原發(fā)性肺結(jié)核最終剖析

1、原發(fā)性肺結(jié)核,陜西省核工業(yè)人二一五醫(yī)院兒科 楊慧,小兒結(jié)核可簡要的分為三大類型： ①原發(fā)性肺結(jié)核，又稱兒童型肺結(jié)核； ②血行播散性肺結(jié)核 ③繼發(fā)性肺結(jié)核，又稱成人型肺結(jié)核。 臨床又根據(jù)病變發(fā)展階段分為四期： ①浸潤進(jìn)展期②溶解播散期③吸收好轉(zhuǎn)期④硬結(jié)鈣化期。 原發(fā)性肺結(jié)核是小兒最常見的一個結(jié)核病類型。,原發(fā)性肺結(jié)核,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生

2、的原發(fā)感染，主要包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。 原發(fā)綜合征（primary complex）：肺部原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴結(jié)炎組成。 支氣管淋巴結(jié)核：原發(fā)病灶范圍小或已經(jīng)被吸收，X線片無法查出，僅僅留下局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)核。,definition,原發(fā)性肺結(jié)核,Primary Pulmonary Tuberculosis

3、,兒童時期肺結(jié)核多是結(jié)核菌第一次侵入人體而致病，主要是原發(fā)肺結(jié)核及其演變，其特點(diǎn)：機(jī)體對結(jié)核菌的高度敏感性：結(jié)核菌進(jìn)入兒童機(jī)體內(nèi)躲在肺部形成原發(fā)病灶，為特異性結(jié)核病變，由于敏感性與反應(yīng)性增高，在原發(fā)病灶周圍出現(xiàn)明顯的病灶周圍炎，此為非特異性炎癥。常伴多發(fā)性漿膜炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皰疹性結(jié)膜、角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等過敏性表現(xiàn)，結(jié)核菌素多呈強(qiáng)陽性。淋巴細(xì)胞廣泛受累；早期血行播散。愈合方式為鈣化,原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,二者在臨床上

4、難于區(qū)分，只在X線檢查時有不同的表現(xiàn)。結(jié)核菌由呼吸道進(jìn)入肺部后，結(jié)核桿菌進(jìn)入肺泡，在局部形成炎癥反應(yīng)即原發(fā)灶，再由淋巴管引流到局部氣管旁或支氣管淋巴結(jié)，形成原發(fā)綜合征（primary complex）。初染病灶多在肺上葉下部，以右側(cè)多見，靠近胸膜。由于70%原發(fā)灶位于胸膜下，因此胸膜反應(yīng)或局限性胸膜炎就成為原發(fā)綜合征的第四個組成部分。如原發(fā)灶小或已吸收致X線無法查出，則只能診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。氣管旁和支氣管淋巴結(jié)彼此間有淋巴管相聯(lián)接

5、，如發(fā)生結(jié)核炎變，不僅與肺部病灶同側(cè)的引流淋巴結(jié)腫大，且對側(cè)也能受染。原發(fā)結(jié)核由四個部分組成：肺部初染病灶；支氣管淋巴結(jié)核；引導(dǎo)初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎；初染病灶臨近的胸膜炎。原發(fā)綜合征主要發(fā)生在肺部，約90-95%，腸道5%，也可以在咽部、皮膚等處。,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,基礎(chǔ)病理改變原發(fā)病灶初為脫屑性肺炎，或纖維蛋白性肺炎表現(xiàn)，中心有干酪樣壞死，繼之增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)出現(xiàn)在其周邊，而后病灶周圍有纖維包膜形成。

6、病菌經(jīng)病灶周圍的淋巴管侵入肺門淋巴結(jié)。干酪化淋巴結(jié)往往數(shù)個相連緊貼支氣管壁。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細(xì)胞 滲出（炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維蛋白） 增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫） 壞死（干酪性壞死）,pathology,病理轉(zhuǎn)歸 吸收好轉(zhuǎn) ：（鈣化、結(jié)節(jié)） 進(jìn)展：（結(jié)核性胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺不張、肺實(shí)變、肺氣腫、淋巴結(jié)穿孔、肺纖維性變、支氣管擴(kuò)張、支

7、氣管播散、原發(fā)空洞形成、干酪性肺炎） 惡化：急性粟粒性肺結(jié)核、全身粟粒結(jié)核病。,pathology,典型的原發(fā)綜合征呈雙極病變： 一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)。小兒機(jī)體高度敏感，原發(fā)病灶的周圍炎癥甚為廣泛，可擴(kuò)展到一個肺段或肺葉。年齡越小，越明顯。,pathology,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣 起病常隱匿 無癥狀病例占

8、 80%，只是在X線檢查下才被發(fā)現(xiàn)。 上呼吸道感染 結(jié)核中毒癥狀：不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗疲乏等。 營養(yǎng)不良,manifestation,兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣 超敏反應(yīng) 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 皰疹性眼結(jié)膜炎 關(guān)節(jié)炎 少數(shù)患兒起病較急 肺部癥狀 喘息、咳嗽等,manifestation,淺表淋巴結(jié)腫大 肺部體征 多無明顯體征

9、 叩診可為濁音 聽診呼吸音減低 聽診少許濕啰音,signs,轉(zhuǎn)歸,吸收好轉(zhuǎn)：大多預(yù)后良好。病灶在治療3-6月后開始吸收。10-12個月開始鈣化，2年內(nèi)吸收痊愈或遺留鈣化灶。形成潛伏灶：肺門淋巴結(jié)結(jié)核的病程較長，病變多纖維化或硬結(jié)鈣化，如未經(jīng)合理治療，病灶內(nèi)的結(jié)核菌可長期生存，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛伏灶。進(jìn)展惡化：并發(fā)胸膜炎、阻塞性肺氣腫或肺不張、淋巴結(jié)支氣管瘺、原發(fā)空洞、干

10、酪性肺炎和急性血行播散性肺結(jié)核。,定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療,diagnosis,病史臨床癥狀體格檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)尋找結(jié)核菌血液學(xué)檢查影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查活體組織檢查。,diagnosis,病史：臨床癥狀（結(jié)核中毒癥狀）、卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史、有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。體格檢查：應(yīng)注意有無卡介苗接種后疤痕；若發(fā)現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動性結(jié)核病可能性較大。結(jié)核菌素試驗(yàn)：呈強(qiáng)

11、陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)進(jìn)一步檢查。,肺部影像學(xué)檢查：X線檢查對確定肺結(jié)核病灶的性質(zhì)、部位、范圍及其發(fā)展情況和決定治療方案等具有重要作用。最后同時作正側(cè)位，對發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)病灶，側(cè)位片非常重要。原發(fā)性肺結(jié)核：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。局部炎性淋巴結(jié)相對較大而肺部的初染灶相對較小時原發(fā)性肺結(jié)核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉；年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影。部分可見局部胸膜病變。

12、呈典型“啞鈴狀雙極影”，現(xiàn)已少見。,diagnosis,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核X線胸片最常見的改變。分炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性炎性浸潤；結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣模糊，突向肺野；微小型：微小型是近年來逐漸被重視的一型。肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺們周圍呈小結(jié)節(jié)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)和病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查分析。微小型是近年來逐漸被重視的一型。 CT 可顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大。對疑診肺結(jié)

13、核但胸部X線片正常病例有診斷作用。,diagnosis,纖維支氣管鏡檢查：結(jié)核病蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限；粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍、肉芽腫；在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊；淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而又干酪樣物質(zhì)排出。 實(shí)驗(yàn)室檢查：見總論。,diagnosis,胸部X線檢查,原

14、發(fā)綜合征 原發(fā)病灶 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎,diagnosis,呈典型“啞鈴狀雙極影”,,原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影,,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn),①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm 有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治

15、療有效（兩個月后體重增加10%以上， 癥狀好轉(zhuǎn)） --------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件,（供參考）,判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo),①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm，強(qiáng)陽性。②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變,鑒別診斷,在

16、X線檢查前，輕者應(yīng)與上呼吸道感染、支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒等相鑒別。在X線檢查后原發(fā)綜合征應(yīng)與各種肺炎、支氣管擴(kuò)張相鑒別。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤型應(yīng)與急性支氣管淋巴結(jié)炎鑒別。胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大明顯時，腫瘤型者應(yīng)與縱隔良性及惡性腫瘤鑒別，還需與支原體肺炎相鑒別。X線表現(xiàn)為肺不張-肺實(shí)變或肺段性結(jié)核病時需與異物吸入鑒別。鑒別方法是尋找結(jié)核菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線攝片動態(tài)觀察及淋巴結(jié)活檢等。,定義病理臨床表現(xiàn)診

17、斷治療,一般治療及治療原則、藥物特點(diǎn)見于總論。1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：選用標(biāo)準(zhǔn)療法，每日服用INH、RFP、和（或）EMB，療程9-12月。2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核：直接督導(dǎo)下的短程化療DOTS for primary pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR （強(qiáng)化階段宜用3-4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM,2-3月后以INH，RFP和或EMB鞏固維持治療。）,treat

18、ment,最差的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）,原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：,潛伏結(jié)核感染,Latent tuberculosis infection,由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為潛伏結(jié)核感染。,定 義,診斷要點(diǎn),1.病史：多有結(jié)核病接觸史；2.臨床表現(xiàn)：有或無結(jié)核中毒癥狀，體查無陽性發(fā)現(xiàn)。3.胸部X

19、線表現(xiàn)正常。4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。5.應(yīng)注意與慢性扁桃體炎、反復(fù)上呼吸道感染、泌尿道感染及風(fēng)濕熱鑒別。,預(yù)防性抗結(jié)核感染治療：1、接種過卡介苗，但結(jié)核菌素試驗(yàn)最近2年內(nèi)硬結(jié)直徑增大≥10mm者可認(rèn)定為自然感染。2.結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性的自然感染者；3.結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的嬰幼兒和少年；4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀者。5.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性而同時因其他疾病需用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。6.結(jié)核菌素試驗(yàn)