重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制

1、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制 ICU 鄧 毅,什么是重癥監(jiān)護病房,重癥監(jiān)護病房又稱為ICU，是英文Intensive Care Unit的縮寫。重癥監(jiān)護病房是利用各種各樣的現(xiàn)代化設備及先進的治療手段，對各種各樣的危重病人，特別是對那些死亡迫在眉睫的病人如心跳驟停、休克、中毒、溺水、電擊傷、意外災害、嚴重創(chuàng)傷病人，進行非常密切的觀察并用特殊的生命支持手段，以提高這些病人存活機會的一個特殊治療護理病區(qū)。,

2、ICU醫(yī)院感染管理難點多重耐藥菌與二重感染問題侵入性操作相關感染問題 呼吸機相關肺炎 中央導管相關感染 留置導尿相關感染危重病人與免疫抑制患者感染問題醫(yī)院感染暴發(fā)與流行問題 ……,,ICU醫(yī)院感染管理重點建筑布局 人員管理手衛(wèi)生環(huán)境、物品管理抗感染藥物合理使用消毒滅菌與隔離重點部位感染預防與控制監(jiān)測與監(jiān)督,建筑布局,床單元使用面積應不少于15m2床間距應大于1米至少配備1個單

3、間病房，使用面積不少于18m2溫度維持24℃±1.5℃。相對濕度應維持在30%-60%不應在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物,建筑布局,應配備足夠的手衛(wèi)生設施。醫(yī)療區(qū)域建議每2張床設置1個洗手池，單人房間應設置洗手池。采用非接觸式水龍頭，并配備擦手紙等干手設施。每張床旁須放置手消毒液。,人員管理,工作人員管理病人管理訪客管理,工作人員管理,1、標準預防2、工作服：可穿普通工作服進入ICU，應保持服裝清潔，每周更換2-3次

4、。接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應穿隔離衣。3、口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，無菌操作時應戴口罩。,工作人員管理,4、鞋套或更鞋：進入病室可以不換鞋。但所穿鞋子較臟（如雨天），酌情穿鞋套。不得穿露趾的拖鞋。5、工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，必須戴帽子。,工作人員管理,6、手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行

5、無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV病人進行高危操作，應戴雙層手套。,工作人員管理,7、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。8、人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護人員。醫(yī)師和護士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比須為0.8-1:1和3:1以上。9、工作人員患感冒、腹瀉等可能會傳播的感

6、染性疾病時，應避免接觸病人。10、醫(yī)護人員每年應接受醫(yī)院感染控制相關知識的培訓，衛(wèi)生保潔人員就接受消毒隔離知識和技能的培訓。,病人管理,1、應將感染與非感染病人分開安置。2、對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。3、對于MASA、泛耐藥菌感染或攜帶者，應有醒目標識，盡量隔離于單獨房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。,病人管理,4、對于重癥感染、

7、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護理，固定人員。5、接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于單間病房并有保護性隔離醒目標識。6、醫(yī)務人員不可同時照顧負壓隔離室內的病人和保護性隔離的病人。,病人管理,7、如無禁忌癥，應將床頭抬高30℃。8、重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，每日四次。,訪客管理,1、盡量減少不必要的訪客探視。2、若被探視者為隔離病人，建議穿隔離衣。3、

8、探視呼吸道感染病人、建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。,訪客管理,4、進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用手消毒液擦手。5、探視期間，盡量避免接觸病人周圍物體表面。6、訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU探視。,手衛(wèi)生,1、洗手方法：六步洗手法2、洗手頻率：五個時刻3、干手設施4、工人手衛(wèi)生,環(huán)境、物品管理,空氣1、開窗通風,降低空氣微生物

9、密度。每日上下午開窗通風1-2次，每次20-30分鐘；2、不宜開窗通風如室外塵埃密度較高或極度寒冷時，可使用動態(tài)空氣消毒器，并正確估算儀器的數(shù)量，并必要時行效果評價；3、不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。,環(huán)境、物品管理,墻面、門窗和地面1、應保持無塵和清潔。2、通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時，應立即采用“覆蓋消毒”措施。3、各室抹布應分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置,環(huán)境、物品管理,地面1、所有地面

10、包括走道、污物間、洗手間，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個拖布清潔面積不超過20m2。2、不同區(qū)域（污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)）使用的清潔工具，分開放置，每天500mg/L含氯消毒劑消毒1次，清洗后懸掛。3、地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。,環(huán)境、物品管理,醫(yī)療與生活物品1、醫(yī)療器械如呼吸機、微量注射泵等每天消毒濕巾擦拭1次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，每天消毒濕巾擦拭1次。2、

11、護理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天清水擦拭。用后抹布可采用熱力消毒90℃1分鐘或500mg/L含氯消毒劑消毒30分鐘。,3、因出院、轉科(院)、死亡等離開后，對患者床單元應使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。4、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等保持清潔，必要時使用75％酒精擦拭消毒。,環(huán)境、物品管理,5、物體表面沒有明確污染時，只需用干凈的清潔用具，消毒濕巾擦拭即可；有明顯污垢時，如血跡等，先用

12、1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋清除，然后對整個區(qū)域進行有序的擦拭消毒。6、每日清潔消毒應按順序進行：從治療室即清潔區(qū)開始，最后是盥洗間即污染區(qū)。,環(huán)境、物品管理,7、多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，地面及物品應使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板每天采用75％酒精擦拭。使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，擦拭作用30分鐘后應使用清水擦拭。請?zhí)貏e注意工人清潔操作程序！！,環(huán)境、物品管

13、理,物品清潔消毒,呼吸機管路引流瓶床單元輸液泵,呼吸機管路,清洗很重要消毒應達高水平 含氯消毒劑、酸化水、 90度5分鐘、93度3分鐘一次性的不得重復使用,引流瓶,首先是清洗然后是消毒,床單元,床單、被套按照常規(guī)更換棉胎、面墊等可曝曬、紫外線照射、床單位消毒器,抗感染藥物合理應用,衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》,抗感染藥物合理應用,護士在安全使用抗生素中的作用1、抗生素的皮試2、抗生素有關的配

14、伍禁忌3、抗生素的合理配置和正確給藥4、預防性用藥5、病原微生物標本采集,消毒滅菌與隔離,按照危險程度選擇合理的消毒方法環(huán)境清潔消毒十分重要不必過多使用消毒劑隔離：耐藥菌感染患者必須真正做到！,重點部位醫(yī)院感染預防與控制,呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）,,是指病人機械通氣48小時后，或解除機械通氣48小時內發(fā)生的、新的感染性肺實質炎癥.并以發(fā)病時間在機械通氣啟動

15、后少于5天為界分早發(fā)性和晚發(fā)性VAP。,VAP病原體,細菌占90%以上?；旌细腥菊?0%。革蘭陰性桿菌75%，革蘭陽性球菌52%。早發(fā)性VAP以流感嗜血桿菌常見。晚發(fā)性以銅綠假單胞菌、 不動桿菌、 肺炎克雷伯菌等耐藥菌多見。,醫(yī)院內肺炎的一般預防措施,1．將感染與非感染病人分開安置；病房按時開窗通風；特殊呼吸道感染病人，按標準預防SOP執(zhí)行。 2．對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，條件允許可

16、置于層流或正壓病房，醫(yī)務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。,,3．限制應用抑制意識的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。4．安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時頭偏向一側。5．絕對臥病人每2小時翻身、拍背1次。6．慎重給吞咽異常的病人經口喂食，以防誤吸。,,7．病情許可的情況下，鼓勵病人半臥位，并盡早下床活動。8．對外科胸腹部手術病人術前做好衛(wèi)生宣教，訓練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵手術后病人（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活

17、動。9．指導病人正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。,,10．對氣管插管或切開病人，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。11．氣管內套管6-8小時消毒1次，應達到高水平消毒或滅菌。盡量采取高壓蒸汽滅菌，無條件時，可用煮沸等物理消毒法。,,12．對存在VAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時1次。13．做吸入治療的霧化器，不同病人之間

18、或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。,呼吸機相關肺炎的特殊預防措施,1、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。2、建議使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。,,3、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。4、呼吸機螺紋管每病人更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換；濕化器添加滅菌水，每天更換；5、冷凝器應始終保持在最低位，冷凝水應作

19、為污水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。,,6、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，盡量減少機械通氣和插管天數(shù)。7、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防HAP/VAP。8、盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑。,,9、鼓勵早期腸內營養(yǎng)，促進腸道功能恢復。10、醫(yī)院常用物品的清洗、消毒，正確進行呼吸機及相關配件的消毒。,中央導管相關血流感染預防與控制,

20、醫(yī)師應做到：1、具有中央導管留置適應癥方置管；且每日評估,若導管不再為醫(yī)療必需，立即拔除；2、滿足醫(yī)療需要前提下，選擇管腔最少導管；3、置管部位不宜選擇股靜脈；4、洗手,5、穿刺前清潔局部皮膚，宜使用有效含量≧２ｇ／Ｌ氯己定－乙醇（７０％體積分數(shù)）溶液局部擦拭２-３遍進行皮膚消毒，作用時間遵循產品使用說明。6、嚴格無菌操作（戴口罩、帽子，無菌手套、無菌手術衣、鋪大無菌單）；7、穿刺部位覆蓋貼膜，若有滲出覆蓋無菌紗布；8、懷

21、疑導管相關性感染時，行外周血培養(yǎng)，行導管頭培養(yǎng)，同時拔除導管；9、不要常規(guī)更換導管，不要經導絲更換導管,護士應做到,1、常規(guī)目視觀察穿刺點局部皮膚（紅、腫、熱、痛）；2、洗手：穿刺點觸診前后，更換敷料前后，使用導管（輸液、采血、監(jiān)測等）前后；3、更換覆料時0.5%聚維酮碘或洗必泰消毒穿刺部位，作用2分鐘以上，若穿刺局部有滲出，使用無菌紗布覆蓋穿刺處；,4、敷料若出現(xiàn)松動、潮濕或沾污，及時更換敷料；無菌紗布常規(guī)2天更換一次；貼膜常規(guī)

22、7天更換一次;5、輸注血液、血液制品、脂肪乳時，輸液管路24小時內必須更換；輸注丙泊酚給藥裝置12小時更換一次；余給藥液路無須頻繁（<72小時）更換;6、無針給藥裝置盡量與輸液管路同時更換;,7、接頭及肝素帽無須頻繁（<72小時）更換8、使用導管及液路開口前后必須使用消毒劑消毒（0.5%聚維酮碘或洗必泰）；盡量減少開口開放次數(shù)。9、血液和血液制品必須在4小時內輸注完畢；含有脂肪乳的液體必須在24小時內輸注完畢;

23、10、不常規(guī)使用抗感染藥物封管;,留置導尿相關感染預防與控制,神志不清、極度衰弱、前列腺肥大等致使排尿困難 和膀胱不完全排空是尿路感染的主要危險因素，插導尿管和留置尿管是最直接危險因素，置管一周以上，感染幾率接近100%。,感染機理,置管破壞了尿道生理功能 尿液沖洗功能的失去 置管帶來的黏膜損傷 生物膜狀包殼形成,感染途徑,置管帶入細菌隨導管、導管尿道間隙而入 管外感染（為

24、主） 管內感染,感染的病原體,尿道口分泌物細菌培養(yǎng)結果：絕大多數(shù)為患者尿道正常菌群大腸桿菌變形桿菌腸球菌克雷伯氏菌念珠菌金葡菌,感染與置管時間的關系,呈直線上升每日以10-20%遞增。,干預措施,1、評價留置尿管的必要性2、在充分考慮不同處理方法的情況下，才考慮留置尿管。3、經常考慮是否需要繼續(xù)留置尿管，盡可能減少置管時間。4、記錄尿管的插入與護理情況。,選擇導尿管,1、根據(jù)臨床經驗、患者評價與

25、預期導尿時間選擇不同導尿管。2、選擇允許尿液流出的最小標準導尿管。應用帶10ml氣囊的導尿管。8、采用外表面有銀合金材料的導管，或將導管制成橢圓凹槽狀，以利滲出液引流。,無菌操作,1、嚴格無菌操作、操作輕柔細致2、插入導尿管前應清潔尿道口。3、使用單份包裝的潤滑劑，減少尿道損傷與感染。,維護導尿管,1、連接留置的導尿管與無菌密閉的尿液引流系統(tǒng)。2、在處理患者的導尿管前，先手去污，戴新的無菌手套，脫手套后要洗手去污。3、應用無

26、菌技術留取尿標本。4、將尿袋置于患者膀胱水平以下。但不接觸地面。不能維持引流時，應夾住引流袋；一旦能引流時應盡快去除鉗夾。,維護導尿管,5、及時排空引流尿袋，保證引流通暢，預防反流，不同患者分開使用清潔容器，預防尿袋與容器接觸。6、尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。7、非必要時無需更換導尿管或將更換導尿管作為常規(guī)工作的一部分。8、常規(guī)個人衛(wèi)生是維護尿道口衛(wèi)生所必須。9、膀胱沖洗、灌洗不能預防導尿相關感染。,監(jiān)測與監(jiān)督,1、應常規(guī)

27、監(jiān)測ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等。2、加強醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。3、加強醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對于異常情況，及時采取干預措施。,監(jiān)測與監(jiān)督,4、不主張常規(guī)進行ICU環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應進行相應的微生物采樣和檢驗。5、醫(yī)院感染管理人員應經常巡視ICU，監(jiān)督各項感染控制措施的落實，