動脈穿刺終稿

1、動脈穿刺及測壓 麻醉科 劉玉,,持續(xù)實時血壓監(jiān)測重復(fù)動脈采血間接測壓失敗通過動脈波形獲得診斷信息,有創(chuàng)測壓的優(yōu)點,嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭，以及其他血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人。 各類休克病人。嚴重高血壓、危重病人。 術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人。 低溫麻醉的病人。 需反復(fù)動脈血氣分析的病人。,適應(yīng)癥,側(cè)支循環(huán)不良者（Allen‘s試驗陽性）。 局部皮膚感染者。 凝血功能障礙者

2、為其相對禁忌證。,禁忌證,橈動脈足背動脈肱動脈股動脈還有尺動脈、腋動脈、顳動脈等。,置管部位,Allen‘s試驗：（1）患者舉手握拳以驅(qū)血，同時壓迫尺橈動脈； （2）將手放下，自然伸開手掌；（3）松開尺動脈，6秒內(nèi)手掌色澤回復(fù)，表明尺動脈通暢，7秒至15秒可疑;15秒鐘以上說明尺動脈血供有障礙。,置管前側(cè)支循環(huán)的檢查,最常用技術(shù)簡單易行并發(fā)癥少手部的側(cè)支循環(huán)豐富,橈動脈置管術(shù),患者仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊

3、一紗布，使手腕背屈，拇指保持外展。,操作流程,定位：橈動脈在橈側(cè)屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動；術(shù)者摸及橈動脈搏動，食指在輕輕牽拉，穿刺點在搏動最明顯處的遠端0.5cm。,,常規(guī)消毒鋪巾，摸好動脈走行作浸潤麻醉，以預(yù)防穿刺時發(fā)生動脈痙攣。初學(xué)者最好不要帶手套，這樣摸動脈的感覺更好。血壓低時動脈搏動不清，可給以升壓藥。,,一般在動脈搏動的正上方進行局麻，局麻藥1－2ml，淺淺的打個皮丘，以不穿到動脈為最佳。局麻打好后

4、，用棉球壓迫一下，一是可以使局麻醉藥散開，避免隆起；二是可以防止出血。,,一般30°～45 °的角度在動脈的正中進針，針的垂直方向要和動脈正中線在同一平面上；如果偏離正中，即使穿到了，置管也有困難（置管困難可能大多在此）,,慢慢進針，穿到血后，盡量放平。如果穿不到，退到皮下，稍微改變方向，再進。如果多次改變方向后，還沒有穿到，可能套管針已經(jīng)堵塞。,,穿到血后再向前推進1mm左右（套管針和針芯一起），停止前進。退針芯，

5、套管內(nèi)充血，則緩慢推進套管，動作一定要輕柔。,,推進套管至頂點，同時用手壓住套管的前端，拔出針芯。,,接動脈換能器換能器要提前把空氣排掉。,,用膠布固定于腕部，以防針滑出，去除腕下墊子，用肝素鹽水沖洗 ，保持導(dǎo)管暢通。,,直入法,穿透法,穿透法,動脈留置針的位置壓力傳遞和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)傳感器和儀器故障,影響直接動脈壓測定準確性的因素,當留置針針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致管腔部分堵塞時，動脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變平

6、坦。如管腔完全堵塞，波形消失，此時由于肝素沖洗液的壓力作用于壓力傳感器，使其顯示的壓力逐漸增高。因此，在壓力監(jiān)測時，觀察壓力數(shù)據(jù)的同時，還應(yīng)觀察波形，出現(xiàn)波形形態(tài)異常應(yīng)及時查找原因，及時排除。,,動脈留置針的位置不當或堵塞,一般臨床所用壓力套裝有堅硬的管壁、最小體積的預(yù)充液體、盡可能少的三通連接和盡可能短的動脈延長管均可提高測定的準確性。管道內(nèi)的氣泡可降低系統(tǒng)的 固有頻率，影響波形和數(shù)值。,壓力傳遞和轉(zhuǎn)換系統(tǒng),在測定過程中有時會由于傳感

7、器和儀器故障使壓力突然發(fā)生改變而導(dǎo)致臨床上的慌亂，此時首先應(yīng)結(jié)合其他指標，快速估計病人臨床狀態(tài)，同時觀察傳感器的平面和快速重新調(diào)整零點，判斷傳感器和儀器工作狀態(tài)，最終作出判斷，切勿盲目處理導(dǎo)致意外。,傳感器和儀器故障,動脈壓波形的變化及意義,正常脈搏由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）構(gòu)成。升支在收縮早期，由左心室射血沖擊主動脈壁所致。波峰出現(xiàn)在收縮中晚期，在血液向動脈遠端流動的同時，部分逆流，沖擊動脈壁所致。降支發(fā)生在舒張期

8、，主動脈瓣關(guān)閉時，血流由外周向近端折回后又向前，形成降支上的切跡，稱為重搏切跡。,一、血栓形成和動脈栓塞 血栓栓塞是最嚴重的并發(fā)癥。 橈動脈動脈栓塞發(fā)生率為17%，肱動脈44%。血栓形成的發(fā)生率與導(dǎo)管留置的時間及導(dǎo)管占據(jù)血管腔的百分比有關(guān)。 導(dǎo)管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。聚四氟乙烯導(dǎo)管引起的血栓形成遠低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯導(dǎo)管。,動脈穿刺的并發(fā)癥,二、感染：1.局部感染： 研

9、究顯示，插管1天后局部感染的機率為0，而留置導(dǎo)管5～7天后感染率上升到14%。 2.全身感染： 通常是由于細菌通過不清潔的三通或壓力換能器進入體內(nèi)，偶而也是無菌操作不嚴格所致。留管時間不宜超過3日。,動脈穿刺的并發(fā)癥,三、滲出、出血和血腫：穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當也可發(fā)生血腫。拔除橈動脈測壓管后應(yīng)局部壓迫并高舉上肢數(shù)分鐘，然后加壓以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。,動脈穿刺的