呼吸科疑難病例分享—白塞氏病發(fā)熱伴肺部結(jié)進行性惡化

1、白塞氏病發(fā)熱伴肺部結(jié)節(jié)進行性惡化,民勤縣人民趙伯元,病史特點,患者，男性，54歲，杭州人。主訴：發(fā)熱1周?；颊哂?011-6-20日開始無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰及呼吸困難。,病史特點,外院抗感染治療無緩解， 2011-06-27肺部CT示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，以“兩肺結(jié)節(jié)待查：真菌性肺炎？肺結(jié)核？”收住。個人史、婚姻史、家族史均無特殊。既往史: 確診“白塞氏病”4年，曾口服甲強龍 1片T

2、ID，沙利度胺 1片 TID 半年。,病史特點,既往史：4年前因“腸穿孔”及“小腸出血”先后兩次行“小腸切除術(shù)”，共切除約1.5m小腸。2年前在我院診斷為“抑郁癥”，口服中藥治療； 1月前鮮血便，外院結(jié)腸鏡檢查未見異常，考慮為“下消化道出血”，對癥治療后出血停止。,入院體格檢查,T38.4 ℃, P80次/min, R19次/min, BP110 /66 mm Hg神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無紫紺，未見杵狀指趾

3、，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心率 80次/min，律齊，未聞及心臟雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。,輔助檢查,WBC 3. 0千/uL, N 75.2%,L 18%, Hb 10.1 g/dL； CRP 39.1mg/L，ESR 38mm/h，LDH 260U/L； RF 319IU/mL；鐵蛋白 703ng/mL； 尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎

4、功能、凝血譜正常；,輔助檢查,免疫球蛋白、補體、ANA、ANCA等自身抗體正常；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗體、抗結(jié)核抗體陰性；血腫瘤標記物正常。2011-06-27 胸部CT肝膽脾及泌尿系超聲，心臟超聲，心電圖均正常。全身淺表淋巴結(jié)、腹膜后超聲均正常。,診斷？ 肺炎？ 侵襲性肺真菌病？ 肺結(jié)核？ 韋格納肉芽腫？,下一步的檢查？ 氣管鏡BAL（細胞分類，CD4/CD8 , 細菌、真菌涂片，培養(yǎng)）

5、、TBLB、刷檢 經(jīng)皮肺穿刺檢查,初步治療方案？ 首先考慮肺部感染性疾病，予以抗感染：哌拉西林/他唑巴坦針 4.5 ivgtt Q8h；希舒美針 0.5 ivgtt QD,入院第2天經(jīng)皮肺穿刺,左下肺肺組織慢性炎，局灶纖維化穿刺組織涂片未見細菌、真菌,入院第3天氣管鏡檢查 肺泡灌洗液細胞分類：N 5%，L 85%；灌洗液培養(yǎng)陰性； 刷檢涂片未找到細菌、真菌及抗酸桿菌；,TBLB極少許支氣管黏膜組織伴退

6、變及壞死,抗感染治療4天患者仍持續(xù)高熱,診斷？ 下一步檢查及治療？,2011-07-01入院第4天復查胸部HRCT,兩肺結(jié)節(jié)短期內(nèi)較前明顯增多,06-27,07-01,復查血常規(guī)、CRP、血沉較前無明顯改變。痰培養(yǎng)見白色念珠菌，痰涂片見革蘭氏陽性球菌。 目前診斷及治療？ —— 侵襲性肺曲菌?。?—— 肺炎（G-桿菌、金黃色葡萄球菌？） ——

7、 抗生素更改為美羅培南+利奈唑胺 +伏立康唑,,抗生素調(diào)整后患者仍持續(xù)高熱，下一步如何治療？,加用甲強龍針后體溫復常，由于大便隱血，停用甲強龍針體溫再度升高，遂再予以甲強龍針治療,患者出現(xiàn)便血，大便隱血++++，停用甲強龍針后體溫再度升高。,診斷？ 下一步檢查及治療？,強力抗感染治療（細菌+真菌）已經(jīng)12天患者對激素治療敏感 ——下一步治療方案？

8、,——非感染性肺部疾?。客Ｓ每股?；再次復查胸部HRCT。,2011-07-12 再次復查胸部HRCT,07-01,07-12,07-01,07-12,07-01,07-12,患者持續(xù)高熱；持續(xù)便血； ——診斷及下一步如何治療？,2011-07-12再次經(jīng)皮肺穿刺檢查,病理初步報告：淋巴瘤樣肉芽腫,,免疫組化結(jié)果： CD20-, CD30+, CD15++, EBV+, CD3+++, CD4-,

9、CD8+++, ALK-, T1A1+++, Granzyme-B+++, CD56-； 原位雜交示EBER1/2陰性； 病理診斷：考慮T細胞淋巴瘤，非特指,美國加州大學洛杉磯分校（ UCLA）遠程會診顯微鏡下檢查是肺組織內(nèi)浸潤異性淋巴樣細胞，這些細胞包括大的多形性細胞，具有開放的染色質(zhì)、明顯的核仁和中等量的細胞質(zhì)，異型細胞浸潤并破壞血管壁，呈血管中心性和血管破壞性生長模式，可見纖維素性壞死和大量的細胞凋亡碎屑。診斷：

10、節(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型。,骨髓穿刺及骨髓活檢：嗜血細胞綜合征。患者持續(xù)高熱，便血進行性加重，血小板進行性下降，出現(xiàn)休克，轉(zhuǎn)入ICU對癥支持治療。患者消化道出血進行性進一步惡化，相繼出現(xiàn)心、肺、肝、腎和胃腸道等多個臟器功能衰竭，于2011-7-25臨床死亡。,最終診斷,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤 消化道大出血 失血性休克 DIC 白塞氏病,討 論,患者為中年男性，

11、“發(fā)熱1周”入院。有白塞氏病基礎(chǔ)，肺部結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速進展。患者經(jīng)過2次經(jīng)皮肺穿刺才確診：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)需多次穿刺，條件允許需開胸方能確診。原發(fā)性肺淋巴瘤臨床罕見，原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤非常罕見。,原發(fā)性肺淋巴瘤,起源于肺或僅侵犯肺及其區(qū)域性淋巴結(jié)的淋巴瘤；占全部淋巴瘤0. 4%，占結(jié)外淋巴瘤1% ～3. 6% ；原發(fā)性肺淋巴瘤絕大多數(shù)為NHL，其中約85%來自成熟B細胞，小部分來源于T細胞，而結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤非常

12、罕見。,肺淋巴瘤影像學表現(xiàn),結(jié)節(jié)、腫塊型：此型最常見； 肺炎或肺泡型； 間質(zhì)型：最少見，表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀影或小結(jié)節(jié)影，或呈磨玻璃樣變； 粟粒型。,該病例病理學初步結(jié)果提示淋巴瘤樣肉芽腫：肺淋巴瘤樣肉芽腫更為罕見，與原發(fā)性肺淋巴瘤同屬于系統(tǒng)性肉芽腫性疾病。由血管中心性淋巴組織增生和血管炎性浸潤引起，介于良性淋巴增生和惡性淋巴瘤之間。與原發(fā)性肺淋巴瘤的病理特征不同。預后極差，確診之日起平均存活期14個月。,鼻型NK/T細胞淋巴瘤

13、的發(fā)病機制,EB病毒與該病密切相關(guān)；所有鼻型NK/T細胞淋巴瘤EB病毒檢測均呈陽性，可通過原位雜交檢測到病灶部位存在EB病毒核抗原1/2;本例患者原位雜交示EBER1/2陰性 。,鼻型NK/T細胞淋巴瘤的臨床特點,鼻型NK/T細胞淋巴瘤好發(fā)于中年男性，男女之比4∶1；病變部位以鼻腔及面部中線多見，可伴全身發(fā)熱，血細胞減少或肝脾腫大等癥狀；鼻外NK/T淋巴瘤可見于皮膚、胃腸道、上腭、扁桃體、睪丸、肺和其他軟組織；原發(fā)于肺部時常出

14、現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱或者無明顯癥狀。,鼻型NK/T細胞淋巴瘤的診斷,病變發(fā)生在鼻腔、面部中線、皮膚、胃腸道、睪丸、肺和其他軟組織； 原位雜交檢測EBER陽性;； 病變部位彌漫性異型淋巴細胞浸潤,伴有血管中心浸潤性生長和顯著的壞死是重要的組織學特征;； 免疫表型: CD56+、CD3+、TIA1+或顆粒酶B + , CD20-。,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤的診斷,根據(jù)上述四點即可診斷鼻型NK/T細胞淋巴瘤；病理組織學和免疫表型

15、是主要診斷依據(jù)；病變僅限于肺部，排除肺及支氣管外其它部位淋巴瘤即可診斷為原發(fā)性肺鼻型NK/T細胞淋巴瘤。,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤的診斷,由于病變部位常存在大片壞死灶，易造成診斷困難；疾病早期，病理上不易與炎癥或感染性疾病鑒別，故活檢需要多點取材或必要時重復取材；本患者CT引導下經(jīng)皮肺穿刺2次，第1次標本量極少，支氣管鏡TBLB結(jié)果示肺組織慢性炎癥。,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤的治療,病灶野局部放射治療為主，但復發(fā)率高；

16、常用化療為CHOP方案，但該型淋巴瘤不敏感； 多個隨機前瞻性研究：局部放療聯(lián)合化療對局限性病變能改善預后，標準治療為聯(lián)合3個周期CHOP方案和受累區(qū)域35～40 Gy放療；少數(shù)報告應(yīng)用造血干細胞移植治療有一定療效，但病例數(shù)太少，需進一步評價。,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤的預后,此病進展快，對化療不敏感，可能與耐多藥基因的表達有關(guān)；復發(fā)率很高，皮膚和皮下組織是最常見的復發(fā)部位；平均生存期小于1年，如果出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移則預后更差。,經(jīng)