圍手術期預防性抗生素使用

1、www.themegallery.com,,衛(wèi)生部下發(fā)紅頭文件,《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《藥品管理法》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》,www.themegallery.com,,,25%-50%的抗生素用于預防性給藥麻醉醫(yī)生對于抗生素的特點、給藥方式以及潛在的副作用并不很清楚我們完全參與了圍術期的抗生素應用，然而沒有選擇權，且對于抗生素的使用很少監(jiān)測,www.themegallery.co

2、m,,圍手術期抗菌藥物預防應用問題,過敏性休克發(fā)生率增加氣道高反應患者發(fā)生率增加 喉痙攣 支氣管痙攣 嚴重氣道痙攣 聲門緊閉頑固性低血壓發(fā)生率增加過敏性皮疹發(fā)生率增加神經肌肉阻滯發(fā)生率增加,www.themegallery.com,,降低外科切口感染的三個里程碑,www.themegallery.com,,手術前預防性使用抗菌藥物必要性,污染微生物的毒力和濃度×

3、傷口損傷程度×異物的存在×對圍手術期抗菌藥物的耐藥性全身和局部免疫狀態(tài)×圍手術期抗菌藥物的使用,手術部位感染（surgical site infection,SSI） 的危險性=,,www.themegallery.com,,預防性應用抗生素的適應癥,Ⅱ類清潔—污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）,清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血

4、管、門脈高壓癥手術）,病人有感染高危險因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）,Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物。,www.themegallery.com,,預防性使用抗菌藥物原則,1、給藥的時機極為關鍵，應在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC 90)。2、 應靜脈給藥，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，

5、否則達不到有效濃度。3、 血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h, 因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量。4、一般應短程使用，擇期手術結束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h。5、手術中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。,www.themeg

6、allery.com,,預防用抗生素的選擇,①選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數(shù)病原菌、安全、價廉的藥物②頭孢菌素列為首選③心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢④消化道、呼吸道、生殖的手術—多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢⑤氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意⑥一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統(tǒng)手術）,www.themegallery.com,,,頭頸外科手術    頭孢唑啉或頭孢拉定&

7、#160;   、  經口咽部粘膜切口的大手術    頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑  心臟手術    頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛  神經外科手術    頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松  血管外科手術    頭孢唑啉或頭孢拉定   

8、; 乳房腹外疝手術 ，    頭孢唑啉或頭孢拉定      應用植入物或假體的手術    頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛      骨科手術(用螺釘、鋼板、關節(jié)置換  )  頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛．  胸外科手術(食管、肺)  &

9、#160; 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松  胃十二指腸手術    頭孢呋辛；頭孢美唑  膽道手術    頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦  闌尾手術    頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑  結、直腸手術    頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

10、  泌尿外科手術    頭孢呋辛；環(huán)丙沙星  婦產科手術    頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑,www.themegallery.com,,預防用抗生素的選擇,,,,,,,預防用抗生素選擇,心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術,消化道、呼吸道、生殖的手術,泌尿、婦產、口腔手術,首選一代頭孢頭孢唑啉頭孢拉定頭孢呋辛,多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢

11、頭孢曲松頭孢哌酮頭孢哌酮／舒巴坦,加用喹諾酮類藥物氨基糖苷類現(xiàn)在基本不用,www.themegallery.com,,,病人對青霉素過敏可用克林霉素。氨基糖苷類抗生素因其價廉易得，基層醫(yī)院應用。萬古霉素，喹諾酮類一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗及MRSA所致感染。,www.themegallery.com,,抗生素在圍術期應用的不良反應,頑固性低血壓,www.themegallery.com,,圍手術期抗生素過敏反應,發(fā)生率

12、： 1：10000-1: 20000，在麻醉狀態(tài)下病人過敏的發(fā)生率時增高的一項研究發(fā)現(xiàn)：2年約7萬例麻醉病人，通過檢測在麻醉過程中發(fā)生過敏病人的血中組胺以及纖維蛋白溶酶的水平以及4-6周后進行皮試確診，發(fā)現(xiàn)麻醉發(fā)生過敏的發(fā)生率達到1:4667-1:3080其結論提示：麻醉中病人出現(xiàn)Ig-E介導的過敏反應的概率增加50%嚴重過敏反應占麻醉相關死亡率的3%麻醉過程中引起過敏反應的藥物分別為肌松藥、乳膠以及抗生素青霉素和頭孢菌素占

13、圍手術期抗生素所致嚴重過敏反應的70%以上,www.themegallery.com,,圍手術期過敏反應發(fā)病機理,IgE介導的抗原作用于機體的肥大細胞及嗜堿性粒細胞細胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導致體循環(huán)血管的擴張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多,www.themegallery.com,,臨床表現(xiàn),起病迅速，接觸致敏原后數(shù)秒至數(shù)分鐘內癥狀過敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴重呼吸道阻塞癥

14、狀： 喉頭水腫 、支氣管痙攣、肺水腫所引起 臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難 循環(huán)衰竭癥狀： 周圍血管擴張導致有效循環(huán)血量不足 表現(xiàn)為:面色蒼白、冷汗、紫紺 、脈細弱、血壓下降等中樞神經系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧所致 表現(xiàn)為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、煩躁不安、意識喪失、抽搐或大小便失禁等其它過敏反應 蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,www.themegallery.co

15、m,,,www.themegallery.com,,圍術期過敏反應的處理原則,立即停止可疑抗原，減淺麻醉；呼救，停止外科手術使患者平臥，評估呼吸、血壓、心率及意識,立即注射腎上腺素，擴容，液體可選擇低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等，抬高下肢； 確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應立即插管，使用100%的純氧通氣；氣管內插管需要比正常的導管直徑小1倍以上的導管，以免造成狹窄氣道的損傷發(fā)生心搏驟停，心臟按壓：血壓

16、過低（iBP測定的sBP在30-40mmHg），動脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動脈搏動不明顯等心跳無效立即行心肺復蘇根據醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5 ％～10％葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注抗組胺藥物： H1受體阻斷劑:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射 H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁 對腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控

17、制的休克有效。西咪替丁延長β阻滯劑的代謝，可能會延長使用β阻滯劑病人的過敏狀態(tài)，應使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應9. 解除支氣管明顯痙攣 氨茶堿0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。10.糾正酸中毒、血管活性藥物及對癥處理多巴胺10-20µg/kg-1.min-1,www.themegallery.com,,評估,快速病情評估： 第一，要判斷患者是否有或可疑有過敏原。 第二，判斷患者是否為

18、急性有呼吸道阻塞癥狀（如窒息、哮喘、氣管痙攣、喘鳴) 。 第三，判斷患者是否出現(xiàn)血壓降低及有低血容量癥狀(如頭暈、胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、口唇紫紺)。 第四，判斷患者是否出現(xiàn)有皮膚/粘膜組織癥狀（風團、全身瘙癢）。 第五，還要判斷患者是否存在意識障礙，輕度過敏性休克患者可有意識模糊表現(xiàn)。 重者則出現(xiàn)昏迷或有胃腸道癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)。,www.themegallery.com,,評估,SPO2、呼末CO2 、氣道壓力、

19、氣道痙攣、喉水腫、呼吸困難、ABG、肺水腫及缺氧。,呼吸評估,循環(huán)評估,皮膚評估,皮膚潮紅、耳廓水腫增厚，手足腫脹。全身（或局部）出現(xiàn)點、斑、片狀皮丘疹或血管神經性水腫、搔癢。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。,www.themegallery.com,,評估,胃腸粘膜水腫，腸液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、脹，嘔吐、腹瀉等,消化系統(tǒng),神經系統(tǒng),血液系統(tǒng),可出現(xiàn)彌漫性血管內凝血，血漿外滲后血液濃縮等。,因缺氧、呼吸困

20、難而心慌、煩躁，繼而中樞供血不足，頭暈、黑蒙、意識喪失等。還可發(fā)生抽搐、肢體強直、大小便失禁等,www.themegallery.com,,,非麻醉病人，如發(fā)生喉鳴、呼吸道水腫，應立即氣管插管。100%純氧吸入，人工通氣（autPEEP）6～8次/min，觀察氣道壓力。氣道痙攣時，首選沙丁胺醇氣霧劑,www.themegallery.com,,,沙丁胺醇特點： 應用廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后5-6min起效

21、，30- 60min達到最大作用，持續(xù)3-4h 少有β1受體興奮心血管反應 氣管插管時，經氣管導管給藥大部分藥物沉積在氣管內壁，到達氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳,www.themegallery.com,,腎上腺素,興奮心肌，增強心肌收縮力擴張支氣管平滑肌增加回心血量，升高血壓抑制炎性介質的釋放,www.themegallery.com,,共識：過敏病人首選腎上腺素,腎上腺素[劑量與用法]:1 心跳驟停

22、 將0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理鹽水10ml稀釋后靜注注入，同時配合心臟按摩、人工呼吸和糾正酸血癥等其它輔助措施。 2 支氣管哮喘 10µg/kg注射(0.25-0.5mg)，必要時可反復注射。 3 過敏性疾患 皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。4 過敏性休克時，可用本品0.1mg-0.3mg以生理鹽水稀釋后緩慢靜脈推注或取本品0.05-0.5µg/k

23、g/min靜脈滴注。,www.themegallery.com,,補液,迅速建立2條靜脈通路補充有效血容量維持器官灌注液體可選擇晶或膠體液等,www.themegallery.com,,藥物,抗組胺藥物： H1受體阻斷劑 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射,www.themegallery.com,,,H2受體阻斷劑： 雷尼替丁、法莫替丁 對腎上腺素、類固醇、

24、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。,www.themegallery.com,,過敏反應的取證,血清組胺濃度半衰期短：數(shù)分鐘，過敏后10分鐘達到高峰，很快恢復正常類胰蛋白酶半衰期長，比較穩(wěn)定，升高提示存在過敏。皮膚試驗取證,www.themegallery.com,,抗生素的神經肌肉阻滯,1、某些抗生素的肌松作用對于麻醉醫(yī)生最為關注的抗生素的副作用莫過于抗生素對于神經肌肉系統(tǒng)的作用常見的產生肌肉松弛的抗生素包括： 氨

25、基糖苷類 克林霉素和林可霉素類 四環(huán)素類 多粘菌素類,www.themegallery.com,,,2、原因抗生素產生肌松的機制不僅僅是其自身的神經肌肉松弛作用，同時也包括了對某些麻醉藥如去極化肌松藥、吸入麻醉藥的增強效應抗生素產生肌肉松弛作用的機制主要是與其作用于神經肌肉接頭有關，然而不同種類的抗生素的機制不同，而即使同種類的抗生素期具體機制也迥異。,www.themegallery.com,,