):喹諾酮分代,Andriole VT. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:S425–31,新型喹諾酮類藥物抗菌作用特點,抗G-活性與環(huán)丙相似，抗G+活性明顯增強,口服吸收好、生物利用度高，幾乎達到與注射用藥相同的血藥濃度,抗菌譜廣，組織穿透力強，應(yīng)用于全身各系統(tǒng)感染,細(xì)胞

56、內(nèi)活性高于細(xì)胞外，對細(xì)胞內(nèi)繁殖的軍團菌、支原體、衣原體有理想的殺滅效果,抗厭氧菌活性,喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐肝毒性光敏反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：失眠Q-T間期延長、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速未成年人關(guān)節(jié)病變及軟骨損害,喹諾酮類藥物的不合理應(yīng)用見于,非細(xì)菌性感染治療中的應(yīng)用 廣泛用于以“病毒感染為主的”上感“或急性支氣管炎等無指征的圍手術(shù)期預(yù)防用藥 泌尿生殖系 腸道手術(shù)的圍手術(shù)期用藥。

57、不進行藥敏測定，用于主要病原菌耐藥率甚高的泌尿生殖系感染。治療方案不合理，一日劑量分多次給藥，影響殺菌作用，易導(dǎo)致耐藥。食用動物中的應(yīng)用。,林可霉素和克林霉素,抗G+菌、抗厭氧菌使用本類藥物時，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用?？肆謨?yōu)于林可 * 抗菌作用強 * 血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高

58、* 偽膜性腸炎發(fā)生率低 * 潛在致畸作用,甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。 本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。 用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。,糖肽類抗生素,對革蘭氏陽性菌

59、（包括MRSA，MRSE和腸球菌）的作用較好包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等）對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌,磺胺類,復(fù)方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD) 四環(huán)素類四環(huán)素土霉素強力霉素（多西環(huán)素）美滿霉素（米諾環(huán)素）,其他,氯霉素：可用于傷寒及其他沙門

60、菌屬利福霉素磷霉素夫西地酸,細(xì)菌耐藥,細(xì)菌的耐藥是隨著青霉素問世而逐步出現(xiàn)，它隨著抗感染藥物的應(yīng)用越來越嚴(yán)重，越來越引起人們的關(guān)注，目前細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球醫(yī)療領(lǐng)域中的重要問題。美國美國感染病學(xué)會（IDSA）號召全社會共同采取措施，包括國家制訂控制細(xì)菌耐藥研究計劃，建立由傳染病學(xué)專家、各級醫(yī)師、有關(guān)專業(yè)研究人員和衛(wèi)生管理部門組成公共衛(wèi)生抗生素咨詢專家委員會，制訂行動計劃，開展抗生素耐藥性臨床研究，及時檢測和追蹤耐藥菌的出現(xiàn)及其防

61、治等,細(xì)菌耐藥問題,60年代前出現(xiàn)了鏈球菌和以后的葡萄球菌耐藥。 70年代革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌，成為院內(nèi)最難對付的細(xì)菌。 80年代革蘭陽性菌耐藥問題再次出現(xiàn)，頭孢菌素的應(yīng)用似乎誘發(fā)了耐甲氧西林金葡萄和腸球菌的增加。,,90年代后面臨的三大問題 ①革蘭陰性菌中的β－內(nèi)酰胺酶，特別是ESBLs問題。 ②先是腸球菌后是葡萄球菌發(fā)生了耐萬古霉素的問題。 ③其他細(xì)菌的耐藥問題,當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌,G

62、+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）,當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌,G-桿菌腸桿菌科：ESBL （超廣譜?-內(nèi)酰胺酶 ） 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導(dǎo)I型?-內(nèi)酰胺酶） 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等 非發(fā)酵菌屬（多重耐藥） 銅

63、綠假單胞菌、不動桿菌屬、 嗜麥芽窄食單胞菌,抗生素不合理使用表現(xiàn),忽視鑒別診斷：對發(fā)熱性疾病，僅簡單地按細(xì)菌性疾病對待，匆忙啟用抗菌藥物病原學(xué)診斷明顯滯后于臨床實際需要：標(biāo)本送檢率低（8%-20%），重復(fù)送檢率更低，檢出陽性率低，時效性差導(dǎo)致危害： 誤漏診了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生蟲病； 經(jīng)驗性治療最終得不到病原學(xué)支持，助長了抗菌藥物 不合理使用

64、 無法監(jiān)測耐藥性情況的變動； 增加二重感染及不良反應(yīng)； 增加醫(yī)療糾紛,抗生素不合理使用表現(xiàn),慣于選用廣譜抗菌藥物，經(jīng)驗性治療時如此，病原菌確定之后依然如此忽視特殊感染應(yīng)用廣譜抗菌藥并不能解決治療問題對特殊抗菌藥物未采用 “重點保護”或適當(dāng)控制的措施未依藥敏結(jié)果選藥藥物使用不合理：給藥途徑；藥物劑量；給藥間隔；療程長短等,廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則,重癥感染病人，在完成標(biāo)本采集后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，以

65、覆蓋可能的主要致病菌，早控制病情發(fā)展，最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。即降階梯治療（de–escalation therapy）,特殊抗生素的使用,萬古霉素與替考拉寧 是治療耐甲氧西林金葡菌感染與腸球菌感染的最后一張王牌。近年由于不合理應(yīng)用，盡管耐萬古霉素尚少，但對萬古霉素處于“中介”狀態(tài)者已有明顯上升。上述兩藥不主張用于經(jīng)驗性治療，

66、更不主張用于預(yù)防感染,降階梯治療適合下列重癥感染,抗菌素使用史有侵襲性處置操作史長期住院細(xì)菌耐藥危險因素呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)患者有機械通氣>7天或15天內(nèi)用過抗菌素，有耐藥可能老年人、生理指數(shù)高，或合并過臟器衰竭或休克表現(xiàn),策略性換藥,方案：停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感藥物目的：降低耐藥發(fā)生率，提高臨床治愈率核心：控制和預(yù)防耐藥建立細(xì)菌耐藥定期監(jiān)測的體系 根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測的結(jié)果進行干預(yù) 評估干預(yù)的結(jié)

67、果,策略性換藥可顯著降低細(xì)菌的耐藥性,報告者 耐 藥 干 預(yù) 結(jié) 果Mebis, J頭孢他啶耐藥的可誘導(dǎo)馬斯平＋阿米卡3年間腸桿菌屬和枸等(1998）的腸桿菌傳播星替代頭孢他啶緣酸桿菌耐藥率減少+萬古霉素80％－100％耐藥減少10倍Kollef, MH耐藥GNB引起醫(yī)院感染環(huán)丙沙星替代 6月間GNB－VAP抗等(1997

68、）傳播(敗血癥，肺炎) 頭孢他啶生素耐藥率降低78％Rice, LB 頭孢他啶耐藥的肺炎克哌拉西林-三唑巴9個月后肺炎克雷伯菌等 (1996)雷伯菌感染爆發(fā)流行坦替代頭孢他啶感染耐藥率降低75%,Struelens MJ, et al. Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24,,,2008年北京大學(xué)人民醫(yī)院全院分離革蘭陰性菌分布（2238）,大腸埃希氏菌 659（ESBLs