參考指南,個(gè)體化

1、參考指南，個(gè)體化處理病人，使患者更大獲益,河北唐山李慶林,一心血管疾病治療：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué),20世紀(jì)中后期大約20年的時(shí)間，心血管疾病的治療主要遵循經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式。60-70年代，北大醫(yī)院心內(nèi)科的診療常規(guī)中有“心痛定”可減輕心臟壓力負(fù)荷，并推薦用于心力衰竭的治療。含服心痛定快速降血壓也經(jīng)常用于醫(yī)療實(shí)踐。1985-2005年的20年時(shí)間，心血管醫(yī)學(xué)臨床用藥方面最大的變化是從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的模式改變。,一心血管疾病治療：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)

2、學(xué)到循證醫(yī)學(xué),心律失常抑制試驗(yàn)CAST結(jié)論：持續(xù)使用抗心律失常藥物患者的總死亡率和心律失常所致死亡均明顯高于安慰劑組,CAST從根本上挑戰(zhàn)了積極使用抗心律失常藥物治療室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動過速的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。,一心血管疾病治療：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué),20世紀(jì)60-70年代，經(jīng)靜脈使用利多卡因是在急性心肌梗死早期預(yù)防室性心律失常的常規(guī)，但在與安慰劑對照的臨床試驗(yàn)中顯示，這種醫(yī)療實(shí)踐無效而有害。,一心血管疾病治療：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循

3、證醫(yī)學(xué),同一時(shí)期我國的多本教科書與學(xué)術(shù)著作都講過，洋地黃藥物和非二氫吡啶類鈣拮抗劑維拉帕米可用于陣發(fā)性房顫的復(fù)律治療，而隨機(jī)的安慰劑對照研究表明無論復(fù)律的成功率，還是從給藥到恢復(fù)為竇律的時(shí)間，治療組與安慰劑對照組之間，沒有差異。,一心血管疾病治療：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué),經(jīng)過臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，人們寄予希望極大的用于治療心力衰竭的非洋地黃類正性肌力藥物被證實(shí)對死亡率無益，而經(jīng)過25年的漫長驗(yàn)證，β阻滯劑終于從對慢性心衰的禁忌癥轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)癥。

4、現(xiàn)在，該類藥物甚至有試驗(yàn)在用于急性心力衰竭的臨床實(shí)踐。,一心血管疾病治療：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué),但是，需要強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)并不排斥臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床試驗(yàn)和指南的原則是針對一類患者的一般原則，而臨床醫(yī)生面臨的每一個(gè)患者都不盡相同，在臨床上治療每一個(gè)患者如何用藥都必須個(gè)體化。,一心血管疾病治療：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué),每一項(xiàng)臨床試驗(yàn)都有特定的入選標(biāo)準(zhǔn)和諸多明確的除外標(biāo)準(zhǔn)，往往不包括老年患者，腎功能不全的患者，很少包括兒童患者，并且目前國際上大部分試驗(yàn)

5、對象為白人，很少有亞裔或華裔。,一心血管疾病治療：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué),這些試驗(yàn)結(jié)果以及據(jù)此制定的指南在推廣時(shí)，其適用范圍應(yīng)慎重。臨床上存在的問題極多，臨床試驗(yàn)耗時(shí)耗資，不可能在短期內(nèi)一一回答，大量的臨床問題處于”灰區(qū)“，仍主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和根據(jù)已有研究的專家共識。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,1.降血壓藥物降壓藥物都可有效減少腦卒中和一定程度 上減少冠心病死亡和非致命性心肌梗死，減少心力衰竭。改善預(yù)后獲益主要?dú)w因于血壓的

6、下降，降壓以外的有益作用至今缺乏直接的臨床試驗(yàn)證據(jù)。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,2005年公布的盎格魯-斯堪的納維亞預(yù)后研究（ASCOT）結(jié)果表明，在未患冠心病，除高血壓外有其他三個(gè)或更多危險(xiǎn)因素的高血壓患者，與以傳統(tǒng)降壓藥物β阻滯劑，必要時(shí)聯(lián)合噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪的方案對比，使用長效鈣拮抗劑氨氯地平，必要時(shí)聯(lián)合使用ACEI培多普利的方案能顯著降低總死亡率、心血管死亡率、腦卒中和總冠心病事件。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,2.他汀降膽

7、固醇預(yù)防冠心病1994年斯堪的納維亞辛伐他汀存活率研究（4S）首次顯示在患有冠心病患者的二級預(yù)防中，辛伐他汀顯著優(yōu)于安慰劑，減少總死亡率，減少非致命性心肌梗死，減少對血管重建的需要，未增加非心血管死亡。4S揭開了他汀革命的序幕。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,隨后的試驗(yàn)，西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS），空軍德克薩斯冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究（AFCAPS），膽固醇和復(fù)發(fā)事件（CARE）研究，普伐他汀長期干預(yù)缺血性心臟病研究（L

8、IPID）的證據(jù)是世界上影響力最大和最權(quán)威的血脂異常干預(yù)指南—美國成人膽固醇教育計(jì)劃修訂后的第三個(gè)版本（ATP3）指南的依據(jù)。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,五項(xiàng)試驗(yàn)一致表明，在已患有冠心病，無論有無基線血膽固醇水平明顯升高，或尚未患冠心病的心血管病高危人群，使用他汀的常用劑量，可使初發(fā)或復(fù)發(fā)的心肌梗死都減少30%-40%。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,強(qiáng)化降膽固醇減少心肌缺血（MIRACAL）試驗(yàn)和普伐他汀或阿托伐他汀評價(jià)和感染治療（P

9、ROVEIT）試驗(yàn)的結(jié)果表明，這些患者發(fā)病后及早使用他汀，早期明顯獲益，并且強(qiáng)化降脂用藥安全，為急性冠脈綜合癥早期強(qiáng)化降脂提供了依據(jù)針對穩(wěn)定型冠心病的TNT研究和IDEAL研究，一致支持了強(qiáng)化降脂優(yōu)于常規(guī)他汀劑量的干預(yù)。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,（MIRACAL）試驗(yàn)和普伐他汀或阿托伐他汀評價(jià)和感染治療（PROVEIT）試驗(yàn)，TNT研究和IDEAL研究表明，高?；颊邚?qiáng)化降脂的時(shí)代已經(jīng)到來。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,3.血栓栓塞

10、的防治在不穩(wěn)定性心絞痛氯比格雷預(yù)防缺血事件（CURE）研究表明，對無ST段抬高的急性冠脈綜合癥，無論高、中、低危，無論是否需要PCI干預(yù)，都應(yīng)在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血小板ADP受體拮抗劑氯比格雷。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,接受PCI支架植入的患者，無論是急性冠脈綜合癥，還是穩(wěn)定型心絞痛都需聯(lián)合使用阿司匹林和氯比格雷。對于介入治療的高?；颊?，除阿司匹林和氯比格雷外，還需短期聯(lián)合使用經(jīng)靜脈的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

11、。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,經(jīng)過10年左右的循證探索，在無ST段抬高的急性冠脈綜合癥早期，經(jīng)皮下注射低分子肝素（根據(jù)體重計(jì)算劑量，不監(jiān)測）和傳統(tǒng)經(jīng)靜脈使用普通肝素（監(jiān)測APTT）至少等效，甚至前者效果更好。對于這一類患者，低分子肝素基本取代普通肝素，成為指南明確推薦使用的藥物。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,心房顫動的栓塞預(yù)防，2007年以前是華法林時(shí)代，目前處于過渡時(shí)代。我國十五期間完成的試驗(yàn)表明，在非瓣膜病的房顫，INR2.0

12、-3.0適用于中國患者。華法林的固有缺陷是抗凝應(yīng)用率不足的主要原因。眾所周知，服用華法林需要頻繁抽血監(jiān)測INR，與食物和藥物的相互作用十分廣泛、個(gè)體差異性大、起效慢，這些缺點(diǎn)為患者服藥帶來了很大不便，也為醫(yī)生造成了安全用藥的顧慮。因此，多年來一直在尋求安全性和有效性和華法林相當(dāng)、而便利性過之的新型抗凝藥物。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,近兩年來，達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班等Ⅲ 期臨床試驗(yàn)先后發(fā)布，結(jié)果令人鼓舞。尤其是2011年AVE

13、RROES、ARISTOTLE和ROCKET AF等研究接連發(fā)表于新英格蘭雜志，反響極大，成為心臟病領(lǐng)域中的亮點(diǎn)。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,4.拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，拮抗交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)的過度激活，能夠延緩心血管疾病進(jìn)展和改善患者的預(yù)后。經(jīng)過25年的探索，B阻滯劑從慢性心衰的禁忌癥轉(zhuǎn)為適應(yīng)癥。重度心衰患者在使用β阻滯劑、ACEI或ARB的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用醛固酮拮抗劑可進(jìn)一步改善預(yù)后，使總死亡率下降3

14、0%。選擇性醛固酮拮抗劑的不良反應(yīng)小于螺內(nèi)酯，并在心肌梗死后有左室收縮功能不良的患者中，獲得了改善預(yù)后的初步證據(jù)。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,5.氯比格雷與質(zhì)子泵抑制劑2007年和2008年ESC和ACC\AHA發(fā)布的NSTE-ACS以及STE-ACS以及PCI指南中都強(qiáng)調(diào)了抗血小板治療的重要性，推薦：所有患者 盡早應(yīng)用 雙聯(lián)藥物 氯比格雷負(fù)荷量+維持量 和長期應(yīng)用等抗血小板治療的建議。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,20

15、08年10月AHA的專家共識，建議對抗血小板治療的患者，PPI應(yīng)當(dāng)作為防止消化性潰瘍和出血的主要藥物。 J Am Coll Cardiol 及Circulation.2008年10 月3日在線版,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)前瞻性雙盲隨機(jī)對照研究（Chan F.K.L ,et al. N Engl Med，2005,20；238）比較了由于服用小劑量阿司匹林發(fā)生上消化道事件且潰瘍愈合及HP根除的患

16、者繼續(xù)服用阿司匹林聯(lián)合埃索美拉唑（PPI）與改用氯比格雷代替阿司匹林兩組的差異，結(jié)果表明，在為期十二個(gè)月的研究中，氯比格雷組反復(fù)發(fā)生上消化道出血的比例顯著高于阿司匹林聯(lián)合埃索美拉唑組。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,2009年ESC大會公布的最新研究結(jié)果似乎可以使關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與氯比格雷或其他噻氯吡啶類藥物聯(lián)合應(yīng)用安全性問題的爭論告一段落。來自波士頓的ODonoghue教授公布的數(shù)據(jù)顯示，PPI并未影響抗血小板藥物氯比格雷或

17、普拉格雷的臨床獲益，研究結(jié)果顯示在接受氯比格雷治療時(shí)可以聯(lián)用PPI。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,6.房顫的心室率控制2006年AHA/ACC/ESC指南，主要參照AFFIRM研究的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的心室率控制，即靜息時(shí)心室率控制在60-80次/分，中重度活動時(shí)90-115次/分。但事實(shí)上，這個(gè)數(shù)據(jù)很大程度上是對房顫短期血流動力學(xué)改善的觀察上得出的，并沒有一個(gè)和嚴(yán)格的方法來評價(jià)這個(gè)數(shù)值的可靠性。在AFFIRM和RACE研究中，心室率控

18、制的目標(biāo)分別為80次/分和100次/分。但在兩項(xiàng)研究的比較中發(fā)現(xiàn)，在心率得到控制的患者中，其復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率并沒有差異。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,RACEⅡ研究結(jié)果的公布，再次顛覆了我們對房顫心室率控制的傳統(tǒng)理念，并再次引發(fā)對心室率控制的“寬松”還是“嚴(yán)格”的新爭議。據(jù)此，ESC2010指南建議開始使用心室率控制策略時(shí)，建議在AF初始治療時(shí)，進(jìn)行寬松的心率控制（Ⅱ a類推薦，證據(jù)水平B）；如果采取了寬松的心率控制，但患者仍有心悸

19、等房顫癥狀，則應(yīng)進(jìn)一步降低目標(biāo)心率，降低的程度以患者自覺癥狀緩解或可耐受為準(zhǔn)。同時(shí)新指南強(qiáng)調(diào)，對合并心力衰竭或心動過速型心肌病的患者，仍要實(shí)施嚴(yán)格的心率控制治療，即靜息心率小于90次/分，輕中度活動時(shí)小于110次/分。對于嚴(yán)格控制心率達(dá)標(biāo)的患者，出于安全性考慮，推薦24小時(shí)動態(tài)心電圖評價(jià)安全性，如是否有長間歇或心動過緩（Ⅱ a類推薦，證據(jù)水平B）。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,指南中詳細(xì)闡述了房顫急性期處理和之后的長期控制。在急性期

20、，患者的心室率需要控制在80-100次/分,病情比較穩(wěn)定的患者可以口服β 阻滯劑或CCB，而對于病情嚴(yán)重的患者，則需要靜脈應(yīng)用維拉帕米或美托洛爾來延緩房室結(jié)的傳導(dǎo)。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的左室功能降低，則可以應(yīng)用胺碘酮來控制心率。對房顫患者的長期的心室率控制可以通過延長心室充盈時(shí)間和避免快速性心律失常來緩解癥狀，改善血流動力學(xué)。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,同時(shí)，2011美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會/美國心律學(xué)會（ACCF/AHA/H

21、RS）指南也進(jìn)行了相應(yīng)的修訂，雖然長時(shí)間未控制的心動過速可致心室功能降低，但對于左室功能穩(wěn)定（LVEF>40%）的持續(xù)性房顫不伴或伴有與心律失常有關(guān)的輕微癥狀，嚴(yán)格控制心室率（靜息心室率<80次/分,中等程度的運(yùn)動<110次/分）與寬松控制心室率控制（靜息心室率<110次/分）相比并無收益。,二循證心血管醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展,不過，指南中強(qiáng)調(diào)，由于試驗(yàn)樣本數(shù)量的限制，并不能就此下結(jié)論說哪種治療方式療效更佳。在臨床實(shí)踐

22、中，由于執(zhí)行寬松的心率控制標(biāo)準(zhǔn)具有減少患者就診次數(shù)和檢查次數(shù)等優(yōu)勢，因此，對于房顫患者，更推薦采用寬松的心室率控制標(biāo)準(zhǔn)。,三 如何用循證醫(yī)學(xué)的原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐,1.臨床試驗(yàn)的結(jié)果是針對特定的患者群，有明確的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，不能將其結(jié)果不加限制的推廣到其他患者。,三 如何用循證醫(yī)學(xué)的原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐,2.每一個(gè)臨床試驗(yàn)所選的研究藥物大多僅為一類藥物中的一個(gè)，因此研究的結(jié)果到底是具體藥物的作用，還是一類藥的作用，是人們經(jīng)常關(guān)注和討論的問

23、題。如在預(yù)防心臟性猝死方面，僅有脂溶性B阻滯劑有臨床試驗(yàn)證據(jù)，在治療穩(wěn)定的慢性心衰方面，僅有比索洛爾、美托洛爾（緩釋片）、和卡維地洛有降低患者的總死亡率、改善預(yù)后的試驗(yàn)證據(jù)。,三 如何用循證醫(yī)學(xué)的原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐,3.有效藥物的有效劑量循證醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)預(yù)防和改善預(yù)后，評價(jià)藥物療效不是針對患者的直觀癥狀（如心絞痛）或替代終點(diǎn)（如血壓、血脂、血糖、心電圖顯示的期前收縮或心房顫動等）。不但要再臨床實(shí)踐中選用有試驗(yàn)證據(jù)，指南上明確推薦的藥

24、物，也要注意有證據(jù)藥物的有效劑量（如阿司匹林之于冠心病、阿司匹林之于ACS、B阻滯劑和ACEI之于心衰等）。,三 如何用循證醫(yī)學(xué)的原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐,4.臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐臨床試驗(yàn)針對的是特定人群和患者群，臨床醫(yī)生面對的是每一個(gè)具體患者。臨床試驗(yàn)結(jié)果僅是對一個(gè)群體防治干預(yù)的總體指導(dǎo)原則與策略，臨床醫(yī)生應(yīng)自覺貫徹循證醫(yī)學(xué)的原則，堅(jiān)持使用有科學(xué)證據(jù)的藥物、器具或模式，認(rèn)真掌握適應(yīng)癥，避免技術(shù)的過度使用，甚至濫用。堅(jiān)持在每一個(gè)患者的床旁，在

25、為每一個(gè)患者服務(wù)的實(shí)踐中，學(xué)習(xí)和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上患者的情況千變?nèi)f化，大量問題不是能夠從試驗(yàn)與指南中找到現(xiàn)成答案的。臨床的問題千千萬，臨床試驗(yàn)僅回答了很有限的問題，大量的臨床問題屬于”灰區(qū)“，需根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)判斷，甚至推測，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。,三 如何用循證醫(yī)學(xué)的原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐,舊民主主義革命時(shí)期，共產(chǎn)國際代表說中國的山溝里出不了共產(chǎn)主義，而馬克思主義與中國實(shí)踐的結(jié)合，形成了毛澤東思想，并繼續(xù)結(jié)合，走上了有中國特色的社會主義道路。

26、相信我們在心血管實(shí)踐中，在循證醫(yī)學(xué)原則的知道下，根據(jù)病人的具體實(shí)際，靈活運(yùn)用，使患者有更多的獲益。,三 如何用循證醫(yī)學(xué)的原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐,誠如此次海峽交流會名譽(yù)主任委員王石教授所說，指南雖然是基于一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有其科學(xué)性、可靠性和有效性，但不可能涵蓋所有的臨床情況，也不能反應(yīng)臨床“真實(shí)世界”情況。指南只是針對臨床常見情況給出的總體處理原則，不可能精細(xì)到“真實(shí)世界”中的每個(gè)病例。因此，臨床診療并不一定完全遵循指南，但需要依靠指