門診用藥咨詢與指導(dǎo)

1、門診用藥咨詢與指導(dǎo),,,現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展歷程主要經(jīng)歷了三個(gè)階段：1.傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)為中心的階段：2.參與臨床用藥實(shí)踐，促進(jìn)合理用藥為主的臨床藥學(xué)階段：3.以患者為中心，改善患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)階段。,藥學(xué)服務(wù)概述,藥學(xué)服務(wù)是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以傳統(tǒng)的藥學(xué)基礎(chǔ)服務(wù)（供應(yīng)、調(diào)劑）有極大的區(qū)別。藥學(xué)服務(wù)于1990年由美國學(xué)者倡導(dǎo)，其含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治

2、療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜性，改善和提高人類生活質(zhì)量。,藥學(xué)服務(wù)最基本的要素是“與藥物有關(guān)”的“服務(wù)”。其主要包括三個(gè)主要組成部分：（1）藥學(xué)監(jiān)護(hù)（2）藥學(xué)干預(yù)（3）藥學(xué)咨詢： 承接患者和醫(yī)務(wù)人員有關(guān)用藥的咨詢，解答與用藥相關(guān)的各種問題，普及用藥知識(shí)，指

3、導(dǎo)合理用藥。用藥咨詢 應(yīng)用藥師所掌握的藥學(xué)知識(shí)和藥品信息，包括藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、毒理學(xué)、商品學(xué)、藥品不良反應(yīng)安全信息等承接公眾對(duì)藥物治療和合理的咨詢服務(wù)。藥物咨詢對(duì)象：患者、醫(yī)師、護(hù)士和公眾,門診藥房發(fā)藥交待主要內(nèi)容,1、交

4、待用藥時(shí)間,降糖藥--阿卡波糖、二甲雙胍助消化藥--整腸生,胃粘膜保護(hù)藥--枸櫞酸鉍鉀顆粒促胃腸道動(dòng)力藥--多潘立酮、伊托必利止瀉藥--蒙脫石散質(zhì)子泵抑制劑--奧美拉唑降糖藥--格列齊特、瑞格列奈抗菌藥--羅紅霉素、阿奇霉素、利福平心血管藥--卡托普,2、交待用藥方法,,,,,,硝酸甘油舌下含服西吡氯銨含片需含化酵母片應(yīng)嚼碎后服硝苯地平緩釋片或控釋片應(yīng)整片吞服,達(dá)克寧栓劑替硝唑栓,紅霉素軟膏 外擦甲

5、硝唑氯己定洗劑 外洗云南白藥氣霧劑 外噴,K1、K3、復(fù)方氨林巴比妥,氧氟沙星滴眼液呋麻滴鼻液,3、交待用藥劑量（通俗易懂）,一般感冒藥最多使用5～7天。許多感冒藥中都含有對(duì)乙酰氨基酚，在24小時(shí)內(nèi)該藥物用量超過2～4克，就容易致肝損害。復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚：孕婦哺乳期禁用，另外對(duì)肝臟損害比較大，此類解熱鎮(zhèn)痛藥退熱時(shí)要交代清楚“必要時(shí)服用”，不要讓有些患者急于退熱在短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)用藥，引起大汗淋漓甚至虛脫。要告知患者， 當(dāng)體溫超過3

6、8.5℃時(shí)口服，若持續(xù)發(fā)熱，可間隔4～6小時(shí)重復(fù)用藥1次。更不能將含有對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥混和使用，而且服用時(shí)要盡量避免空腹大量服用。,避免藥物劑量過大，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師處方和藥品說明書的推薦劑量使用，提醒病人勿自行增加劑量。,孩子用藥量一定要精確，測算的辦法大致有兩種：一種是按年齡估算。如右表。 另一種是按體重估算。成人體重以60公斤計(jì)算，小孩體重根據(jù)實(shí)際重量，小孩劑量=成人劑量×小兒體重（公斤）/60。需要注

7、意的是，藥品說明書如果已明確兒童用藥劑量的參考值，應(yīng)以此為準(zhǔn)。,4、交待用藥后可能出現(xiàn)的副作用,如雙苯海拉明，交待患者可能引起困倦、嗜睡、不宜駕車、操作機(jī)械或高空作業(yè)。排泄物顏色的改變?nèi)玷蹤此徙G鉀顆粒服用后舌苔、大便可呈黑色，利福平服用后尿液、淚液可呈橙紅色。長期服用抗結(jié)核藥要定期查肝功能和保肝治療等?；颊叻冒⑼衅窌r(shí)可引起口干、心律加快、視力模糊、皮膚干燥、小便困難、心悸等。一般在停藥后會(huì)逐漸消失，不需特殊處理。雙氯芬酸鈉可能

8、誘導(dǎo)或加重老年人胃腸道出血、潰瘍和穿孔。服用利尿劑或有細(xì)胞外液丟失的老年患者慎用。,5.1 煙--服用任何藥物后的30分鐘內(nèi)都不能吸煙。,5、交待飲食對(duì)藥物的影響,5.2 酒--阿司匹林加重發(fā)熱和全身疼痛癥狀，還容易引起肝損傷。頭孢類、奧硝唑、甲苯磺丁脲、格列本脲等均可引起雙硫侖樣反應(yīng),5.3 果汁--果汁會(huì)加劇阿司匹林誘發(fā)胃出血。加速抗生素溶解，降低藥效。,5.4 茶--茶會(huì)大大降低黃連素藥效。因此，服用黃連素前后2小時(shí)內(nèi)不能飲茶。

9、,5.5 咖啡和可樂--會(huì)加劇布洛芬(芬必得)對(duì)胃黏膜的毒副作用，甚至誘發(fā)胃出血、胃穿孔。,5.5 牛奶（1）服用抗生素前后2小時(shí)內(nèi)不要飲用牛奶。（2）在服用吲哚美辛?xí)r同喝牛奶則會(huì)對(duì)胃粘膜有刺激作用。因此，兩者不宜同服。（3）服用氨茶堿類藥物的患者不宜同時(shí)飲用牛奶，因?yàn)榕Ｄ讨械牡鞍踪|(zhì)含量較高，可影響氨茶堿的生物利用度。,（4）有些高血壓患者服用β—受體阻滯劑（心得安等），也不宜與牛奶同服。（5）抗結(jié)核病藥異煙肼不宜與牛奶同服。

10、（6）服用止瀉藥物，不能飲用牛奶。因?yàn)榕Ｄ滩粌H降低止瀉藥藥效，其含有的乳糖成分還容易加重腹瀉癥狀?！　。?）服用鈣片前后2小時(shí)內(nèi)不要喝牛奶。,有些藥物服用之后是不宜多飲水的,1、胃黏膜保護(hù)劑--氫氧化鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等，這些藥物是通過在胃粘膜上形成保護(hù)層，增加保護(hù)和抗?jié)冏饔?，否則容易影響療效。2、外周鎮(zhèn)咳藥--復(fù)方甘草合劑、止咳糖漿、枇杷露、批杷膏等，主要是在呼吸道粘膜上形成保護(hù)層，所以不宜馬上進(jìn)水。3、苦味健胃藥-

11、-龍膽酊、龍膽大黃酊，主要通過刺激舌頭的味覺感受器，反射刺激胃液分泌。4、抗利尿劑--應(yīng)用加壓素、去氨加壓素時(shí)應(yīng)限制進(jìn)水，否則可以引起水鈉潴留。,吃中藥的禁忌中忌口食物分為六種,一、所有辛辣的食物二、不宜吃腥類食物三、不適合吃發(fā)類食物四、不要吃生冷的食物五、不能吃太油膩食物六、不要喝刺激性的飲料,,室溫：10℃～30℃陰涼處：不超過20℃涼暗處：不超過20℃并遮光保存冷處：2℃～10℃對(duì)于一些需特殊保存的藥物，要交待

12、患者引起注意，如生物制劑白蛋白、胰島素、頭孢硫脒等需冰箱中冷藏，切勿冷凍，一旦藥品結(jié)冰，則嚴(yán)重影響藥效。胰島素制品使用前必須于冰箱中冷藏，使用后，室溫在30度以下，無需冷藏，且4周內(nèi)用完。,6、交待藥物的儲(chǔ)存條件與方法,7、其他特殊藥物交待事項(xiàng),茶堿緩釋片：晚上服用時(shí)應(yīng)該在8-9點(diǎn)，由于哮喘往往在凌晨發(fā)作或在凌晨加重，服藥時(shí)間最好選在晚上8-9點(diǎn)。,非洛地平緩釋片：飯前空腹服用，因本品的生物利用度受飲食影響。,螺內(nèi)酯：上午10點(diǎn)服用，應(yīng)

13、于餐后服藥，以減少胃腸道反應(yīng)，并可能提高本藥的生物利用度。,呋塞米：上午10點(diǎn)服用，避免夜間排尿數(shù)增多。,案例分析,1.藥物用法 案例：患者，男，1歲，家屬咨詢：泰諾林喝多少？怎么喝？ 藥師：泰諾林是解熱鎮(zhèn)痛藥，幼兒劑量需精確到0.1ml,里面有滴管可以準(zhǔn)確量取，滴入口中，或溶于約20倍體積的開水中搖勻后服用，連續(xù)使用不超過3天。 分析：在藥物咨詢中咨詢用法的最多，藥師在發(fā)藥時(shí)可能認(rèn)為很簡單的用法不必多說，事實(shí)上

14、有些患者確實(shí)會(huì)因?yàn)椴恢浪幬锏木唧w用法，而造成不必要的傷害。因此藥師必須站在患者的角度上考慮問題，抓住不同藥物特點(diǎn)，指導(dǎo)患者正確使用。在發(fā)藥窗口繁忙的情況下，咨詢藥師可分流部分患者，并盡可能詳細(xì)指導(dǎo)說明藥的用法和注意事項(xiàng)，直到患者完全明白為止。,2.藥物相互作用 案例：患者，男，49歲，咨詢：胃不好，還有點(diǎn)貧血，醫(yī)生開的這些藥是否符合病情，是否可以一起吃？ 藥師：醫(yī)生開的奧美拉唑可以抑制胃酸分泌減少反酸現(xiàn)象。多維鐵可以治

15、療貧血符合病情需要，但這兩個(gè)藥建議不要同時(shí)服用。因?yàn)槎嗑S鐵在酸性條件下吸收好，而奧美拉唑會(huì)使胃的酸性條件改變，影響多維鐵的吸收。建議早上空腹服用奧美拉唑，晚飯后服用多維鐵。 分析：藥物之間的相互作用是患者比較關(guān)心的問題。藥師要掌握常用藥物在不同環(huán)境中理化性質(zhì)的變化，注意肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑對(duì)其他藥物代謝的影響，藥師還需了解食物、飲料等的理化性質(zhì)，并能利用書籍、軟件等快速查閱各種資料，以便更好地指導(dǎo)患者合理用藥。,3.藥物不良反應(yīng)

16、 案例：患者，女，35歲，咨詢：氯雷他定有很多不良反應(yīng)，我患的是過敏性鼻炎，能不能服用？ 藥師：每種藥物都有不良反應(yīng)，說明書上寫的不良反應(yīng)不是每個(gè)人都會(huì)發(fā)生。如果出現(xiàn)說明書上的一般過敏反應(yīng)，停藥后可消除，但發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)到醫(yī)院由醫(yī)生處理。氯雷他定是治療過敏性鼻炎的藥物針，對(duì)您的病情可以服用。 分析：藥物不良反應(yīng)越來越引起患者的普遍重視。一些降壓藥、降血脂藥物等需要長期服用，由于患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，往往血壓、

17、血脂測出來正常了就自行停藥，這對(duì)疾病的治療很不利。藥師可以通過解釋藥物的不良反應(yīng)打消患者顧慮，提高其用藥依從性，積極配合醫(yī)生治療。藥物咨詢臺(tái)也是收集不良反應(yīng)報(bào)告的重要場所。,4.藥品投訴 案例：患者，男，63歲，咨詢：我配了甘露醇準(zhǔn)備兩天后做腸鏡用，在家放了一天后發(fā)現(xiàn)一瓶有結(jié)晶，一瓶沒有，是否藥品質(zhì)量有問題？（由于藥師在發(fā)藥時(shí)，兩瓶甘露醇都沒有結(jié)晶，藥師未告知患者低溫下藥物可能出現(xiàn)結(jié)晶的現(xiàn)象。） 藥師：甘露醇是過飽和溶液

18、，低溫容易析出結(jié)晶，服用時(shí)只要用熱水捂一下結(jié)晶就會(huì)溶解，不影響藥品質(zhì)量。 分析：有些藥物知識(shí)對(duì)藥師而言是常識(shí)，但對(duì)患者不是，因此提示藥師在發(fā)藥時(shí)需要細(xì)致、周到的交代患者在用藥過程中可能出現(xiàn)的情況，避免不必要的糾紛。遇到投訴、糾紛時(shí)，藥師應(yīng)做好合理的解釋工作。,5.醫(yī)務(wù)人員咨詢 案例：醫(yī)生電話咨詢：曲馬多是否要用精神類處方開具？最大用量是多少？ 藥師：曲馬多是一種非嗎啡類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，自2008年1月1日開始，曲馬

19、多按第二類精神藥品管理，需要用精神類處方開具。一般單次用量：成人及14歲以上的患者是50-100mg/次，必要時(shí)可在30-60min后重復(fù)使用。如果疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛要求較高，應(yīng)給予較高的初始劑量（100mg）一般每日劑量最多不超過400mg。癌癥和重度手術(shù)后疼痛時(shí)可用更高的劑量。 分析：對(duì)于一些藥物有關(guān)的政策或法規(guī)，醫(yī)生可能了解的較少，或不太明確具體內(nèi)容，需要藥師及時(shí)溝通和轉(zhuǎn)達(dá)，為醫(yī)護(hù)人員提供各種用藥方面的信息。,我想說的話,隨著

20、醫(yī)院就診病人的增加，藥房處方量隨之增加，并且社會(huì)人士對(duì)醫(yī)院服務(wù)提出更高的要求，藥師在有限的時(shí)間里要面對(duì)大量的工作量，既要按操作規(guī)程調(diào)配藥品，又要消除窗口排隊(duì)現(xiàn)象，同時(shí)也要為患者提供藥品咨詢服務(wù)和隨時(shí)承受患者因就醫(yī)過程中產(chǎn)生的負(fù)性心理的釋放。,不斷提高核心競爭力關(guān)注患者者的健康、核心是將合格藥品提供給患者科學(xué)合理用藥是重要職責(zé)提供優(yōu)質(zhì)、明確、多樣化服務(wù),溝通技巧態(tài)度要誠懇學(xué)會(huì)觀察病人，傾聽病人的訴求主動(dòng)、啟發(fā)式、對(duì)話要輕松盡