青光眼濾過(guò)手術(shù)的并發(fā)癥及其處理

1、青光眼濾過(guò)手術(shù)的并發(fā)癥及其處理,,概　　述,青光眼是我國(guó)當(dāng)前主要致盲眼病之一；抗青光眼手術(shù)最常見(jiàn)的是濾過(guò)手術(shù)，其中以小梁切除術(shù)是最主要的術(shù)式；在術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但如果術(shù)前準(zhǔn)備周全、適應(yīng)征選擇得當(dāng)、術(shù)中操作精確、術(shù)后觀察仔細(xì)、處理及時(shí)，大多數(shù)并發(fā)癥可以避免。,概　述,一、　麻醉并發(fā)癥　　二、　結(jié)膜瓣穿破　　三、　術(shù)中出血　　四、　玻璃體脫出　　五、　淺前房或前房不形成　　六、　白內(nèi)障　　七、　感染　　八、　喪

2、失殘余視力　　九、　濾過(guò)泡瘢痕,一、麻醉并發(fā)癥,原因：球后注射可引起球后出血和一過(guò)性視力喪失。處理：如出血少，壓迫止血，待其止血后仍可手術(shù)；如出血多，可暫停手術(shù)，現(xiàn)在多用球周或表麻手術(shù)以避免出血。,二、結(jié)膜瓣穿破,原因：結(jié)膜瓣如夾持不當(dāng)，可被鑷子撕破。處理：如穿破口大，或其位置正對(duì)濾過(guò)口，則必須給予縫合，將球筋膜、結(jié)膜一起縫合。預(yù)防方法：用無(wú)齒鑷夾持球結(jié)膜，且動(dòng)作要輕巧，對(duì)老年人更是如此，因老年人的球結(jié)膜甚薄，筋膜亦趨萎縮

3、。,三、術(shù)中出血,依據(jù)出血的部位、發(fā)生的原因，其處理的方法不盡相同。（一）淺層鞏膜出血 （二）睫狀體出血 （三）暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血 （四）前房出血,三、術(shù)中出血,（一）淺層鞏膜出血處理：在未切開(kāi)眼球壁時(shí)，用止血器止血。,三、術(shù)中出血,（二）睫狀體出血原因：多因虹膜切除口的位置偏后，傷及睫狀體，引起睫狀體出血。處理：在手術(shù)顯微鏡下沖洗壓迫止血或用粘彈劑止血。,三、術(shù)中出血,（三）暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血多見(jiàn)于高血壓和

4、血管硬化的老年人，術(shù)前眼壓高，眼球充血的患者也較易發(fā)生，患者頓覺(jué)眼痛，眼壓急劇升高，眼球堅(jiān)硬，葡萄膜、晶狀體赤道部向切口膨出，如不及時(shí)關(guān)閉切口，玻璃體甚至視網(wǎng)膜都可能相繼脫出。,三、術(shù)中出血,（三）暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血處理：盡快回復(fù)葡萄膜，將鞏膜瓣復(fù)位，并牢固縫合，同時(shí)快速靜滴甘露醇60～80g，口服Diamox500mg，同時(shí)選擇顳下方角膜緣后3～4mm處，做鞏膜切開(kāi)術(shù)，放出并引流脈絡(luò)膜上腔的積血?？傊坏┌l(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血

5、，保護(hù)住眼內(nèi)容物不讓脫出是預(yù)后好壞的關(guān)鍵。,三、術(shù)中出血,（四）前房出血原因：術(shù)中有少量或中等量的血從切口處或結(jié)膜下的間隙流入前房。處理：一般情況下均不需處理，術(shù)后半臥位，大多可吸收，如若大量積血，數(shù)日不吸收可行前房穿刺沖洗。,四、玻璃體脫出,較少發(fā)生，多見(jiàn)于先天性青光眼（牛眼）、鈍傷后或伴有眼內(nèi)異物的繼發(fā)性青光眼，無(wú)晶狀體青光眼，術(shù)前高眼壓難以控制的各型青光眼,四、玻璃體脫出,預(yù)防：降低眼壓，切口不宜靠后，眼壓難以控制時(shí)，除常

6、規(guī)降眼壓外，還行球后及眼輪匝肌麻醉和球外加壓。處理：玻璃體脫出后要及時(shí)清除，但嵌于濾口內(nèi)的成形玻璃體常難使之全部返回，日后堵塞濾口，使手術(shù)失敗。,五、淺前房或前房不形成,術(shù)后淺前房分三度，在裂隙燈顯微鏡下檢查，按Spaeth分三度Ⅰ度：僅周邊部虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，而瞳孔區(qū)的虹膜仍保持著正常位置；Ⅱ度：全虹膜與角膜后表面相接觸，但晶狀體的前表面與角膜內(nèi)皮間仍有一定的間隙；Ⅲ度：全部虹膜及晶狀體與角膜后表面接觸，前房完全消失。,

7、五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（一）：濾過(guò)過(guò)強(qiáng)原因：表現(xiàn)為淺前房伴高濾過(guò)泡，常因鞏膜瓣薄小，對(duì)合不良，縫線太松，使用抗代謝藥物等引起。處理：加壓包扎或縫合鞏膜瓣。,五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（二）：結(jié)膜瓣及角鞏膜瓣滲漏原因：常因術(shù)中穿破結(jié)膜。處理：如結(jié)膜瓣小孔，術(shù)后加壓包扎1～2天，有時(shí)可自行愈合，如結(jié)膜瓣孔大，前房不形成，可進(jìn)行修補(bǔ)和縫合。,五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（三） ：脈絡(luò)膜脫離原

8、因：大多數(shù)由于術(shù)中眼壓突然降低，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，大量血漿漏出液積聚到脈絡(luò)膜上腔而引起脈絡(luò)膜脫離。處理：一般保守治療，散瞳、皮質(zhì)類(lèi)固醇，給予高滲藥物，加壓包扎等處理，如經(jīng)過(guò)治療，前房混濁，瞳孔不易擴(kuò)大并有后粘連趨向，應(yīng)行鞏膜切開(kāi)排液加前房注氣治療，促進(jìn)前房形成。,五、淺前房或前房不形成,淺前房的原因（四） ：惡性青光眼原因：是房水迷流入后方的玻璃體腔內(nèi)，前房全部消失，虹膜和晶狀體直接與角膜內(nèi)皮接觸，表現(xiàn)為無(wú)前房且高眼壓。,五、淺前

9、房或前房不形成,淺前房的原因（四） ：惡性青光眼處理：早期用阿托品散瞳，15分鐘一次，共4次，同時(shí)使用20％甘露醇500ml靜脈點(diǎn)滴，局部或全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，減輕因手術(shù)刺激產(chǎn)生的炎癥及組織水腫，口服醋氮酰胺，減少房水生成及玻璃體積液，治療2～3天無(wú)效要立即手術(shù)，如伴晶狀體混濁應(yīng)行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入，因?yàn)槿斯ぞ铙w具有薄而直徑小的特點(diǎn)，避免了因晶狀體與睫狀體相貼阻斷房水循環(huán)造成房水返流，術(shù)中前房即可恢復(fù)，還可采取玻璃體前房重建

10、術(shù)。,六、白內(nèi)障,原因：術(shù)前晶狀體透明，術(shù)后立即發(fā)生晶狀體混濁，必然由于術(shù)中誤傷所致。包括手術(shù)操作損傷、手術(shù)器械損傷、消毒液損傷或術(shù)后淺前房角膜晶狀體接觸，數(shù)日內(nèi)晶狀體混濁及膨脹。處理：一旦發(fā)生晶狀體膨脹混濁，需及時(shí)行白內(nèi)障摘除＋人工晶狀體植入術(shù)。,七、感染,癥狀和體征：術(shù)后24～48小時(shí)，患者突然感眼球劇烈疼痛，視力驟降，應(yīng)高度警惕眼內(nèi)炎的發(fā)生，檢查可見(jiàn)球結(jié)膜睫狀充血，前房大量浮游陽(yáng)性，房閃強(qiáng)陽(yáng)性，甚至可見(jiàn)前房積膿，如不及時(shí)搶救，

11、可發(fā)展成全眼球炎。,七、感染,治療：局部或全身應(yīng)用抗生素，做前房穿刺行細(xì)菌培養(yǎng)，必要進(jìn)行玻璃體注射或玻璃體切割加注射治療。,八、喪失殘余視力,以前有人認(rèn)為，視野在10°以?xún)?nèi)的晚期青光眼，濾過(guò)手術(shù)后殘余視力完全喪失的可能性極大，實(shí)際上并非如此。,八、喪失殘余視力,現(xiàn)在認(rèn)為，即使視野縮小至5°，中心視力仍有0.3或更好者，濾過(guò)手術(shù)后殘存視功能喪失的危險(xiǎn)性不很大，但術(shù)前應(yīng)盡可能降低眼壓，最好在2.7Kpa(20mmHg)以

12、下，術(shù)畢及時(shí)形成前房，加壓包扎，術(shù)后觀察，防止術(shù)后葡萄膜炎的發(fā)生。,九、濾過(guò)泡瘢痕,濾過(guò)泡分型（Kronfeld分型法）Ⅰ型（微小囊泡型）：濾過(guò)泡呈微小囊狀隆起，泡壁薄，表面貧血狀，近角膜緣處可見(jiàn)分房狀微小囊。Ⅱ型（彌漫扁平型）：濾過(guò)泡呈彌漫扁平狀隆起，泡壁略厚實(shí)，表面輕度貧血或有較細(xì)小的新生血管。,九、濾過(guò)泡瘢痕,濾過(guò)泡分型（Kronfeld分型法）Ⅲ型（瘢痕型）：濾過(guò)泡扁平，與鞏膜粘連，表面有較豐富的新生血管。Ⅳ型（包裹