重癥胰腺炎和crrt

1、連續(xù)性血液凈化治療在重癥急性胰腺炎的應(yīng)用,,急性胰腺炎(AP),是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。,病因,常見(jiàn)病因: 膽石癥 酒精 高脂血癥其他病因: ERCP 外傷 胰腺斷裂 壺腹周?chē)?胰腺癌, 壺腹乳頭括約肌功能不良 藥物和毒物 高鈣血癥 腹部手術(shù)后 特發(fā)性胰腺炎,臨床術(shù)語(yǔ),輕癥

2、AP(MAP)重癥AP(SAP)暴發(fā)性胰腺炎(fulminate pancreatitis),嚴(yán)重度評(píng)價(jià),CT分級(jí)Ranson評(píng)分APACHE Ⅱ評(píng)分瑞金醫(yī)院CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Binder并發(fā)癥評(píng)分,CT分級(jí),,,APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng),APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)評(píng)分=A+B+C（8分）,瑞金醫(yī)院CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),注

3、：將胰腺分為12個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)打1分。胰外侵犯：每區(qū)為1分。共7分。1、小網(wǎng)膜；2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū)；4、右側(cè)結(jié)腸后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜分離,嚴(yán)重度分級(jí),輕癥AP(MAP) Ranson 評(píng)分< 3 ,或APACHE2 Ⅱ評(píng)分< 8 ,或CT 分級(jí)為A、B、C 級(jí)重癥AP(SAP) 局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫) ;器官衰竭

4、;Ranson 評(píng)分≥3 ;APACHE2 Ⅱ評(píng)分≥8 ;CT 分級(jí)為D、E 級(jí)。暴發(fā)性胰腺炎(fulminate pancreatitis) 腎衰 、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥 、全身炎癥反應(yīng)綜 合征。,胰腺炎診斷流程圖,重癥急性胰腺炎診斷,急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。常見(jiàn)腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失。

5、可以有腹部包塊、腰肋部皮下瘀斑征和臍周皮下瘀斑，可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥,SAP患者發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者,腎功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)休克(收縮壓≤80 mmHg， 持續(xù)15 min)凝血功能障礙 (PT 45秒)敗血癥(T>38

6、.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性),急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制,4大學(xué)說(shuō)胰

7、腺胰酶自身消化胰腺血循環(huán)障礙白細(xì)胞過(guò)度激活腸道細(xì)菌移居胰腺組織“白細(xì)胞過(guò)度激活”被認(rèn)為是引起胰腺病情加重、MOF甚至死亡的重要原因,致病因子 ↓ 胰腺腺泡細(xì)胞損傷 ↓ 激活或釋放胰蛋白酶原

8、 ← 膽汁 ↓ ←腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） ↙ ↓ ↘ 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B ← 膽酸 （間

9、質(zhì)型） ↓ ↓ ↓ ↓緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素

10、 ↓ ↓ 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 ↓ （壞死型） ↓ ↓ ↓ ↓

11、 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血,自身消化理論,重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程,腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活

12、 激活、遷移入組織 釋放 釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞 TNF-a、 PAF

13、 損傷 激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶

14、 腸管屏障功能 氧代謝產(chǎn)物 失常 胰腺壞死炎癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，SAP的治療效果有明顯改善，但其

15、總體死亡率人在20%左右SAP病人多死亡于多臟器功能障礙綜合癥，無(wú)法用單純的胰腺自身消化理論解釋,SAP的發(fā)病機(jī)制,,研究發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞所釋放的多種炎癥介質(zhì)如TNF-α,IL-6,IL-8,和IL-1β等在SAP組織損傷中發(fā)揮著重要作用明顯增加血管通透性，促進(jìn)炎性細(xì)胞到達(dá)細(xì)菌感染部位引起組織血管擴(kuò)張、通透性增加導(dǎo)致胰腺水腫、滲出、有效血容量減少而休克激活的嗜酸性白細(xì)胞毒性成分可直接損傷胰腺腺泡上皮,Georgios I Papac

16、hristou Prediction of severe acute pancreatitis: Current knowledge and novel insights World J Gastroenterol  [J]2008 November 7; 14(41): 6273-6275,發(fā)病機(jī)制-腸屏障的破壞,機(jī)械屏障的破壞：炎癥可引起腸壁血管擴(kuò)張、腸壁水腫而使粘膜通透性增加，破壞腸屏障使腸內(nèi)細(xì)菌移位微生物屏障的

17、破壞：抗生素、禁食及全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸腔內(nèi)缺乏食物刺激，生長(zhǎng)抑素和H2受體抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑的個(gè)應(yīng)用加重消化道的運(yùn)動(dòng)抑制，破壞腸道的微生物屏障,,免疫屏障的破壞：蛋白質(zhì)分解、糖原異生、脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，使別人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、防御能力下降，感染率增高化學(xué)屏障的破壞：腸粘膜血供減少，粘膜絨毛變短，杯狀細(xì)胞脫落或功能下降，粘液分泌減少，腸粘膜的化學(xué)屏障受損，而導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素加入血液循環(huán),重型急性胰腺炎的臨床病理生理,,,治療的現(xiàn)狀,SAP

18、的治療和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是腹部外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)從提倡外科手術(shù)甚至擴(kuò)大手術(shù)范圍為主到強(qiáng)調(diào)內(nèi)科保守治療為主，又轉(zhuǎn)到當(dāng)今手術(shù)、非手術(shù)并重，個(gè)體化綜合治療的治療理念,非手術(shù)內(nèi)科治療,及時(shí)有效的抗休克，糾正低血壓、低血容量和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂禁食、禁水、持續(xù)胃腸減壓改善胰腺的微循環(huán)抑制胃酸和胰酶分泌預(yù)防性應(yīng)用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,以上治療方案的不足,SAP患者處于應(yīng)激狀態(tài)，大量促炎和抗炎物質(zhì)的釋放，引起瀑布樣

19、級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成心、肺、腎等重要臟器的損害，特別是肺和腎的損害，表現(xiàn)為ARDS和急性腎功能衰竭。,1997年—2009，急性胰腺炎2085例，重癥急性胰腺炎1033例，764外院治療后轉(zhuǎn)入,南京軍區(qū)總醫(yī)院1033例治療報(bào)告,治療結(jié)果：痊愈 94.4% 死亡 3.7% 好轉(zhuǎn) 1.2% 自動(dòng)出院 0.8%同期國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)大型專(zhuān)科化醫(yī)院：平均死亡率 17.13% （7.64—27.33%）國(guó)外：平均17.2% （7.2%--33%

20、） 國(guó)外最低：7.2%其中手術(shù)治療病死率：南京 7.1% 國(guó)內(nèi) 21.6% 國(guó)外 24.1%,具體措施：強(qiáng)化的ICU監(jiān)測(cè)治療與器官功能維護(hù)早期床邊持續(xù)大流量血液濾過(guò)（CVVH）手術(shù)治療改進(jìn)：損傷控制理論應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng)（黎氏“雙套引流管”）營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步—從TPN到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1、治療模式改進(jìn)：以器官功能維護(hù)為中心的綜合治療模式2、以外科ICU為基礎(chǔ)的多專(zhuān)業(yè)醫(yī)師：重癥監(jiān)護(hù)、外科、內(nèi)鏡、影像、血液凈化等。

21、3、多專(zhuān)業(yè)協(xié)作。,微創(chuàng)治療進(jìn)步—穿刺引流膽源性胰腺炎早期ENBD出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步腸瘺的治療進(jìn)步,暗示結(jié)論：SAP的治療水平已顯著高于國(guó)際先進(jìn)水平,連續(xù)性血液凈化治療在SAP的應(yīng)用,CBP是重癥醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，采用CBP治療SAP的研究取得了很大進(jìn)步CBP通過(guò)清除或下調(diào)血液循環(huán)中的炎癥介質(zhì)并吸附內(nèi)毒素、重新調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，在SAP治療中越來(lái)越受到重視,,,持續(xù)性血液濾過(guò),連續(xù)性血液凈化治療,,體外治療

22、技術(shù),,臨床思想的進(jìn)步,CBP治療SAP的探索者,1994年,Gebhardt用持續(xù)血濾治療11例SAP并發(fā)器官功能衰竭的患者,認(rèn)為持續(xù)的血濾,可改善患者的預(yù)后。同年，Miller等對(duì)7例SAP合并MODS的患者,在發(fā)病24h內(nèi)行血液濾過(guò)治療,5例存活，初步證實(shí)了血液濾過(guò)對(duì)SAP有確切的療效逐漸國(guó)內(nèi)外相繼開(kāi)展血濾技術(shù)治療SAP,（1）Gebhardt C, BodekerH, Blinzler L, et a.l Changes

23、therapy of severe acute pancreatitis[ J]. Chirurg, 199 65(1): 33-40. （2）MillerBJ, Henderson A, Strong RW, et a.l Necrotizi pancreatitis: operating for life[J]. World J Surg, 199 18(6): 906-910.,CBP的作用機(jī)制,清除炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系

24、統(tǒng)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保護(hù)重要臟器,CBP-清除炎癥介質(zhì),清除炎癥介質(zhì)：及時(shí)清除炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥介質(zhì)的瀑布樣反應(yīng)，有利于阻斷SAP的全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而阻斷SAP病人有SIRS到MODS得病程發(fā)展,CBP的作用-清除炎癥介質(zhì),CBP通過(guò)合成膜纖維的滲透、吸附、對(duì)流或誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生量的下降來(lái)減少炎癥介質(zhì)濃度，從然達(dá)到清除主要的炎性細(xì)胞因子CBP能下調(diào)組織NF-κB的表達(dá)，使TNF-α表達(dá)下降，既能清除過(guò)度釋放的細(xì)胞因子，又能在轉(zhuǎn)錄

25、水平或翻譯水平調(diào)控細(xì)胞因子的釋放在疾病晚期免疫細(xì)胞呈低反應(yīng)狀態(tài)者也能使免疫功能得到相應(yīng)恢復(fù),CBP---調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng),大量研究證實(shí)：在發(fā)生SIRS/sepsis時(shí)，機(jī)體的反應(yīng)不僅僅是過(guò)度活化狀態(tài)，更是經(jīng)歷免疫激活、免疫抑制和免疫轉(zhuǎn)化等多個(gè)環(huán)節(jié)，并有更多的“過(guò)度抑制”參與其中CBP能消弱初始的TNF-α高峰，預(yù)防SAP相關(guān)的免疫麻痹狀態(tài)，改善多形核白細(xì)胞的吞噬能力，由此降低SAP時(shí)的細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥發(fā)生率。,Yekebas E

26、F,Eisenberger CF,Ohnesorge H,et al.Attenu-ation of sepsis-related immunoparalysis By continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pan-creatitis[J].Crit Care Med,2001,29(7):1423-1430.,CBP---維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,液體平衡

27、電解質(zhì)、酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持治療控制高分解代謝清除代謝產(chǎn)物,CBP----保護(hù)重要臟器,有效清除循環(huán)中炎癥介質(zhì)清除第三間歇過(guò)多液體，減輕臟器損害調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡清除內(nèi)毒素、改善膿毒血癥相關(guān)的免疫麻痹作用清除心肌抑制因子，改善心臟功能清除損傷內(nèi)皮細(xì)胞的成分，改善患者的內(nèi)皮功能,SAP的CBP治療時(shí)間窗,SAP早期釋放TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等致MODS的炎癥介質(zhì)在癥狀發(fā)生和出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官功能損害之間

28、有一個(gè)治療時(shí)間窗，此時(shí)清除炎癥介質(zhì)對(duì)SAP治療更有效無(wú)手術(shù)指征的病人，在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)，清除炎癥介質(zhì)對(duì)病人更有效,Gloor B,Scmidtmann AB,Worni M, et al. Pancreatic sepsis:prevention and therapy [J].J Clin Gastroentero,2002,16(3):379-390,日本報(bào)道,在無(wú)臟器功能衰竭時(shí)即開(kāi)始CBP治療，ICU住院時(shí)間和生存率均優(yōu)于

29、在至少一個(gè)臟器出現(xiàn)衰竭后在接受CBP治療的患者,Oda S Hirasawa H Shiga Het al A patient with severe acute pancreatitis successfully treated with a new critical careprocedure[J]. Ther Apher, 2002, 6(3):193-198.,國(guó)內(nèi),早期：患者出現(xiàn)急性腎衰或嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡后才開(kāi)始CBP治

30、療臨床實(shí)踐提示：如SAP患者病情出現(xiàn)發(fā)熱、血氧飽和度降低、心率加快、明顯腹脹和精神癥狀等,即開(kāi)始CBP治療,可縮短并發(fā)癥持續(xù)的時(shí)間,改善預(yù)后現(xiàn)提倡在SAP的早期開(kāi)始CBP治療,姜 坤,陳心足,夏 慶.早期血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(2):121-134.,治療模式和劑量的選擇,連續(xù)性CVVH或CVVH聯(lián)合腹膜透析間歇CVVH國(guó)內(nèi)少數(shù)報(bào)道：早期應(yīng)用連續(xù)性CVVH并不能有效改善總體預(yù)后

31、,而短時(shí)間或間歇血液濾過(guò)則相反,如果聯(lián)合腹膜透析可能效果更好,姜 坤,陳心足,夏 慶.早期血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(2):121-134.,,尚無(wú)大型的多中心臨床試驗(yàn)將連續(xù)性CVVH和間歇CVVH兩種方式用于治療重癥急性胰腺炎的療效評(píng)估的報(bào)道,CBP治療劑量的選擇,現(xiàn)有的關(guān)于HVHF的研究多集中于sepsis/septic shock。已有學(xué)者將HVHF在SAP豬中進(jìn)行研究,認(rèn)為可改善

32、預(yù)后,但無(wú)證據(jù)提示SAP相當(dāng)于sepsis/ septic shock,而只能是SAP的患者如果發(fā)生sepsis/septic shock,行HVHF治療可能獲益,Weiqin Li, Xiaowen Yan, Hao Wang. Effects of Continuous High-Volume Hemofiltration on Experimental Severe Acute Pancreatitis in Pigs[J]. P

33、ancreas, 2007,34(1):112-119.,CBP 治療劑量,極低容量血液濾過(guò)(VLVHF) 50 ml·kg-1·h-1,,Ronco將425 例 ARF 患者隨機(jī)分入 3 個(gè)不同CVVH劑量治療組，來(lái)評(píng) 價(jià)不同組患者的預(yù)后情況。三組的劑量 分別為 20、35、45 ml · kg-1· h-1。CRRT 結(jié)束后 15 d 的生存率中、高劑量組明顯高于低劑量

34、組 (57%、59%、 41%,P＜ 0.01)，中、高 劑量組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí) 亞組分析發(fā)現(xiàn)，接受高劑量治療組中膿毒血癥性急性腎小管壞死患者的生存 率明顯高于中劑量組中的亞組( 48％、17％，P＜0.05)，,,提示血液濾過(guò)治療在膿 毒血癥 ARF 的劑量應(yīng)高于不伴有全身 炎癥反應(yīng)的 ARF 的劑量。因此，Ronco提出 CRRT 劑量可分為替代腎臟治療 劑量(20~35 ml · kg-1&#

35、183; h-1治療 膿毒癥劑量(42.8 ml · kg-1· h-1）,,,早期SAP的全身炎癥反應(yīng),膿毒血癥性休克,≠,,有學(xué)者對(duì)48例SAP豬行HVHF研究,認(rèn)為早期高容量血液濾過(guò)并更換濾器組對(duì)清除致病因子,減少肺、腎的病理改變,可改善預(yù)后但連續(xù)性高容量需要嚴(yán)格的超濾控制和大量無(wú)菌濾液,考慮到可行性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有學(xué)者針對(duì)膿毒征進(jìn)行的脈沖式高容量血液濾過(guò)研究(即在24小時(shí)內(nèi)做6~8h HVHF,剩余時(shí)間再行

36、CVVH）引入到SAP領(lǐng)域,可能獲益。,Yekebas EF, Treede H, Knoefel WT,et al. Influence of zero- balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs[J]. Ann Surg, 1999, 229:514-522.,CBP終止指標(biāo),CBP在臨床應(yīng)用多年來(lái),一直未在終止

37、指標(biāo)上達(dá)成共識(shí),未見(jiàn)國(guó)外有血濾治療SAP的前瞻性臨床研究報(bào)道大多數(shù)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定,一般在患者渡過(guò)危險(xiǎn)期,生命體征相對(duì)平穩(wěn)的情況下結(jié)束治療無(wú)見(jiàn)恢復(fù)時(shí)間與CBP是否相關(guān)的研究報(bào)道。,,近年來(lái),有學(xué)者認(rèn)為CBP在治療SAP時(shí)將心率≤90/ min、呼吸≤20/min作為該次停止治療的指標(biāo),認(rèn)為達(dá)到此二項(xiàng)指標(biāo)約4小時(shí)，可以考慮停止CBP，但是未結(jié)合病人的其它狀況，如機(jī)械通氣時(shí)有無(wú)鎮(zhèn)靜劑的使用等相應(yīng)的觀(guān)點(diǎn)報(bào)道仍偏少,需要多中心的臨床試驗(yàn)來(lái)