高血壓病的藥物治療

1、高血壓病的藥物治療,宜都市第一人民醫(yī)院心內科 楊澤敏 2015.10.24,高血壓的概念、分類和診斷標準,（一）高血壓的概念：以體循環(huán)動脈壓增 高為主要表現的臨床綜合征。（二）分類：1. 原發(fā)性高血壓 2. 繼發(fā)性高血壓 （三）高血壓診斷標準： 收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的成年人即診斷為高血壓。此高血壓診斷必須以

2、非藥物狀態(tài)下二次和（或）二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據。,心血管危險水平分層,血壓(mmHg)1級2級3級SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110I無其它危險因素低危中危高危II1~2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害或糖

3、尿病IV并存臨床情況很高危很高危很高危,常用降壓藥的種類,利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ARB）β－阻滯劑 α－阻滯劑鈣拮抗劑,1、利尿劑,副作用往往發(fā)生在大劑量時，因此現在推薦使用小劑量。噻嗪類臨床推薦劑量12.5～25mg/d。,分類,高效利尿劑（速尿、利尿酸）,,中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮）,低效利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶）,適應人群和使用注意事項,主要有噻嗪類利尿藥, 袢利尿藥

4、和螺內酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥, 如氫氯噻嗪, 其適應人群是: 合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風患者不建議使用; 使用的過程中應注意低血鉀的發(fā)生; 妊娠婦女慎用。,,袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內酯類利尿藥, 如螺內酯, 其適應人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者, 但是, 使用過程中應注意高血鉀。利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用, 否則即

5、使合用其他降壓藥物, 血壓也不容易下降滿意。,利尿藥類降壓藥物的作用緩和, 服藥后2～3周藥效達高峰, 如配合其他降壓藥, 降壓作用在1周內即很明顯, 利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應, 將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量, 多和其他降壓藥物合用。,使用利尿藥應監(jiān)測血鉀,排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低; 保鉀利尿藥如螺內酯應注意是否有高血鉀情況的

6、發(fā)生；氫氯噻嗪, 在劑量超過25 mg/d時效應不再增加, 氫氯噻嗪12.5～25 mg/d對血糖及血脂無不利影響, 而每日用量超過50 mg可能增加不良反應。,,2、ACEI,是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。,臨床應用,適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快； 長期應用不易引起電解質紊亂和脂質代謝障礙； 防止和逆轉高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大 改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率。迄今此類藥物已有20多

7、個品種，已公認為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。,妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。 懷孕6～9個月時應用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或) 胎兒或新生兒死亡。刺激性干咳是ACE I常見的不良反應, 其發(fā)生率估計在0～44% , 亞洲人群較西方人群發(fā)生率高; 血管神經性水腫, 發(fā)生率較低

8、, 可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。,適應人群和使用注意事項,,ACE I及ARB 類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時, 臟器保護的證據最多。因此, 也是近年來選擇較多的降壓藥物。另外, 噻嗪類利尿藥可以預防ACEI引起的高鉀血癥, 而ACE I則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。 因此, ACEI和噻嗪類利尿藥構成了一對理想的、具有協同作用的組合。,“普利”系列,短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）中效：依那普利（

9、依那林）長效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利 （雅施達）等,,3、ARB,,“沙坦”系列,最早應用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝沙坦等。,適應人群和使用注意事項,ARB類藥物其適應人群是2型糖尿病腎病, 蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE I發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACE I類藥物。2007 ESH /ESC 高血壓指南將ARB的強適應證增加至8種: 即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋

10、白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導致咳嗽。ACE I及ARB 類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時, 臟器保護的證據最多。因此, 也是近年來選擇較多的降壓藥物。,4、β受體阻滯劑,β受體阻滯劑適應人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF) 、快速心律失常?；A心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者, 如精神緊張、容易激動或肥胖的患者都是較好的應用人群。心動過緩或Ⅱ～Ⅲ

11、度房室傳導阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。,適應人群和使用注意事項,,長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥, 而應逐漸減量后停用, 否則可引起藥物的反跳作用, 導致血壓反跳性升高, 并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。,,,β受體阻滯劑和利尿藥是經典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗同樣證實了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及

12、死亡率, 是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。,“洛爾”系列,阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）拉貝洛爾（柳安芐心啶）比索洛爾（博蘇）,,5、α受體阻斷藥,(1) 藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張 血管，降低血壓，降壓時不加快心率 和增加血漿腎素；(2) 臨床應用：各型高血壓； (3) 不良反應：首劑現象,用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的

13、人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高, 且缺乏改善患者預后的大規(guī)模臨床研究證據, 因此沒有列入一線降壓藥物。α受體阻滯劑在首次應用時容易導致體位性低血壓, 因此推薦首次給藥從小劑量開始, 夜間服用, 囑患者臥床。,適應人群和使用注意事項,由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。所有α受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白, 同時增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。,

14、“唑嗪”系列,短效：哌唑嗪長效：多沙唑嗪 特拉唑嗪,,6、鈣拮抗劑,臨床應用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應：①降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應而增強其降壓作用。②踝部水腫：毛細血管前血管擴張所致。,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平, 非洛地平, 氨氯地平等, 其適應人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞

15、痛或頸動脈粥樣硬化的患者。,適應人群和使用注意事項,此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應較少, 主要是擴血管作用引起的, 如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等, 有些患者還可能出現面部的水腫。因此, 正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現心悸、面部或踝部的水腫, 一定要想到是否為藥物的不良反應。非二氫吡啶類, 如維拉帕米和地爾硫卓 , 合并心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速的患者是其適應患者, 但是, 心動過緩或房室阻滯是禁忌證

16、。,,“地平”系列,短效：硝苯地平（心痛定）、恬爾心中效：尼群地平長效：氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平,,新的固定復方,國內最多的是各種沙坦與利尿藥的復方, 如氯沙坦與氫氯噻嗪復方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復方; 其他復方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復方, 氨氯地平與纈沙坦的復方等。 這些新型復方制劑, 其組方藥物多經過循證醫(yī)學的反復驗證, 可帶來臨床終點獲益。選擇哪種復方制劑取決于患者基礎疾病情況。,

17、合理用藥原則,1.服用降壓藥物一定要在內科醫(yī)生指導和監(jiān)控下進行，不可自作主張，藥物的增減、調換或停藥也均應有醫(yī)生指導。2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應堅持每天用藥。,,3.講究服用降壓藥物的時間。如果每天只服一次藥，以早晨7點鐘為最佳服藥時間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點鐘和下午3點鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。4.高血壓病老年人服藥后的理

18、想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低于140毫米汞柱、舒張壓低于90毫米汞柱為宜。,,5.服用降壓藥物的老人應定期監(jiān)測自己的血壓水平，一般以每星期測量一次為宜。,,6.正在服用降壓藥物的老人，因其他疾病就醫(yī)時，別忘了向醫(yī)生說明服用的是何種降壓藥物、用量多少、怎樣服法，以供醫(yī)生處方用藥時參考，避免所用藥物與降壓藥物相互作用，引起不良后果。,抗高血壓藥作用部位及機制,高血壓病藥物治療的原則,立體化管理自測血壓診室血壓動態(tài)血壓 血壓H

19、orlter,1．開始使用高血壓藥物的時間,收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140?150mmHg或舒張壓持續(xù)在90?99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內冠心病的危險≥15％者，也應開始降壓藥物的治療。,2. 抗高血壓初始藥物的選擇,抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或對特殊的人群可有不同，特別是個

20、體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、?-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯合用藥,3. 從小劑量開始,先從小劑量開始，以減少不良反應降壓藥的不良反應為劑量依賴性的 當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸 增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應 和毒性可呈對數級增加。 應為病人確定一個最

21、小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。,4.合理的聯合用藥,Dickerson的研究顯示，應用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴格控制血壓，約70%的患者需聯合使用二種及二種以上降壓藥。目標血壓越低，聯合用藥的比例及藥物種類越多。,5. 使用長效降壓藥,長

22、效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險。可提高患者治療的依從性。Greenberg匯總了26項臨床研究的結果：每日3次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。,6. 全面降低心血管危險,高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數量和程度。 在藥物治療高血壓的同時要改變患者不

23、良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。 對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應進行評估和危險分層，并干預所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當處理并存的臨床情況。 減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。,7．目標血壓,JNC VII：大多數高血壓患者的目標血壓為<140/85mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<140/80mmHg2003年歐洲高血壓和

24、心臟學會高血壓治療指南：積極降壓，應<140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者應<130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。,聯合用藥與個體化治療,,導致降壓療效個體差異的影響因素,年齡,體重,性別,身高,遺傳（基因型）,環(huán)境因素,,,,,,,,妊

25、娠,,并發(fā)癥,,病程,,,個體化治療,個體化治療原則貫穿高血壓指南全過程，是血壓管理的靈魂,在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進一步提高臨床獲益程度， 此結果成為臨床選擇降壓方案的主要依據,個體化的降壓治療策略以達到治療目的,,,,1.個體化的初始治療,2.個體化的降壓方案,,3.個體化的降壓目標值,基于合并癥個體化地選擇降壓藥物,不同降壓藥物被推薦的優(yōu)先適應癥,特殊人群降壓治療,高血壓晨峰現象,一般認為在健康人是由于早晨清醒并開始