呼吸系統(tǒng)疾病及麻醉薛張剛

1、呼吸系統(tǒng)疾病患者術前評估及處理,上海市中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,術前呼吸功能評估的意義,術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響預后的重要原因之一對術前患有呼吸系統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術的患者應正確評價呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善。,PPCs的病理生理機制,肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護機制削弱,影響術后肺功能的因素,影響術后肺功能的患者因素,內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內(nèi)改善

2、年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外源性因素：可在短時間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病,術前已經(jīng)存在的病理生理狀態(tài),限制性通氣功能障礙restrictive ventilatory defects, RVDs阻塞性通氣功能障礙obstructive ventilatory defects, OVDs,限制性通氣功能障礙,內(nèi)源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉積和肺纖維化等外源性：有效肺泡容積下降

3、脊柱或胸廓畸形,阻塞性通氣功能障礙,占呼吸系統(tǒng)疾病患者的大多數(shù)以肺泡萎陷障礙為特征主要病理生理改變：氣流速度減慢，阻滯氣體流通，致通氣/血流比例失調(diào),阻塞性通氣功能障礙,慢阻肺（COPD）：小氣道的炎癥，局部水腫，痰液增多且排出障礙肺氣腫：肺泡膜彈性喪失，結構破壞，發(fā)生小氣道提前閉合哮喘：為發(fā)作性，以增強的細支氣管哮鳴音為特征,影響術后肺功能的手術因素,手術部位：從小到大依次為淺表或遠端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手

4、術和剖胸手術。其它因素：體位、切口位置、切口兩側組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術及手術時間。,影響術后肺功能的麻醉因素,局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對PPCs的發(fā)生均有影響,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強如發(fā)生全脊麻影響巨大。,如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞

5、對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,對一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及術后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少因呼吸功能不全導致的氣管插管及因此引起的感染發(fā)生率腹主動脈手術和下肢血管手術，倘若術后無硬膜外鎮(zhèn)痛，則聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉對PPCs的發(fā)生與全麻無明顯差別,全身麻醉對呼吸功能的影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FV

6、C）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調(diào)，增加肺泡–動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導致麻醉后低通氣,全身麻醉的影響,其它因素術前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激,全身麻醉對呼吸功能的影響,PPCs的定義,至今尚未統(tǒng)一術后SaO2 50 mmHg伴有喘鳴或喉痙攣或其他需

7、要人工維持氣道通暢的情況。,潛在的可以增加PPCs的因素,各因素對PPCs發(fā)生率的影響,上腹部手術PPCs的發(fā)生率增加1倍長期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術與PPCs的發(fā)生密切相關，多伴有麻醉和手術導致的限制性通氣功能障礙,常見的PPCs,感染：肺炎、支氣管炎由于 FRC及TLC的下降，肺內(nèi)分流增加，肺泡–動脈氧分壓差增大病人為代償胸廓順應性下降采用淺快呼吸方式，而易導致呼吸肌疲勞、局部肺不張和小氣道萎陷，影響咳嗽排痰

8、吸入咽喉部分泌物和胃腸內(nèi)容物,常見的PPCs,肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導管,這些并發(fā)癥不一定與患者術前的肺功能有直接的聯(lián)系,術前肺功能評估的目的,判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì)判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術期改善呼吸功能的治療計劃,術前肺功能評估方法的要求,臨床對呼吸功能評估方法的要求簡便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能夠預示結局,肺功能評

9、估步驟,病史與體檢 –—占明確主導地位ASA 1 ~ 2級患者，如果活動耐量好，則無必要進行心肺功能篩選試驗胸部平片呼吸功能檢查,病史與體檢,病史現(xiàn)病史既往史：住院、手術、用藥情況、麻醉史、圍術期情況體檢可較早發(fā)現(xiàn)異常體征，與病史相結合可對患者呼吸功能有初步了解，指導進一步檢查。,X線胸部平片和CT檢查,最常用的肺部檢查手段之一在胸片出現(xiàn)異常表現(xiàn)之前已有明顯的癥狀和體征，對治療方案影響不大對肺部、心血管疾病、惡性腫瘤

10、患者、吸煙史超過20年、有治療史者作為常規(guī),呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分,,呼吸動力學,術前肺功能檢查的適應證,年齡>70歲肥胖病人胸部手術上腹部手術吸煙史任何肺部疾病史,Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312,肺量計（spirometry）測定參數(shù),利用肺量計可以測定用力肺活量,用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒

11、率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）流速-容量環(huán)（FVL）分鐘最大通氣量（MVV）,用力肺活量測定的原理,靜態(tài)肺功能的呼吸動力學參數(shù),有許多呼吸動力學參數(shù)與PPCS相關 FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預計值的百分數(shù)表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出,用力肺活量（FVC）及時間肺活量（FEV1）,對開胸手術及肺葉切除術的預測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FV

12、C及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對上腹部手術其價值不如年齡、體重、切口位置、手術時間等因素,分鐘最大通氣量（MVV）,MVV小于預測值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等綜合因素的反映，對肺葉或全肺切除術的預測比FVC和FEV1/FVC更敏感。,預測開胸術后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1%（PPO-FEV1%），計算公式如下：PPO-FEV1% = 術前F

13、EV1%?（1 - 切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）,Celli BR. Med Clinics of N America. 1993; 77: 309 - 325,估計功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段,目前為大家所接受的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準為,FEV1% ? 50%，PPO-FEV1% ? 40%PaCO2 ? 50mmHg,Holden等的研究表明（肺

14、葉切除術）FEV1 ? 1.60 L或FEV1% ? 45%和PPO - FEV1% ? 40%的患者術后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高PPO - FEV1% > 40%的患者術后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重PPCS只見于PPO - FEV1% < 40%的患者,Nakahara等發(fā)現(xiàn)PPO - FEV1%＞40%，術后呼吸系并發(fā)癥少，嚴重的并發(fā)癥多見于PPO - FEV1%＜40%PPO - FEV1% <

15、; 30%的患者術后100%需要機械通氣支持PPO - FEV1% = 30% ~ 40%應作為預計肺切除術后發(fā)生并發(fā)癥的界值,Kearny等證實 只有PPO - FEV1%才具有唯一的預示肺葉切除術后PPCs價值,Kearney DJ. Chest, 1994;105:753-759.,肺實質(zhì)功能,動脈血氣分析,可部分反映靜態(tài)下的肺功能，PaO2可作為提示PPCs的一個指標，其變化基本與FRC及FVC相平行，對術中擬行單

16、肺通氣的患者，如術前PaO2下降，一般手術側肺需行CPAP或健側肺行PEEP，或兩者并用。,動脈血氣分析,PaCO2 > 45mmHg的患者術后死亡率升高若手術將解除PaCO2升高的原因，則PaCO2不能成為預測PPCs的指標總之動脈血氣分析對開胸手術或肺葉切除術患者可提供較有價值的肺功能評估,血氣分析以往把PaO245 mmHg作為禁忌肺切除術的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術的報道,一氧化碳彌散率

17、DLCO目的：確定氣體彌散通過肺泡-毛細血管膜的速率衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管膜的總有效面積相關 無創(chuàng)，測試簡單，多數(shù)肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合氣體吸入,DLCO是有效的預計肺切除術后并發(fā)癥的指標校正后的DLCO值亦可用來計算肺切除術后的預計值，計算方法同ppoFEV1%ppoDLCO < 40%預計值通常預示著較高的術后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨立的,Fer

18、guson MK, et al. J Thor Cardiovasc Surg 1995. 109: 275 - 283,圖示ppo-FEV1%和ppo-Dlco對術后預計死亡率的影響。垂直縱坐標為預計死亡率,肺功能評估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評估,呼吸動力學和肺實質(zhì)功能的評估只反映了肺組織對氧供的影響術前肺功能的評估目的在于了解機體是否有足夠的氧供儲備，來應付手術創(chuàng)傷造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾。慢性

19、呼吸功能不全患者單靠呼吸動力學和肺實質(zhì)功能檢查無法了解患者的氧供儲備,,患者的氧供儲備需要通過心肺聯(lián)合運動試驗來評定,在嚴密的監(jiān)護條件下，讓患者在可控外載負荷下運動檢測患者運動時的氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、分鐘通氣量（VE）等以患者運動時的最大氧耗量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，以評估患者的心肺儲備功能,心肺聯(lián)合運動試驗,,當患者運動達到極限時，其氧耗量VO2不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時的V

20、O2稱為VO2max臨床上考慮到安全因素，只讓患者作亞極量運動，運動終止時的VO2稱VO2peak VO2peak< VO2max,無氧閾（AT）是指出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的作功水平或氧耗量表示 無氧閾（AT）的確認現(xiàn)已由電腦完成 （V-slope法）,無氧閾的界定,乳酸法通氣法——目前通用的方法近紅外線法,最大氧耗量（VO2max）是預測肺切除術后結局的最有效指標,Walsh等

21、發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥Ann Thorac Surg 1994；58：704,,ppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等 的研究表明： ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術后100%死亡,目前共識,運動試驗判定開胸手術指征的界值（來自于臨

22、床流行病學資料）VO2max＞20 ml/kg/min 均可耐受開胸手術VO2max＜10 ml/kg/min 開胸手術的絕對禁忌證VO2max 11 ~ 15 ml/kg/min，則手術后系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加,Older等研究AT與老年患者開胸手術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關系 Chest, 1999; 116:

23、 355,心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證,近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死（除非病情穩(wěn)定，同時不伴有心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導阻滯，未安裝起搏器,心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證,急性充血性心衰嚴重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺

24、循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制,尋找替代運動試驗的簡易方法,,6－分鐘登樓試驗,能登四個以上樓面，術后并發(fā)癥率及病死率顯著降低（患者按自身的步幅行進，但不能停頓，通常定義一層為20階梯，每階梯高6英寸）登樓不足兩層則被認為是一個高危因素,6-分鐘步行試驗,與VO2max極好的相關性 步行距離<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密切相關,,Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步

25、行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術的界限其預測肺手術后長期生存（大于90天）的敏感度達100%，陽性預測值達85-91%，陰性預測值達80-100%,Olsen等的試驗得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數(shù)的計算公式：VO2max = 5.8×體重（Kg）+ 151 + 10.1×功率（W）；功率（W） = 階梯高度（M）×攀樓速度（階梯數(shù)/分鐘）×體重（Kg）×

26、;0.1635登樓過程中是非勻速的，操作性？,簡易運動試驗應用與局限,簡易運動試驗界值范圍大，操作規(guī)范困難，尚無法替代標準心肺聯(lián)合運動試驗作為決定性的檢查方法。Brunelli提出應該將攀樓試驗作為先于靜態(tài)肺功能檢查的手段，凡一次登高＞14m以上的患者無需進行其他心肺功能檢查即可進行手術。攀樓高度＜14m，尤其是攀樓高度＜12m，應對患者的氧供系統(tǒng)進行仔細的評估。,非常規(guī)的肺功能檢查,,通氣-灌注閃爍照相技術,評估所切肺組織功能狀

27、況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應術后肺功能所受影響就較小對于準備行全肺切除或PPO-FEV1<40%的患者十分有用,病變肺與余肺質(zhì)地相仿,病變肺較余肺質(zhì)地好,病變肺無功能,病變肺V/Q嚴重失調(diào),病例,黃××，男 68 歲反復咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右上肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動量可，登5樓無氣促,肺功能檢查結果,根據(jù)肺功能報告可以獲得的結論,輕度阻塞性通氣障

28、礙右上肺根治術可以勝任,呼吸動力學參數(shù)的動態(tài)描記圖,流速 - 容量環(huán)壓力 - 容量環(huán)壓力 - 流速環(huán)了解氣道梗阻、呼氣道異常改變,其它檢查,單側肺功能可預測肺葉切除范圍。肺動脈導管阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術阻斷后PaO2應不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。,男性和女性，年齡<40歲,男性和女性，年齡>40歲,肺功能評價,吸入支氣管擴張藥后評分,

29、吸入支氣管擴張藥的效果評價,術后中度發(fā)生PPCs危險的指標,FVC 預計值的50%DLco <預計值的50%FEV1/FVC <預計值的70%MVV <預計值的50% 或50L/min,術后高度發(fā)生PPCs危險的指標,FVC < 15 ml/kgFEV1 < 1 LFEV1

30、/FVC < 35%FEF25%–75% < 1.4 L/sec,我院相關的研究工作,,,病例篩選患有肺癌的COPD患者靜態(tài)肺功能檢查，F(xiàn)EV1 ＜50%預計值， FEV1/FVC ＜60 %無心臟器質(zhì)性病變內(nèi)外科會診結果提示手術指征強烈，但對患者能否耐受手術無明確意見,,VO2peak>10ml/kg/min,VO2peak<10ml/kg/min,內(nèi)科治療,,病變肺V/Q失調(diào)，剩余肺V/Q

31、正常,病變肺V/Q情況優(yōu)于剩余肺,1－2周的術前準備,,手術,ICU,經(jīng)過嚴密監(jiān)護和積極治療看是否出現(xiàn)圍術期死亡，以驗證CPX在用于此類患者手術指征判定的可行性,,,,,,,,,,,,,,技術路線,材料與方法,心肺聯(lián)合運動試驗實施方案,設備采用JAEGER TONNIES功率車，由肺功能檢測室協(xié)同完成蹬車方案。即：零負荷蹬車3分鐘，而后加載起始負荷，之后每兩分鐘加載一個負荷增量。起始負荷和負荷增量為15瓦。整個蹬車過程中要求患者維持車

32、速在50 ~ 60r/min,運動試驗的終止標準,不能維持當時之蹬車速度；HR達到213 – 年齡；ECG顯示ST段水平下壓?2mm；SpO2＜85%；NBP提示收縮壓＞180mmHg；患者主訴頭暈，疲乏或不能很好的維持姿勢及其他不良主訴測試者應鼓勵患者達到亞極量運動,運動試驗時的監(jiān)測,每次呼吸的氧耗量VO2和二氧化碳產(chǎn)生量VCO2分鐘通氣量(VE)ECG， SpO2， NBP運動前后血氣分析和動脈血乳酸濃度測定,運動

33、試驗結果的判定,VO2peak＜10 ml/kg/min手術絕對禁忌VO2peak＞10 ml/kg/min的患者則進一步根據(jù)患者的肺通氣灌注掃描圖結果判定手術指征僅病變肺存在通氣/血流失調(diào)，則考慮可以手術，病變肺通氣/血流比優(yōu)于殘余肺，則認為手術禁忌,術前準備,預防和控制支氣管痙攣手術前一周給予開始霧化吸入：鯊丁胺醇（兒茶酚胺β2受體激動劑），異丙托品（乙酰膽堿M受體阻斷劑），倍氯米松（糖皮質(zhì)激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑

34、制劑）和安可來（半胱胺酰類白三烯受體拮抗劑）,持續(xù)低流量氧療術前體能準備：鼓勵患者每日登樓4層以上，并以癥狀自限采用激勵型肺量儀（Incentive Spirometer）訓練深慢呼吸適應性無創(chuàng)正壓面罩通氣：術前3天，讓患者在ICU進行無創(chuàng)正壓面罩通氣訓練，通氣模式采用壓力支持模式（PSV）每天1－2小時,如期間患者出現(xiàn)呼吸系感染則應延期手術，直至感染得到有效控制（體溫正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)恢復正常，X線胸部平片提示沒有進一步的炎

35、性改變，舊的病灶已開始吸收，活動量恢復）,手術均采用連硬復合全麻，硬膜外穿刺點選擇T6-7或T5-6。術中間斷給予0.375%布比卡因維持麻醉。全麻誘導采用芬太尼＋丙泊酚＋琥珀酰膽堿方案全麻維持采用異氟醚吸入＋維庫溴銨方案根據(jù)手術需要采用雙腔管（Robertshaw）或單腔管維持氣道術后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛,術后處理,氧療定期的氣道濕化，采用糜蛋白酶＋沐舒坦＋地塞米松 霧化吸入4次/日氣道解痙治療：必可酮（糖皮質(zhì)激素）、鯊丁

36、胺醇（β2受體激動劑）、異丙托品（M受體阻斷劑），定期及按需噴霧吸入鼓勵患者取坐位，用激勵型肺量儀作深呼吸運動及定期自主咳嗽NPPV通氣支持：人工氣道采用無創(chuàng)加壓面罩（中山醫(yī)院科技開發(fā)公司研制）或鼻罩,使用NPPV的指征,RR＞30 bpm，或出現(xiàn)明顯的輔助呼吸肌運動及反常呼吸PaCO2＞55 mmHg常規(guī)吸氧方法SpO2＜90％明顯的血流動力學紊亂,NPPV只作間斷性使用，一般上下午各機械通氣2－3小時，夜間睡眠前支持4小時

37、，或者根據(jù)患者的癥狀決定使用時間或頻次,通氣模式采用PSV（15－18 cmH2O）＋PEEP（5 ~ 8 cmH2O）,停機標準,脫機后呼吸平穩(wěn)，RR＜25 bpm，沒有出汗或輔助呼吸肌運動等竭力通氣的表現(xiàn)沒有明顯的血流動力學紊亂常規(guī)吸氧方法，SpO2＞90%, PaCO2＜55 mmHg，維持24小時以上,術后嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）的界定,因嚴重的低氧血癥或CO2潴留，需要機械通氣的時間＞3天 嚴重的肺部感染ARDS

38、分泌物引流不暢造成肺葉不張或窒息,統(tǒng)計分析,所有計量資料均采用 表示；運動前后的生命體征變化采用配對t檢驗；不同人群的靜態(tài)肺功能資料和運動試驗結果采用隨機分組方差分析。列出PPCs和NPPCs患者的中有顯著差異的項目，與PPCs的發(fā)生作Logistic回歸。計數(shù)資料采用卡方或精確四格表統(tǒng)計。統(tǒng)計軟件采用SPSS11.0版本,結 果,患者的一般資料,20名COPD的肺癌患者參與了本次臨床研究其靜態(tài)肺功

39、能報告均提示中重度阻塞性通氣功能障礙結合病史，符合II期COPD診斷 其中對19名患者實施了外科手術治療,運動試驗結果,20名患者均進行了標準的心肺聯(lián)合運動試驗其中18例因患者主訴體力不支和不能維持功率車的速度而終止試驗2例HR達到的亞極量運動水平自動終止無一例因為不良心血管反應(ST水平下移＞2mm，SBP＞180mmHg，嚴重的心律失常)而終止試驗,19患者結束CPX時，VCO2peak/VO2 peak ＞1，且運動后動脈

40、血乳酸濃度為2.4±0.7mmol/L ，表明患者的結束運動前達到了無氧閾1名患者在VCO2peak/VO2 peak ＜1即終止運動，且僅在第一個功率負荷后就停止運動：VO2peak=8.4ml/kg/min＜10ml/kg/min，與內(nèi)外科醫(yī)生共同商定對該患者進行內(nèi)科治療,術中情況與ICU處理,手術平均歷時2.8±1.1小時，誘導期有2例患者出現(xiàn)支氣管痙攣，采用糖皮質(zhì)激素靜注，氣道解痙藥吸入和加大吸入性麻醉藥等

41、綜合對癥治療措施后40分鐘后支氣管痙攣得以徹底緩解,手術過程中，采用單肺通氣時的氣道峰壓和PaCO2均有明顯上升，經(jīng)過調(diào)整呼吸頻率，吸呼時間比，及間斷手控呼吸，上述參數(shù)均可控制在臨床可接受的范圍，（Pawpeak＜40mmHg，PaCO2＜55mmHg）,手術結束后均在蘇醒室蘇醒（PACU），當患者意識和肌力完全恢復后，保留自主呼吸，吸氧3L/min，SpO2維持在95％以上，PaCO2＜50mmHg，即考慮拔管。所有患者均在PACU順

42、利完成拔管，平均蘇醒時間為37.4±18.7min。拔管時PaCO2 為45.4±4.3mmHg，拔管后送入外科監(jiān)護室(SICU),12名患者出現(xiàn)陣發(fā)性支氣管痙攣，通過常規(guī)的氣道解痙治療得以恢復3人在術后3－4天出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，患者無不適主訴，給予靜注西地蘭和心律平治療，兩天后自行轉律8名患者進行了NPPV機械通氣治療3人出現(xiàn)了PPCs（因為頑固的CO2潴留，實施5－7天的機械輔助通氣），其中兩人因分泌物排除困

43、難，分別于術后第3，4天行纖維支氣管鏡吸痰。患者平均駐留ICU的時間為5.3±2.7天（2-14天）所有患者均痊愈出院，近期死亡率為零,靜態(tài)肺功能參數(shù)與PPCs的關系,PPCs組患者的FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)EV1/FVC，MMV%，DLCO%的均值小于NPPCs組患者。但僅FEV1在統(tǒng)計學上兩組有顯著差異,運動試驗結果與PPCs的關系,PPCs組患者的VO2AT/BW小于NPPCs組，并在統(tǒng)計學上有顯著意義運動前后，S

44、pO2都有顯著下降，但組間比較無顯著差異 運動前后的PaCO2 無顯著變化，組間無顯著差異,將FEV1>900ml和VO2AT/BW>10ml/kg/min與術后PPCs的發(fā)生與否進行l(wèi)ogistic回歸分析,logistic回歸分析結果,討論,從本組臨床研究靜態(tài)肺功能資料看，如果按照國內(nèi)公認的標準，本組中的多數(shù)病例不適宜手術治療,比較公認的保證術后存活的靜態(tài)肺功能標準為術前FEV1＞50%預計值肺葉切除后ppoFEV

45、1＞40%預計值PaCO2＜50mmHg按照現(xiàn)有的臨床標準來篩選病人，可能使相當一部分手術指征強烈，尚具備手術條件的患者失去最佳治療機會,但按照國外運動試驗的判定手術指征的標準，19例VO2peak>10ml/ min / kg均進行了手術治療，在精心的術前準備和積極的術后管理下，均順利渡過圍術期，無一例死亡表明VO2peak>10ml/ kg / min在判定中重度COPD患者的手術條件上具有很強的指導意義,本臨床研

46、究的結果，PPCs的發(fā)生率為15.8％，但統(tǒng)計學結果并沒有找到靜態(tài)肺功能指標與術后PPCs的獨立關系 原因分析：心肺功能最終涉及的是氧供的問題，而從靜態(tài)肺功能的指標上看很難看出他們之間的直接聯(lián)系，而且靜態(tài)肺功能檢測忽略了心臟在氧供中的代償因素,心肺聯(lián)合運動試驗直接反應了機體氧供儲備能力，兼顧心肺功能，尤其是試驗中的參數(shù)無氧閾(AT)，它是界定機體是否發(fā)生系統(tǒng)性缺氧的標志AT在達到亞極量運動之前就出現(xiàn)，因而VO2AT受患者的主觀因素影

47、響小，客觀性好，有較強的可比性,本臨床研究發(fā)現(xiàn) VO2AT/BW<10ml/kg/min可以作為中重度COPD患者出現(xiàn)開胸手術后PPCs的獨立預示因素這與該指標的客觀性和可比性相關,,靜態(tài)肺功能的結果如FEV1低下或峰值氣流速度降低只能說明肺部并發(fā)癥的易感因素直接誘因?,VO2-WR曲線擬合,以蹬車功率WR（Watt)為X軸，VO2/BW(ml/kg/min)為Y軸，描記健康成年人，PPCs，NPPCs患者的VO2-WR散點圖

48、觀察散點圖的形態(tài)，確定曲線類型，以SAS編程擬合VO2-WR曲線,健康成年人VO2-WR的曲線方程為NPPCs 組患者VO2 -WR的曲線方程為PPCs組患者的VO2-WR的曲線方程為,,,,,COPD患者VO2-WR的曲線在蹬車功率40W范圍內(nèi)，較健康成年人出現(xiàn)了明顯的左移，且PPCs組的左移傾向高于NPPCs組,,運動試驗本質(zhì)是通過加載運動負荷（蹬車功率）來模擬術后的各種應激狀態(tài)COPD患者在應對相同的手術創(chuàng)傷所付出

49、的氧耗要高于正常人,,開胸手術后7天內(nèi)患者的活動耐量顯著降低：VO2max下降15%VO2AT下降20％,,根據(jù)上述情況初步計算PPCs組患者在術后創(chuàng)傷應激條件下容易出現(xiàn)高于無氧閾的代謝狀態(tài)即現(xiàn)系統(tǒng)性缺氧PPCs組患者術后無氧閾7.9ml/kg/minPPCs組患者術后氧耗量范圍4.37－8.56ml/kg/min,,推測系統(tǒng)性氧供需失衡是誘發(fā)PPCs的直接因素,,氧供需失衡對免疫的影響？急性的系統(tǒng)性炎性反應造成免疫過度消耗