血液惡性疾病輸血支持治療的管理

1、血液惡性疾病輸血支持治療的管理,劉開彥北京大學人民醫(yī)院血液病研究所,血液安全性,1998年《獻血法》 2000年衛(wèi)生部制定了《臨床輸血技術規(guī)范》 從1998年到2005年7年間，我國無償獻血率從22%上升至95.6%，自愿無償獻血率從5.5%上升至84.8%,輸血傳播疾病,美國輸血傳播的HIV至2003年已降至1/800,000，我國HIV感染途徑中經采供血傳播HIV者仍高達5.1%，2005年底我國經采供血感染HIV者達5.

2、5萬人,白血病患者的輸血特點,成分血種類較多多次輸血輸血指征與疾病狀態(tài)相關與治療相關預防性血小板輸注,07年北京市用血現(xiàn)狀,07年北京大學人民醫(yī)院各科室用血比率,用血管理的統(tǒng)計分析—血小板用量逐年增加,輸注用血小板制備方法,（a）富血小板血漿（PRP）法；（b）白膜（BC）法；（c）單采法。三種方法沒有差異,血小板計數(shù)與出血風險之間的關系,血小板 血管內皮上的孔隙 紅細胞 對生理性內皮支持功能有效的循環(huán)中血小板的低

3、限為7.1×109/L/天。,,預防性輸注: 10×109/L Vs20×109/L? 治療性輸注 ：dose?,WHO bleeding grades,grade 0, 無出血;grade 1, 瘀點，瘀斑，鼻衄小于1小時，體液潛血陽性（便潛血微量-+，尿血紅蛋白微量-+），視網膜出血但不影響視力，輕度陰道出血;grade 2, 明顯出血但不需要輸注紅細胞 (e.g., 鼻衄大于1小時，血尿， 咯血

4、，嘔血，黑便以及體液潛血>2+); grade 3, 出血需要輸注一個或以上單位的紅細胞/天；穿刺部位出血，CT或MRI證實有腦出血但無癥狀；grade 4, 致命的出血，定義為導致血流動力學改變的大出血，或重要器官的出血 (e.g.,有癥狀的顱內，心包或肺出血)，影響視力的視網膜出血，,關于PLT輸注的RCTs,近期相關RCTs,SToP研究PLADO研究TOPPS研究,結論,沒有結論重現(xiàn)性事件分析提示低劑量組有出血增

5、多的趨勢在血小板輸注劑量與次日出血發(fā)生率之間沒有相關性低劑量輸注沒有益處：兩組間血小板減少的時間沒有差異；低劑量組血小板輸注次數(shù)增加造成對供者的暴露機會相同,結論,預防性血小板輸注對>2級出血的發(fā)生率沒有影響；第一次血小板輸注后，3組的出血發(fā)生時間相同，紅細胞輸注量相似；低劑量組的血小板輸注總量明顯低于其他兩組，但輸注次數(shù)明顯增加；不論輸注的劑量大小，血小板減少性出血（ >2級）的累積發(fā)生率高達70%。,三個血小板

6、輸注多中心RCTs總結,,結論,有嚴重血小板減少的患者出血風險增加。血小板輸注可以減少出血的風險，或確實發(fā)生出血時控制出血預防性輸注在預防和控制血小板減少性出血上是否優(yōu)于治療性血小板輸注仍然是一個未解的問題。血小板數(shù)量只是血小板減少患者出血危險因素中的一部分。,強調：,對嚴重血小板減少患者用血液分析儀進行血小板計數(shù)是不準確的,Sandhaus LM, Osei ES, Agrawal NN, et al. Platelet cou

7、nting by the Coulter LH 750, Sysmex XE 2100, and Advia 120. A comparative analysis using the RBC/platelet ratio reference method. Am J Clin Pathol. 2002;118:235-241.,,Segal HC, Briggs C, Kunka S, et al. Accuracy of plate

8、let counting haematology analysers in severe thrombocytopenia and potential impact on platelet transfusion. Br J Haematol. 2005;128:520-525,,,,,血液病的輸血支持治療,,血液惡性腫瘤,造血干細胞移植,,急性白血病,,治療性輸注,預防性輸注,,ABO血型不合的輸注,移植方式對輸注的影響,血小板輸注無

9、效的處理,血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的輸血特點,成分血種類較多多次輸血輸血指征與疾病狀態(tài)相關與治療相關預防性血小板輸注,,急性白血病血小板的輸注,治療性血小板的輸注指征,出血 AL未緩解以及復發(fā)時，一旦發(fā)生出血，如果血小板低于50×109/L ，就應立即輸血小板。 伴有DIC時，如有出血，應盡量維持血小板在50×109/L以上,,預防性血小板輸注的閾值,血小板低于5×109/L，即使沒有

10、出血，都可以預防性輸注血小板 血小板5-20×109/L時 ，有相應指征時預防性輸注DIC時如有出血，應盡量維持血小板在50×109/L以上 損傷性操作及手術前，需提高至50×109/L以上,,預防性血小板輸注,老年感染或發(fā)熱有基礎疾病、腫瘤未緩解血小板功能不正常、凝血因子有質或量的缺陷AL放化療期間，如伴有消化道粘膜損傷、血管內皮損傷和肝臟功能受損時 在有損傷性操作前,,種類、劑量與輸注方

11、法,手工分離和機器單采的濃縮血小板懸液 ABO血型相同,,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，內科急危重癥雜志，2006，12,460例次化療血小板計數(shù)、出血及血小板輸注情況,,血小板計數(shù)★（×109/L）,例次,瘀點/瘀斑,黏膜出血,內臟出血,無出血,持續(xù)高熱,輸注療程●,死亡△,,≥20 97 6 4 3 8

12、7 19 0 0 10~ 153 56 22 8 106 46 15 05~ 148 67 25 20

13、 54 45 43 10~4 62 51 27 15 10 27 51 6,,★化療療程中最低值，●化療中輸過血小板的療程數(shù)，△死亡原因為出血者。,不同化療方式血小板計數(shù)及輸注血小板情況,,化

14、療方式 例次,血小板計數(shù)★（×109/L）,,0~4 5~ 10~ ≥20,輸注療程●,死亡△,,,誘導緩解 137 18 30 42 47 44 7常規(guī)鞏固 236 19

15、 39 85 43 27 0中大劑量強化 87 25 29 26 7 46 0,,★化療療程中最低值，●化療中輸過血小板的療程數(shù)，△死亡原因為出血者,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，內科急危重癥雜志，2006，12,

16、武漢協(xié)和醫(yī)院，實用醫(yī)學雜志，2007，23（2）,血小板輸注在閾值＞20×109/L的原因 （ 例次%）,,非依從性原因,輸注前血小板計數(shù) 11~20×109/L,輸注前血小板計數(shù) ＞20×109/L,合計,,出血 24 （89.3） 13 (81.3）

17、 37 ( 87.4）感染 4 ( 6.6） 1 (6.3） 5 (6.4）無明暗感染灶的發(fā)熱 4 ( 6.6）

18、 4 (6.1）凝血機制障礙 4 (6.6） 4 (6.1）多因素作用 9 (14.8） 2 ( 12.5）

19、 11 ( 14.1）無原因 16 (26.2） 16 (20.5）,,合計 61 （100） 16 （10

20、0） 78 （100）,血小板輸注的評估,血小板回收率（R） 校正的血小板計數(shù)增加值（CCI） 輸注1小時后血小板計數(shù) 輸注次日上午血小板計數(shù),,瑞金醫(yī)院。上海醫(yī)學，2007，30（3）,兩組通過CCI判斷PTR的比較,,分組 N CC1判斷輸注有效 CC1判斷PTR,,A組

21、 69 53（76.8） 16（23.2）B組 35 10（28.6） 25（72.4）,,合計 104 63（60

22、.6） 41（39.4）,A組：血小板輸注大于5次的患者B組：血小板輸注后出血沒有停止的患者,不同出血程度患者的CCI判斷結果及 HLA抗體檢測情況,,出血分級 N,CC1[n(%)],,輸注有效 PTR,HLA抗體檢測（n）,,陽性 陰性,,0級 39

23、 33（84.6） 6（15.4） 0 391級 25 15（60.0） 10（40.0） 2 232級 40 15（37.5） 25（62.5）

24、 3 37,,41例輸注無效的患者中，4例（12％）HLA抗體陽性,瑞金醫(yī)院。上海醫(yī)學，2007，30（3）,非免疫性的臨床因素,感染出血使用抗生素和抗真菌藥物治療DIC脾腫大輸入劑量不足、保存不當白血病未緩解或復發(fā)。,,免疫性的臨床因素：,產生同種免疫HLA抗體HPA抗體,,急性白血病患者血小板輸注無效的處理,血小板輸注無效,臨床評估血小板消耗增多的因素,有,無,H

25、LA抗體檢測,輸注HLA相合的血小板IVIG、免疫抑制劑,每日輸注連續(xù)輸注停止輸注？,少白細胞的血液制品（過濾器/輻照血）,,,,,,,,,,,難點,HLA抗體分析 ：淋巴細胞毒性試驗（LCT） 、血小板抗原的單克隆固相法(MAIPA) 多種臨床因素混雜血小板計數(shù)的準確性,,HSCT的輸血,,HSCT后血小板輸注,HSCT后血小板輸注無效的原因分析,2005年9月至2005年12月間60例進行HSCT的患者的386次血小板輸注

26、的效果男/女：21/15年齡：12－52（32）體表面積：1.5－2.28（1.76）AL 19例，CML 13例，AA 1例，MDS 3例移植時緩解/CP狀態(tài)：27例,,血小板輸注無效的定義,是指至少 2 次 ABO 血型相合而保存時間不超過 72 h 的血小板輸注后 , 數(shù)目增加不滿意2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。原因可以分為免疫和非免疫兩類。,,386次血小板輸注的效果,17例患者31

27、次無效輸注,,連續(xù)無效輸注：5例/18次,間斷或單次無效輸注：12例/14次,血小板輸注差值≤0×109/L原因分析,,發(fā)熱/感染：5次,出血：2次,無明顯原因：7次,血小板連續(xù)輸注無效病例（1）,血小板輸注無效5例例1，CML-CP1,移植前未輸過血，輸注第二次時出現(xiàn)血小板輸注無效，考慮有免疫性因素，連續(xù)輸注HLA配型的血小板后 并給予IVIG及DEX，出血停止，血小板恢復例2，也是CML-CP1患者，移植前未輸過血，輸

28、注第3次開始出現(xiàn)血小板輸注效果不佳，并伴有發(fā)熱、皮下及插管部位出血，給予連續(xù)血小板輸注及控制感染治療后＋13天血小板植活,,血小板輸注無效病例（2）,例3，為血小板未植活患者，＋4天開始出現(xiàn)口腔感染，高熱，DIC，肉眼血尿例5，為＋6天開始，高熱伴有腹瀉和肺部感染，并實用安浮特克治療例6，為移植前連續(xù)出現(xiàn)輸注無效，考慮與ATG的使用及高熱有關,,間斷或單次血小板輸注效果不佳的原因分析,14次輸注中：同時存在感染和發(fā)熱的5次皮膚粘

29、膜出血2次無明顯原因者7次,,供者來源對骨髓移植后血小板恢復速度的影響（K-M p=0.01）,移植物是否經G-CSF動員對血小板植活速度的影響（K-M p<0.0001）,有助于血小板植活單因素分析結果,延遲血小板植活單因素分析結果,HSCT后血小板輸注無效的處理,評估病情,TMA/VOD/TTP,是,停止血小板輸注去除誘因血漿置換,否,GVHD,免疫移植劑繼續(xù)輸注,,,血小板消耗增多的非免疫因素,否,有,繼續(xù)輸注小劑

30、量維持停止輸注,HLA抗體,是,否,HLA相合血小板,,,,,,,,,,,,,HSCT后紅細胞輸注,供受者ABO血型不合時紅細胞輸注,移植前，ABO及Rh血型一致移植后，血型小不合，可選用與供者血型一致或O型紅細胞。ABO血型大不合：可選用與受者血型一致的紅細胞，直至血型轉換，也可全部輸O型紅細胞。對于混合ABO血型不合，可輸O型紅細胞及AB型血小板。,,不同造血干細胞來源對移植后輸血的影響,北京大學血液病研究所,不同造血干細

31、胞來源對移植后輸血的影響,供受者ABO血型不合骨髓輸注,①供者和受者ABO血型主要不合時：羥乙基淀粉去除紅細胞會②供者和受者ABO血型次要不合時：當供者的血型抗體滴度高于1：256時，離心棄去部分血漿 ③供者和受者ABO血型雙向不合時,供受者ABO血型不合時紅細胞輸注：,移植前，ABO及Rh血型一致移植后，血型小不合，可選用與供者血型一致或O型紅細胞。ABO血型大不合：可選用與受者血型一致的紅細胞，直至血型轉換，也可全部輸O型紅

32、細胞。對于混合ABO血型不合，可輸O型紅細胞及AB型血小板。,BMT患者紅系恢復時間及紅細胞輸注情況（x±s ）,）,,,（,,移植后時間（天）,累積血型轉變率（100％）,,血型不合患者的血型轉變率,主要不合（N＝67）,次要＋主次要不合（N＝90）,累積紅系恢復率（100％）,移植后時間（天）,血型不合患者的紅系恢復率,次要不合（N＝57）,主要＋主次要均不合（N=100),紅系恢復和血型轉變情況,移植后時間（天）,純紅

33、再障患者的血型轉變率,累積血型轉變率（100％）,純紅再障（N＝11）,非純紅再障（N＝146）,,純紅再障患者的紅系恢復率,移植后時間（天）,累積紅系恢復率（100％）,純紅再障（N＝11）,非純紅再障（N＝146）,,,sEPO動態(tài)測定,純紅再障（N＝1）,非純紅再障（N＝10）,平均sEPO水平（ mIu/mL),sEPO與血制品輸注量,血清EPO水平始終與紅細胞輸注量呈顯著正 相關，P值均0.05）。 移植后血清EP

34、O水平越高，紅細胞輸注量越 大。,ABO血型不合與相合allo-BMT患者預后情況,,ABO血型不合與相合allo-PBSCT患者預后情況,,ABO血型不合與相合BMT+PBSCT患者預后情況,,11例病人血型轉變前后Hb、EPO水平、抗a和抗b凝集素滴度（x±s),±s）,,減少HSCT后血液輸注措施,移植方式的選擇紅細胞：EPO?血小板:TPO,,ABO血型對紅系恢復時間及紅細胞輸注的影響,）,,,（,

35、,sEPO與血制品輸注量,血清EPO水平始終與紅細胞輸注量呈顯著正 相關，P值均0.05）。 移植后血清EPO水平越高，紅細胞輸注量越 大。,,TPO在HSCT后促進血小板恢復的全國多中心隨機對照研究，N=96,P>0.05,TPO對移植后血小板輸注的影響,P<0.05,TPO對移植后血小板輸注的影響,TPO在HSCT后促進血小板恢復的全國多中心隨機對照研究，N=96,我們的經驗,每周應用血庫方法檢測受者的血型

36、抗體滴度，根據當時的血型輸注同型血輸注紅細胞時必須經過交叉配血，如出現(xiàn)凝集反應，可輸注壓積紅細胞或洗滌紅細胞,,《血液病輸血技術指南》,衛(wèi)生部醫(yī)政司血液處科學合理用血 建立血液病臨床用血的評價體系,輸血指南,,輸注指征,輸注療效的評價,臨床用血的管理,輸注無效的處理,,教育管理監(jiān)督,減少用血的措施,血液系統(tǒng)惡性疾病輸血指導原則,■不符合標準——堅決不輸——節(jié)約用血■可輸可不輸——慎重對待——會診評估■符合標準者——一定

37、要輸——患者安全,,血液系統(tǒng)惡性疾病輸血指導原則,■輸注無效——積極尋找原因■節(jié)約血源——替代方法★——臨床醫(yī)生銘記“血不是藥”,,Thank You,制定血液病輸血指南,指導臨床用血建立血液病臨床用血的評價體系和，包括輸注無效時的評價和處理建立臨床用血的管理操作系統(tǒng)，廣泛收集資料，提供循證醫(yī)學證據。規(guī)范血液病臨床用血，合理用血，減少不必要的輸血。,急性白血病血小板的輸血指征,出血 AL未緩解以及復發(fā)時，一旦發(fā)生

38、出血，如果血小板低于50×109/L ，就應立即輸血小板。 伴有DIC時，如有出血，應盡量維持血小板在50×109/L以上,預防性血小板輸注的閾值,血小板低于5×109/L，即使沒有出血，都可以預防性輸注血小板 血小板5-20×109/L時 DIC損傷性操作及手術時,血小板輸注指證：按病種不同,1 出血。＞100×109/L時，不輸注。2 預防性輸注和治療性輸注：20&#

39、215;109/Lvs10×109/L。3 急性白血?。?0×109/L為輸注臨界值。急性早幼粒細胞白血病建議＜20-50×109/L為臨界值。4 造血干細胞移植建議預防性輸注，20×109/L為臨界值，5 骨髓造血功能衰竭者：預防性輸注＜5～10×109/L；合并感染、或活動性出血時，建議根據情況預防性輸注血小板。6 彌漫性血管內凝血（DIC）：應同時有效治療原發(fā)病，并補充其他

40、需要的凝血因子，以控制DIC進展和出血。大量出血時，建議維持血小板＞50×109/L。7 自身免疫性血小板減少癥：不建議輸注。。8 遺傳性或繼發(fā)性血小板功能障礙：盡可能糾正或減輕導致血小板功能異常的原因，在這些方法不能奏效或使用受限時，輸注血小板。9 大量輸注貯存血或藥物所致血小板減少：首先停用有關藥物，并使用糖皮質激素治療。血小板＞50×109/L時，無須輸注；血小板20～50×109/L間，需要手

41、術，或有活動性出血，建議輸注；血小板＜20×109/L，建議預防性輸注。10 脾功能亢進和菌血癥所致血小板減少：首先治療原發(fā)病，無活動性出血時，不建議輸注血小板。,HSCT血液制品輸注指南,最好采用成分輸血 移植前不應使用有親屬的血液 血液成份的放射線照射 和白細胞的濾過 CMV陰性的受者盡可能選用CMV陰性的血制品為促進HSCT后的白細胞與血小板的早期恢復，亦可應用相應的細胞因子,,輸注無效的處理,對臨床因素做評估

42、 ：如果檢測到HLA抗體，應當輸注HLA相合的血小板。 沒有發(fā)現(xiàn)HLA抗體，則不需輸HLA相合的血小板。 繼續(xù)每日輸血小板作為預防性支持 或者停止輸血小板； 或者增加血小板劑量。,難點,HLA抗體分析 ：淋巴細胞毒性試驗（LCT） 、血小板抗原的單克隆固相法(MAIPA) 多種臨床因素混雜血小板計數(shù)的準確性,急性白血病患者血小板輸注無效的處理,血小板輸注無效,臨床評估血小板消耗增多的因素,有,無,HLA抗體檢測