重癥胰腺炎的急診腹膜透析治療素材

1、病例討論重癥胰腺炎的腹膜透析治療與抗生素應(yīng)用東莞東華醫(yī)院ICU,2014-06,,女性，29歲，因為“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于 2014-02-12入院。查體：T 36 R 26次/分 P 134次/分 BP 138/95mmhg 意識模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應(yīng)。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示 急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結(jié)石入院：1 急性重癥胰腺炎 2 多器官功能衰竭 3

2、糖尿病,,02-12呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機(jī)械通氣，參數(shù)不高，血氧飽和度在正常范圍，行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術(shù)，見大量血性腹水引流出。,,用藥：泮托拉唑 40mg q12h生長抑素 250ug/h 泵入 1.5%腹膜透析液 1000ml q2h 每次留腹 1小時(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星 0.4 qd，烏司他丁 20萬 q8h 人血白蛋白 10g qd

3、胰島素 120u/24h血漿 400ml呼吸機(jī) PSIMV模式PS 18cm PEEP 5cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 100%甘油果糖 250ml q12h,02-17我院CT檢查,,,,,,,,,,02-12入院時檢查結(jié)果,,,,,02-13----02-15紅細(xì)胞 4u 血漿 600ml 呼吸機(jī) PSIMV模式PS 13cm PEEP 7cm FiO2% 50% Vt 400ml，末

4、梢血氧飽和度 98%,02-15檢查結(jié)果,,,,,,,,,02-16病人高熱，呼吸機(jī)參數(shù)升高，呼吸機(jī) PSIMV模式PS 18cm PEEP 10cm FiO2% 80% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 93-95%輸血漿 600ml1.5%腹透液 2000ml q6h 2.5%腹透液 2000ml q6h （16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果）泰能 0.25 q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計算劑量）,02-

5、16檢查結(jié)果,,02-16檢查結(jié)果,,02-17檢查結(jié)果,,02-17檢查結(jié)果,,,,,02-19停機(jī)拔管，每天胰島素用量 40u左右，每天白蛋白 10g肌酐 154umol/l,尿量明顯增加，調(diào)整腹膜透析為常規(guī)劑量1.5%腹膜透析液 1000ml q3h，留腹1小時，4袋/天泰能才使用3天，調(diào)整泰能用量：泰能 0.5 q6h,02-19,,,,,,,02-21轉(zhuǎn)普通病房1.5%腹透液 2000ml q6h 02-2

6、2停用腹膜透析沖洗。02-25 拔除引流管 停用泰能泰能共使用10天。0.25 q6h 三天，0.5 q6h 七天。,02-27 CT檢查,,,,,,,03-03 進(jìn)食03-05 出院住院 21天費用 96000 醫(yī)保 70000腹膜透析 10天。,國內(nèi)外關(guān)于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術(shù)干預(yù)時機(jī)的觀點,,有條件的醫(yī)院，可加用血液凈化（ＣＢＰ）方法，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕急性肺、腎等器官功能的負(fù)荷，并可以吸附部分炎癥介質(zhì)，有利于

7、減少炎癥介質(zhì)反應(yīng)。臨床合并感染的手術(shù)治療：“進(jìn)階式”治療是近年普遍采用的治療策略 。 第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染 ；第二步，清創(chuàng)手術(shù)，清除壞死組織。 兩步驟均應(yīng)遵循微創(chuàng)、有效的原則. 經(jīng)皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。 適應(yīng)證：①ＳＡＰ 早期腹腔積液漸進(jìn)性增多，壓迫周圍器官；②有明顯癥狀的急性胰周積液；③包裹性積液有感染證據(jù)；④可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；⑤全身狀況差、手術(shù)風(fēng)險大和高齡等原因不適合外科手術(shù)。

8、部分患者充分引流后可避免手術(shù)。,國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)對于腹膜透析的認(rèn)識,腹膜透析的應(yīng)用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴(kuò)散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側(cè)腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險期的一種有效治療方法。對于重癥急性腎衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療可能優(yōu)于腹膜透析。,腹膜透

9、析（PD）原理是把腹膜當(dāng)作天然的半透膜，通過彌散清除溶質(zhì)，外科危重患者因為大多數(shù)人沒有足夠的腹膜面積進(jìn)行物質(zhì)交換，腹脹，導(dǎo)管滲漏，感染等，PD應(yīng)用很受限。,腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點,Ⅰ 清除炎癥因子更有效？ 腹腔內(nèi)，腹腔壓力，彌散對流,分泌。Ⅱ 有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？Ⅲ 安全，快速，簡單，經(jīng)濟(jì)？Ⅳ 并發(fā)癥少，無需抗凝Ⅴ 有利于簡化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。,Ⅰ 清除能力的比較,HVHF較標(biāo)準(zhǔn)腎臟劑量的連續(xù)性靜脈一靜脈

10、血液濾過可更好地增加對炎性介質(zhì)的清除作用，但炎性介質(zhì)的清除除了受其自身理化性質(zhì)的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動力學(xué)等諸多因素有關(guān)；同時，日前對全部細(xì)胞因子介質(zhì)譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質(zhì)的機(jī)制尚不完全明了，有待進(jìn)一步研究。,原理與機(jī)制,,,彌散,對流,吸附,,,,500,5000,50000,,LPS 100000

11、 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000

12、緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000,外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關(guān)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000,炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量,,腹膜透析中溶

13、質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)：在腹透時，溶質(zhì)的運(yùn)動是通過復(fù)雜的生物組織層進(jìn)行的。和腎小球基底膜有許多類似之處，此點優(yōu)于血透。由于受各種內(nèi)、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統(tǒng)由三部分組成：腹膜的血管網(wǎng)、腹膜、注入腹腔內(nèi)的透析液。三通道模式: 超小通道：溶質(zhì)不能通過 小通道：小分子，中分子物質(zhì)通道，彌散對流 大通道：大分子溶質(zhì)，對流小分子毒素 《 3

14、00KD 肌酐，尿素氮，離子中分子毒素 300-12000D, 常以測定Vit B12, B2微球蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強(qiáng)，大分子毒素：可能是一些細(xì)胞因子，神經(jīng)毒素，蛋白修飾產(chǎn)物，異常蛋白產(chǎn)物（如蛋白羥基化，糖基化產(chǎn)物），對于高通量透析，高效透析，血濾以及血液灌流等血透新技術(shù)并無優(yōu)勢。,腹膜透析：小分子物質(zhì)，水清除較差？,分泌：腹膜血管網(wǎng)，淋巴系統(tǒng)吞噬細(xì)胞，間皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子腹膜炎癥

15、：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。腹膜透析可以造成蛋白質(zhì)，維生素，微量元素的丟失。一般CAPD患者無尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在 28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。,,在《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（陳香美）（p13-14）中，關(guān)于適應(yīng)癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾??；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持。

16、在《腹膜透析》（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應(yīng)癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾病；急性胰腺炎；銀屑??；低溫和高溫；精神分裂癥；HIV患者的PD；經(jīng)腹腔營養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。在《現(xiàn)代腹膜透析治療學(xué)》（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應(yīng)癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾?。患毙愿嗡ソ?；充血性心力衰竭；先天性

17、代謝疾病；急性胰腺炎；牛皮癬；低溫和高溫；多發(fā)性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經(jīng)腹腔營養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。,,ＰＤ主要通過持續(xù)灌洗清除腹腔內(nèi)壞死組織、胰酶和炎癥介質(zhì)，還可通過彌散，對流，分泌原理清除循環(huán)中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質(zhì)，同時可降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹，有效緩解胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。 國內(nèi)有許多文獻(xiàn)報道 ＰＤ 治療ＳＡＰ 有肯定的療效。,,ＰＤ 和 ＣＢＰ 均能有效清除

18、 ＳＡＰ 患者體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，均是治療 ＳＡＰ 的有效方法。但 ＰＤ 方法簡單、經(jīng)濟(jì)，能較快有效清除患者腹腔內(nèi)和循環(huán)中各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，迅速控制病情， 此法符合我國國情， 在任何醫(yī)療單位均可開展，值得深入研究。 由于國內(nèi)外應(yīng)用 ＰＤ 和ＣＢＰ 治療 ＳＡＰ 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 ＳＡＰ 確切療效尚需大樣本多中心隨機(jī)雙盲對照研究進(jìn)一步證實。,Ⅱ 有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？,急性

19、腎損傷KDIGO指南1 改善腎灌注 補(bǔ)液，血管活性藥？利尿劑？2 腎替代治療 KDIGO AKI指南并沒有對開始RRT的指征作出明確規(guī)定，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進(jìn)行調(diào)整。治療AKI傾向于標(biāo)準(zhǔn)RRT劑量、而非一味加大治療強(qiáng)度。KDIGO AKI指南建議患者腎功能已恢復(fù)或擬姑息治療時停止RRT，但撤機(jī)的具體指征仍不明確。3 其他治療。,,慢性腎衰竭：殘余腎功能與總清除率密切相關(guān)，尿量小于 100ml/d可以

20、視為無殘余腎功能。殘余腎功能對于大中分子毒物的清除以及內(nèi)分泌功能是血液凈化無法替代的。腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學(xué)附一院對120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%,腹膜透析保護(hù)殘余腎功能原因,多方面：腹透時尿素氮濃度波動少，滲透壓改變幅度小。血液凈化時血流動力學(xué)改變，腎灌注受到影響。血液凈化時血液與人工膜的接觸導(dǎo)致補(bǔ)體激活與血管活性因子釋放，

21、損害腎功能。,,AKI要關(guān)注殘余腎功能嗎？高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復(fù)？,,Ⅲ 安全，快速，簡單，經(jīng)濟(jì)？Ⅳ 并發(fā)癥少，無需抗凝,手術(shù)部位與材料,CRRT與PD費用，收入比較,,Ⅴ 有利于簡化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。 急性胰腺炎中抗生素的應(yīng)用 根據(jù)肌酐清除率對抗生素劑量調(diào)整 CRRT和腹膜透析對抗生素的影響。,SMART等研究總結(jié),大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感

22、染最常見致病菌連續(xù)藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性,關(guān)于抗生素：中國指南,致病菌： 胰腺炎合并感染時主要以內(nèi)源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。 膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。 并發(fā)感染時盡早抗感染治療　選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。 不建議預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用

23、抗生素不改善患者預(yù)后，不能減少胰外感染，不能降低需手術(shù)患者比例對于膽源性ＡＰ 伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應(yīng)用抗生素。首選快速殺菌劑，如早期應(yīng)用第一類的碳?xì)涿赶╊惢虻谌?、四代頭孢菌素等抗生素，對于有非發(fā)酵菌感染危險的 ＡＰ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯(lián)合用藥。 ＡＰ 時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”。,關(guān)于抗生素：美國指南,急性胰腺炎的抗生素使用：當(dāng)伴有膽管炎、導(dǎo)

24、管相關(guān)性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應(yīng)使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))不推薦使用抗生素以預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))對于伴有感染壞死的患者，需應(yīng)用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。(有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)),綜合意見，考慮國

25、情,非膽源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素預(yù)防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑中后期：有感染證據(jù)，經(jīng)驗性換用碳青霉烯類。,抗菌藥物分子量對CRRT劑量的影響,亞胺培南/西司他丁的劑量調(diào)整,小分子量藥物。70%腎排泄無透析：根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。CRRT:與時間，方式，濾器，透析液，置換液體劑量相關(guān)。腹膜透析：清除小于常規(guī)血液透析與CRRT按照血肌酐清除率+ 10ml/min估計。,,該病人早期血肌酐 300u

26、mol/l,計算肌酐清除率：23ml/min腹膜透析相當(dāng)肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率 33ml/min,計算泰能用量0.25 q6h后期血肌酐 150umol/l,計算肌酐清除率：46ml/min腹膜透析相當(dāng)肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率 33ml/min,計算泰能用量0.5 q6h,ICU腹膜透析的面臨問題,1 劑量：血液濾過的常規(guī)劑量：35ml/kg.h 慢性腎衰竭的腹膜透析常規(guī)劑量：

27、8L/d2 大劑量腹膜透析的管路通暢問題： 雙套管，多通路，盆腔。3 腹腔感染：院內(nèi)感染4 外科手術(shù)相關(guān)問題：腸管損傷，腹壁疝。切開感染。5 相對禁忌癥,,相對禁忌證?、俳趦?nèi)做過腹部外科手術(shù)者，特別是接受造瘺手術(shù)的患者，因為此時有發(fā)生化學(xué)性腹膜炎的可能。但也有報道開腹探查術(shù)2d后成功進(jìn)行腹透的病例。②有較多腹部瘢痕或腹壁感染者。③對于肌肉發(fā)達(dá)以及高代謝狀態(tài)的患者，BUN升高＞50mg/（L?d）最好選用血透，如

28、進(jìn)行腹透，應(yīng)增加透析頻率和時間。④患者為急性或嚴(yán)重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能⑤腹壁疝或腹股溝疝應(yīng)先修補(bǔ)，待痊愈后方可進(jìn)行腹透。裂孔疝時可采用小容量交換法進(jìn)行透析。⑥對于有腹腔內(nèi)感染的患者是否可立即進(jìn)行腹透意見不一。對于急性細(xì)菌性腹膜炎的患者，部分人認(rèn)為應(yīng)控制感染后再做透析，但另一部分人認(rèn)為可以立即進(jìn)行腹透，在透析液內(nèi)加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。對于真菌及結(jié)核性腹膜炎