膀胱疾病病理學

1、膀胱疾病,,一、解剖組織學,解剖組織學,平均容量300-500ml，最大800ml組織學：粘膜層 移行上皮層，（urothelium），空虛時6－7層細胞，充盈時2－3層細胞.肌層 內縱、中環(huán)、外縱外膜 結締組織，可見神經(jīng)節(jié)細胞及神經(jīng)結構,解剖組織學,黏膜層上皮細胞分 a表層：大卵圓細胞，嗜酸胞漿，單層，傘狀細胞（umbrella cells）b中層：立方，矮柱，核卵圓，胞界清，漿中等C底層：單層立方，貼于薄層基底板外真

2、bm固有層 血管、淋巴管、少量彈力纖維黏膜肌肌層 內縱，中環(huán)，外縱,二、先天發(fā)育異常,先天發(fā)育異常,（一）膀胱發(fā)育不全極少見，因膀胱尿道管形成伴膀胱近端膨大而成。病變：輸尿管直接開口于擴張尿道或開口于腹壁，女性多見。特點：①多流產(chǎn)，少存活②伴尿失禁或氮質血癥③常伴其他發(fā)育異常：各種腎異常，結腸重復、雙角子宮、陰道重復、腭裂、心臟賁門異常等。,先天發(fā)育異常,（二）發(fā)育過?。ㄙ灏螂祝┏０槠渌谀虻阑?。（三）肥大（巨膀

3、胱）占據(jù)腹腔大部，常伴先天尿道梗阻①   單一巨膀胱②   巨膀胱——腸蠕動遲緩綜合征③   巨膀胱——巨輸尿管綜合征,先天發(fā)育異常,（四）膀胱重復①完全重復②不完全重復③雙室膀胱可同時伴有胃腸的部分重復及脊柱重復。（五）膀胱瘺管膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺（后天性多見）,先天發(fā)育異常,（六）膀胱憩室大?。?-5cm，小的數(shù)毫米，大的是膀胱的數(shù)倍。部位：近輸尿管口

4、和臍尿管處后果：尿潴留、感染、潰瘍、結石、上皮增生、化生,先天發(fā)育異常,（七）臍尿管異常部位：膀胱頂與臍部之間類型：①完全開放——臍尿管瘺②臍端關，膀胱端開③臍端開，膀胱端關——臍尿管竇道④兩端關，中間開、擴張殘留臍尿管可發(fā)生腫瘤：高分化腺癌（分泌黏液）、印戒細胞癌；絨毛狀腺瘤、纖維腺瘤、移形細胞癌、鱗癌。,先天發(fā)育異常,（八）膀胱外翻（泄殖腔外翻）(cloacal exstrophy)部位：膀胱前壁及其上面的前腹壁缺

5、如；膀胱后壁的內表面外翻?？蓯鹤?yōu)橄?、鱗癌（Engel和Wilkianson統(tǒng)計42例，3例鄂變，7.5%）特點：常伴腹腔內睪丸、陰莖畸形，女性尿道裂，子宮不發(fā)育等。處置：修補或殘膀胱切除術后果：不恰當治療：20歲前感染、腎衰死亡，久之易膀胱癌。,三、結石癥,中老年男性多見成分：磷酸鹽、尿酸鹽、草酸鹽治療：膀胱取石，物理消石，體外震蕩碎石復發(fā)率：10%,四、子宮內膜異位癥,發(fā)生學：1.化生2.胚胎學說：殘留的中腎管胚

6、胎組織3.播散學說 經(jīng)期的子宮內膜-輸卵管逆行-腹腔；血行-其他處；盆、腹腔術后。病變：紫蘭點，經(jīng)期血尿。M:子宮內膜腺體、間質。臨床：30-45歲、女。尿頻、尿急、血尿、疼痛。預后：化生，宮頸腺體樣黏液上皮化生；惡變，子宮內膜樣癌，透明細胞癌，癌肉瘤。治療：切除異位組織，抑制卵巢功能，切卵巢，放療，激素療法。依年齡、病情而定。,四、子宮內膜異位癥,部位：多在膀胱底影像學：與膀胱壁腫瘤不易區(qū)別治療：手術、激素療法后果：可

7、化生，宮頸腺體樣黏液上皮化生；惡變：子宮內膜樣腺癌、透明細胞癌、腺肉瘤。,五、膀胱炎性病變,膀胱炎性病變,原因：1.梗阻；2.結石3.糖尿病4. 妊娠5.醫(yī)源性：導尿、器械檢查6.發(fā)育異常7.其他危險因素：免疫抑制、機體衰竭等,膀胱炎性病變,（一）間質性性膀胱炎（Hunner ulcer）人群：中老年女性部位：膀胱任何部位癥狀：小腹痛、尿頻、藥物治療無效病變：表層為纖維素和壞死物，黏膜下和肌層水腫、出血，單核細胞

8、浸潤及肉芽組織形成，可見肥大細胞病因：與自身免疫有關（HLA 高表達、尿路LgA+++、交感神經(jīng)興奮亢進）治療：藥療，嚴重者可三角區(qū)以上的局部或全切。,膀胱炎性病變,（二）皮革性膀胱炎1914年Franoois提出“膀胱潰瘍伴壁的鈣鹽沉著”Hager認為與尿素分解微生物有關1985年致病因子是棒狀桿菌D2部位：三角區(qū)、頸病變：淺表層-滲出壞死組織，有鈣化斑塊，Von Kossa染色（+）中間層：肉芽組織，成分-細菌菌落、

9、淋巴小膿腫外層：OB 注：代表毛細血管,膀胱炎性病變,（三）放射性膀胱炎原因： 泌尿系腫瘤或盆腔其他腫瘤，如直腸癌、宮頸癌等的放療的損傷,膀胱炎性病變,-放射性膀胱炎病變：1.細胞學：可出現(xiàn)假陽性的腫瘤細胞慢性：治療后3個月-10年（平均4年）①上皮異型或脫落②固有層：充血、水腫，增生、血栓形成，間質玻變，不典型增生③重者：壞疽急性：放療4-6個周①潰瘍、固有層水腫、玻變、慢性血管病變②肌層變質③“放射性成

10、纖維細胞”是纖維化的指標,膀胱炎性病變,-放射性膀胱炎2.組織學,膀胱炎性病變,-放射性膀胱炎3.并發(fā)癥：①潰瘍纖維化——膀胱攣縮，輸尿管狹窄②黃色瘤細胞聚集（罕見）③壞疽性膀胱炎,膀胱炎性病變,-放射性膀胱炎臨床：急性型：治療6個月內亞急性型：6個月-2年之間慢性型：2-5年之間預后放療療效，乳頭狀腫瘤好于實性腫瘤,膀胱炎性病變,（四）壞疽性膀胱炎1650年首例報告1934年Stirling 與Hopkin復習

11、1207例Cases of Hadder disease 有2例發(fā)病率低，但經(jīng)過兇險，病死率高,膀胱炎性病變,-壞疽性膀胱炎原因：①化學物質 如化療藥，磺胺藥過敏②感染③電離輻射④盆腔占位的擠壓⑤大血管梗阻,膀胱炎性病變,-壞疽性膀胱炎病變：多為黏膜和固有層的壞死，少為全層壞死。炎性壞死或放療后壞死的特點治療：清除壞死物抗生素膀胱引流膀胱全切,膀胱炎性病變,（五）氣腫性膀胱炎微生物感染引起的膀胱壁和腔內氣體積聚。

12、1888年就被認為是獨立性疾病1930年Mills報道一些病例1934年Antoine鏡下診斷“氣腫性膀胱炎”1961年Bailey對原發(fā)性氣尿和氣腫性膀胱炎一元論解釋,膀胱炎性病變,-氣腫性膀胱炎病因與發(fā)病：產(chǎn)氣莢膜梭形芽孢桿菌 糖尿病、神經(jīng)性膀胱、慢性尿路感染及惡性血液病并發(fā)癥 女：男＝2：1 微生物酵解尿中葡萄糖或白蛋白——CO2↑ 病變：膀胱壁出現(xiàn)充氣和泡狀結構M:粘膜上皮脫落呈淺潰瘍固有層見空泡腔單發(fā)或成串

13、肌層時有氣泡全層水腫、增厚、炎細胞浸潤并可見多核巨細胞,膀胱炎性病變,-氣腫性膀胱炎臨床：膀胱激惹癥狀 氣尿、膿血、血尿、菌尿、酮尿 治療：1.治原發(fā)病2.抗菌3.尿液引流，緩解尿路梗阻4.除外膀胱瘺管5.必要時外科清創(chuàng)術,膀胱炎性病變,（六）黃色肉芽腫性膀胱炎是原因不明的慢性炎癥 1933年Ota報道 1999年世界共報道14例病因：1.免疫功能異常2.脂質代謝異常3.慢性感染——尿路上皮化生 病變：易發(fā)部位：

14、膀胱穹隆部、膀胱后壁 M：灰黃色分葉狀腫物 m：1.粘膜完整，血管擴張2.粘膜層、固有層炎細胞浸潤，可見組織細胞、黃色瘤細胞和多核巨細胞3.肌層、外膜不累及4.臍尿管殘跡被覆粘膜可有腺樣增生和囊腔形成,膀胱炎性病變,-黃色肉芽腫性膀胱炎鑒別診斷：1.外科縫線的異物肉芽腫2.膀胱黃色瘤 臨床：1.中青年2.尿路刺激癥狀，尿難，可有臍部排膿 3.B超，CT見占位4.膀胱鏡檢 治療：腫物切除 膀胱部分切除,膀胱炎

15、性病變,（七）結核性膀胱炎及BCG導致肉芽腫病變：1.TB易發(fā)部位是膀胱三角區(qū)，特別是輸尿管開口處周圍 粘膜表淺干酪樣病灶——潰瘍，可累及肌層 2.BCG之肉芽腫 膀胱內注入Calmette-Guerin桿菌（BCG）為治膀胱癌。表淺潰瘍，炎癥圍著非干酪性肉芽腫,膀胱炎性病變,（八）血吸蟲性膀胱炎病變：1.急性蟲卵結節(jié)2.慢性蟲卵結節(jié)，急性的10天后（蟲卵內毛蚴死亡）并發(fā)癥：廣泛纖維化、瘢痕——膀胱攣縮、輸尿管狹窄——

16、輸尿管、腎盂積水——感染——腎衰,膀胱炎性病變,（九）弓形體性膀胱炎原蟲弓形體是細胞內寄生的寄生蟲宿主為免疫功能低下者：AIDS、骨髓移植患者部位：腦、皮膚、肌肉、骨髓、心、眼、肺、睪丸、腎上腺等 病變：1.弓形體包囊彌散于粘膜內，特異性弓形體Ab標記緩殖體2.壁厚、慢性炎3.血管內皮腫脹，血栓形成，纖維素樣壞死 臨床：,膀胱炎性病變,（十）嗜酸性膀胱炎1960年Brown及Palubinskas報道（開始曾命名嗜酸性肉

17、芽腫，及歸為組織細胞增生癥X） 易發(fā)人群：1.婦女、兒童，常伴過敏性疾病或嗜酸細胞增生癥 2.老年人，常伴膀胱、前列腺其他疾病，尤其為寄生蟲感染性疾病 病變：M：膀胱鏡下見粘膜水腫，紅斑，腫瘤樣廣基息肉m: 全層嗜酸粒細胞浸潤、纖維化、平滑肌變質、萎縮、肥大，時有巨細胞出現(xiàn) 鑒別：1.膀胱癌2.兒童的橫肉3.間質性、細菌性、TB性膀胱炎 應多處、深部活檢 臨床：1.突發(fā)或多發(fā)性尿痛、尿血2.發(fā)熱伴腰區(qū)疼痛者伴有梗阻及

18、腎盂腎炎3.有時雙合診觸及包塊4.嗜酸細胞增多，尿中有的可見5.過敏史6.B超、CT、OB，壁厚或腫瘤樣 治療：脫離過敏原、激素、抗組胺藥、腔內灌注、放療、手術、長期隨診。,膀胱炎性病變,（十一）出血性膀胱炎原因：1.化療藥如環(huán)磷酰胺2.放療 病變：充血、水腫、擴張、固有層出血 后期：粘膜增生，間質、肌層纖維化，閉塞性終末動脈內膜炎容量↓臨床：膀胱刺激癥狀，急慢性出血 治療：對癥、停藥、抗生素、多飲水、支持療

19、法,膀胱炎性病變,（十二）巨細胞性膀胱炎1938年Wells首例報道并命名 病因：不清 病變：固有層內見異型間質細胞，核分裂罕見。鑒別：肉瘤樣癌肉瘤腫瘤治療后術后梭形細胞結節(jié),膀胱炎性病變,（十三）膀胱軟斑是膀胱三角區(qū)粘膜及粘膜下的多結節(jié)狀隆起，與膀胱癌相似，易發(fā)生于免疫功能低下、腎移植患者。1901年Von Hansemann發(fā)現(xiàn)這種特殊細胞，一年后，他的學生首例報道并命名。,膀胱炎性病變,-膀胱軟斑軟斑：良性肉

20、芽腫病變，膀胱軟斑占軟斑總數(shù)的75％。病因：1.巨噬細胞對其內的細菌消化不良2.а1-AT↓3.選擇性免疫球蛋白缺陷等。病變：M:Elliott等學者分Ⅰ期：淡黃斑塊 5mm↑影像似腺性膀胱炎；Ⅱ期：斑塊＞2.5cm;Ⅲ期：斑塊變硬，潰瘍形成伴纖維化，小鈣化灶，尿中可見退變碎片，可持續(xù)多年。似腫瘤，可與BTCC并存，尚未見相關性。,膀胱炎性病變,-膀胱軟斑m：Smith分三期，早期：非特異性炎癥。EM:巨大溶酶體內有

21、細菌及礦物質沉積；經(jīng)典期：粘膜層潰瘍形成固有層有Von Hansemann細胞（特殊組織細胞，胞漿內嗜酸顆粒）、中性粒、充血肌層成片的組織細胞、淋巴濾泡形成M-G（Michaelis-Gutmann）小體，漿內同心圓層狀圓形包涵小體，嗜堿性。,膀胱炎性病變,-膀胱軟斑EM及免組：可見細胞內細菌及其脂質包涵物，M-G小體的移行狀態(tài)。所以M-G小體是細菌的分解產(chǎn)物。EM及免組：可見細胞內的Touton型細胞。鑒別：黃色肉芽腫

22、性膀胱炎，無M-G小體。臨床病理聯(lián)系：1.尿細胞學見Von Hansemann細胞，內含M-G小體2.尿路平片膀胱區(qū)充盈缺損，輸尿管梗阻，膀胱攣縮3.鏡檢4.菌尿培養(yǎng)。,四、膀胱上皮增生和化生性病變,增生性,（一）單純性增生（simple hyperplasia）及異型增生（dysplasia）OB:5-7層前者7層以上，細胞稍大，無細胞異型。后者：層次不多或增多，細胞大小不等，極向亂，染色質深。輕、中、重－1/3、2

23、/3、2/3以上。,增生性,（二）Brunn芽和Brunn巢 病變：易發(fā)部位：膀胱三角區(qū)，移行上皮基底層增生下陷，出芽狀，與粘膜表面脫離，在固有層淺部為巢。性質：炎癥性增生，癌前病變。鑒別：1.原位癌2.內翻性乳頭狀瘤。,增生性,（三）囊性膀胱炎 Brunn巢中央細胞松解，出現(xiàn)囊 成人多、兒童少M:粘膜下，乳白色、棕黃色、5mm以下（偶有大的），腔內黃色透明液。M:囊腔面立方上皮，移行上皮，腔內紅染物伴炎癥，Brunn

24、巢。,增生性,（四）腺性膀胱炎 發(fā)病率71％（尸檢中）部位：膀胱三角區(qū)病因：1.慢性刺激、結石、感染、腫瘤、梗阻；2.胚胎發(fā)育：直腸從膀胱生殖道分出來的，內胚層的腸上皮殘留在膀胱內形成，也可發(fā)生在中胚層的輸尿管、腎盂。病變：腔面被覆腺上皮：粘液樣細胞粘液染色（－）或（±）（經(jīng)典型）；杯狀細胞、潘氏細胞（腸型）；免組：PSA(＋) 治療：1.去除結石或留置導尿管2.抗生素3.內鏡下局部燒灼、切除4.激光5.膀

25、胱切除術（慎重）6.多年一次鏡檢。,化生病變,（一）鱗化原因：1.外胚層殘留2.化生 病變：部位：三角區(qū)和輸尿管口角化性白斑臨床：膀胱激惹癥 白斑潛在惡性，37％鱗癌。治療：抗炎、vita，活檢隨查，局切。,化生病變,（二）腺型化生（腸型）EM:囊性和腺性膀胱炎的囊腔壁上皮短微絨毛，柱皮內有分泌顆粒。免組：35％的化生灶內PSA、PSAP(前列腺酸性磷酸酶)陽性細胞證明有前列腺樣化生，不分男女。預后：腺癌發(fā)生率高。,化生病

26、變,（三）中腎樣（mesonepbroid）、腺瘤樣（adenomatoid）或腎源性（nephrogenic）化生 良性 1949年david報道，稱為錯構瘤，1950年fridman和kuhlenbeck見似腎小管，命名腎性腺瘤。原因：不明，可能與腎移植，慢性刺激如：感染、軟斑、結石、外傷等。人群：90％以上為成人，男多，女童多。,化生病變,病變：部位：三角區(qū)、尿道、輸尿管、腎盂。M:管狀（90％以上病例）內襯立方上皮，

27、腔內嗜酸性分泌物。息肉、乳頭狀（60％病例）可伴有囊性膀胱炎、鱗化。EM:腔面有短絨毛，BM增厚，細胞器減少，有溶酶體，高爾基體，內漿網(wǎng)。鑒別：易復發(fā)，隨訪，鏡檢，切除。,其他,（一）息肉狀膀胱炎病變：部位：三角區(qū)、上后壁、全膀胱，指狀或寬基，固有層為其軸心，上皮可伴化生伴炎癥。鑒別：腫瘤；原因：1.管留置3個月為發(fā)病高峰2.療效。預后tumor,其他,(二)術后肉芽腫性病變 1984年報道proppe等認為與平肉，K

28、appiosi鑒別 術后5周-3個月易發(fā)。病變：1.術后梭形細胞結節(jié)（postoperative spindle-cell nodule）象平肉。免組：低分子CK+,Vimentin＋,desmin+,EMA-。2.術后肉芽腫（postoperative granulomas）常發(fā)生于導管管插入或熱療術后。（熱療器械脫落的鎳、鉻、鋅等）。病變：似異物肉芽腫或風濕肉芽腫，中心壞死，外周為柵狀組織細胞和巨細胞。,其他,（三）炎性

29、假瘤（inflammatory pseudotumor）1985年Nochomovitz首先報道2例，為肉瘤（非上皮源占1-5%）細觀察，稱為炎性假瘤。病變：黃白相間的結節(jié)，可伴紅色。M:1.黏液和炎癥背景；2.梭形細胞，可有核分裂，可侵入肌層；3.血管多4.潰瘍、出血。免組：CK-或±。鑒別：炎癥性肌纖維母細胞瘤（低度惡性），葡萄狀橫肉，肉瘤樣癌。預后：良性，，保守治療、局部切除、密切隨訪，以免漏診惡性腫瘤。,其

30、他,（四）假肉瘤樣間質反應（pseudosarcomatous stromal reactions）見于TCC周圍，似結節(jié)性筋膜炎，很難與肉瘤或梭形細胞TCC鑒別。（五）尖銳濕疣（condyloma acuminatum） HPV6\11型引起 20-30年，高峰。從尿道口-膀胱，平均7個月，可達27年，可轉為疣狀癌，可伴發(fā)TCC、鱗癌。,HPV6\11型引起 20-30年，高峰。從尿道口-膀胱，平均7個月，可達27年，可轉為疣

31、狀癌，可伴發(fā)TCC、鱗癌。,五）尖銳濕疣（condyloma acuminatum）,六）膀胱淀粉樣變,六）膀胱淀粉樣變,1853年virchow提出 m:彌漫或結節(jié)狀病灶，剛果紅染色（+），常見多核異物巨細胞。病因：炎性刺激，與免疫有關。臨床：26-80歲，病程緩慢、血尿、膀胱刺激癥。鑒別：腺性炎、腫瘤。處置：電切、部分切之后用二甲基亞砜膀胱灌注或口服秋水仙素防復發(fā)。,六、膀胱良性腫瘤,膀胱腫瘤,（一）尿路上皮乳頭狀瘤 6

32、層以上,膀胱腫瘤,（二）鱗狀細胞乳頭狀瘤（inverted papilloma）Brunnian adenoma1927年首先報道描述，1963年定名。原因不清，1982年以EM 證實為低級別尿路上皮腫瘤，仍有人認為是良性。發(fā)生：由Brunn巢發(fā)展而來。臨床：55歲左右，男（1979年報告一14歲病例），血尿、梗阻。病變：部位：三角區(qū)/頸、前列腺尿道部。腎盂、尿道、輸尿管少見。息肉狀、有蒂或廣基，單發(fā)或偶多發(fā)，數(shù)mm到8cm，

33、多在3cm以下。M：見圖，表面被覆一層移形上皮，巢間結締組織少，有的出現(xiàn)囊腔。治療：切除。預后：可發(fā)生移形細胞癌。,膀胱腫瘤,（四）絨毛狀腺瘤（villous adenoma）1978-1993，Assor等報道3例男性，1例女性，50歲以上，預后較好。,膀胱腫瘤,（五）中腎管腺瘤 同腎源性化生 M：結節(jié)狀，切面見多數(shù)含黏液囊腔；m:腺樣囊狀結構被覆分泌黏液的柱皮，看成是囊性變的，腸上皮化生的內翻性乳頭狀瘤。,膀胱腫瘤,（六

34、）副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma）腎上腺外嗜鉻細胞瘤（Extra-adrenal pheochromocytoma）Zimmerman等，1953年報告第一例。臨床：功能性，間斷血尿、陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、潮紅、出汗。病變：三角區(qū)、前壁、頂部，0.2-15cm，66%在4cm  以下，可發(fā)生囊性變。免組：CgA+,NSE+。預后：良性或惡性，患者DNA表型常有異常。,膀胱腫瘤,（七）間葉性腫瘤 1.平滑

35、肌瘤2.纖維瘤3.血管瘤4.神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤5.顆粒細胞瘤 僅10例報告。單個或多個結節(jié)，可達12cm,梭、多邊性細胞、漿內顆粒PAS及抗淀粉酶（+），考慮為神經(jīng)源性（雪旺細胞），但EM見肌源特點，S100（+）。預后：良性，但Ravib報告一例良性，但復發(fā)及轉移。,膀胱腫瘤,（七）間葉性腫瘤 1.平滑肌瘤2.纖維瘤3.血管瘤4.神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤5.顆粒細胞瘤 僅10例報告。單個或多個結節(jié)，可達12cm,梭、多邊性細胞、

36、漿內顆粒PAS及抗淀粉酶（+），考慮為神經(jīng)源性（雪旺細胞），但EM見肌源特點，S100（+）。預后：良性，但Ravib報告一例良性，但復發(fā)及轉移。,七、惡性腫瘤,1.移行細胞癌（transitional cell cacinoma）,是膀胱最常見的惡性腫瘤，約占90%，50歲以上男性多發(fā)。部位：膀胱三角區(qū)、分化差的長多點和多部位發(fā)生。M：大小不等、單發(fā)或多發(fā) ，可有短粗的蒂或廣基無蒂。T 可伴出血和糜爛，若廣基伴壞死或潰瘍者多為晚

37、期。有的分出一種：移形乳頭狀瘤 M：纖細乳頭、粉紅色。M:乳頭中軸有少量纖維CT，被服上皮與移形上皮相似，8-10層，底層柱狀，乳頭長軸，表層細胞漿透明，核分裂罕見。,1.移行細胞癌（transitional cell cacinoma）,Ⅰ級：M:乳頭粗大、質硬韌；m:乳頭狀結構，上皮層次增多，排列紊亂，核大小、色深淺不太一致，核分裂可見。Ⅱ級：M：菜花狀，表面常見壞死及潰瘍；m:不規(guī)則乳頭狀結構+實性癌巢，癌細胞異型明顯

38、（細胞大小、核深、排列）62%有浸潤；Ⅲ級：M：菜花狀或丘狀，伴壞死和潰瘍；m: 實性癌巢，癌細胞高度多型性和不分化狀態(tài)，失去移行細胞特點，可見瘤巨細胞，病理核分裂易見。90%深部浸潤。,1.移行細胞癌（transitional cell cacinoma）,預后：1.與癌細胞的浸潤深度直接相關；2.癌細胞的分化程度是預后的關鍵因素；3.伴有鱗化、腺上皮化生，甚至鱗癌和腺癌的病灶（復合癌），預后差。,2.原位癌：,僅限于膀胱

39、黏膜層的癌，可局限、可彌漫。M：黏膜充血、點片狀出血或顆粒狀糜爛；m :上皮層次增多，失去極向、核大小、深淺不一、核分裂增多、無浸潤。區(qū)分：1.浸潤癌癌旁的原位癌病灶；2.未浸潤的乳頭狀癌。,3.腺癌,占膀胱惡性腫瘤的2% 發(fā)生：1.與膀胱炎中Brunn巢化生、腺/囊性膀胱炎有關，易在膀胱三角區(qū)2.膀胱頂?shù)南侔┛赡軄碜阅毮蚬苌掀?.來自膀胱壁的殘留的內胚層組織。M：傘狀，表附黏液或膠樣物質，常伴潰瘍；m:腺管狀，似

40、腸腺癌，有的可見潘氏細胞和內分泌細胞，，部分可含與前列腺素相似的酸性磷酸酶，但缺乏PG抗原。預后：多數(shù)向深部浸潤力極強，預后差，5年生存率僅18%。,4.中腎癌或透明細胞癌-特殊類型腺癌,m；乳頭狀、腺管狀、囊狀、實性巢索，癌細胞立方透明，混有釘狀細胞，漿豐富，糖原，異型明顯，核分裂較多。,5.黏液癌和印戒細胞癌,與胃腸響應的腫瘤相似。預后：極差。,6.鱗癌,占膀胱惡性腫瘤的5% 發(fā)生：與各種刺激下的移行上皮鱗化有關，如慢性膀胱

41、炎、膀胱結石、長時間服用環(huán)鱗酰胺以及膀胱血吸蟲病。M：隆起的實性腫塊，可結節(jié)狀，表面可壞死、潰瘍；m；多數(shù)分化差，常有深層浸潤；預后：差，5年生存率37%，癌侵膀胱周，5年生存率13%。復合癌：同源發(fā)生的，膀胱癌、原位癌、腺癌、鱗癌同時出現(xiàn)于同一病例。,7.小細胞癌及神經(jīng)內分泌腫瘤,1.同其他器官，腺瘤中三在內分泌特點的細胞，不影響腺癌本身生物學行為；2.小細胞癌同肺的-預后差，常與原位癌、移形細胞癌、腺癌、鱗癌、肉瘤樣癌混合

42、存在；3.經(jīng)典類癌，同其他器官。免組：NSE+。EM：偶見少數(shù)分泌顆粒。臨床：可有神經(jīng)內分泌癥狀,8.肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma）、梭形細胞癌、癌肉瘤。,成年、男性多見。M：巨大結節(jié)或息肉狀。M:1.惡性上皮成分：移形上皮、腺上皮、鱗皮、不分化上皮等2.肉瘤區(qū)：梭形細胞分化傾向不明，有時有多形性，似橫肉，可伴有軟骨肉，骨肉樣區(qū)域3.少數(shù)有絨毛膜上皮癌成分，血中HCG升高。發(fā)生：上皮來源，肉瘤成分與

43、上皮有移行。免組：keratin+。轉移灶特點：可只呈惡性上皮成分或肉瘤樣成分。,9.其他惡性腫瘤,胚胎性橫紋肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma）葡萄狀肉瘤 兒童多見，易發(fā)生于膀胱三角區(qū)。M：息肉狀、黏液樣巨大結節(jié)。M:黏液樣基質中分布著腫瘤細胞：圓、梭、伴有嗜酸性胞漿，可見橫、縱紋。排列：部分肉瘤細胞成團或腺樣排列。預后：以周圍浸潤為主，遠處轉移少見。尿液脫落細胞病理診斷：腎盂、輸尿管、膀胱的上皮

44、腫瘤檢出率85.1%，腎實質腫瘤必須侵及腎盂時方可出現(xiàn)在尿內。,其他惡性腫瘤,10.膀胱平滑肌肉瘤 易發(fā)：成人。部位：50%在膀胱頂部。在平滑肌中浸潤生長，可伴黏液變，要與炎性假瘤鑒別。免組：vimentin+、actin+、 desmin+。11.惡纖組12.骨肉瘤13.惡性間葉瘤14.（原發(fā)性）惡黑15.淋巴瘤（表面移形上皮OB、多為高分化NHL）。,其他惡性腫瘤,膀胱的轉移性腫瘤：乳腺、惡黑，肺，，胰，卵巢。,腎盂

45、的腫瘤,腎盂的腫瘤,良性：1.內翻性移形上皮乳頭狀瘤2.血管瘤-常見于腎乳頭的頂端，可致血尿3.平滑肌瘤4.神經(jīng)纖維瘤5.腎盂移形細胞癌6.腎盂腺癌：與移形細胞癌相似，巢狀腺樣結構+黏夜分泌為其主體的上皮性腫瘤。發(fā)生：腎盂移形上皮的腺性花生，多見于慢性腎炎、腎盂結石,腎盂的腫瘤,7.腎盂鱗癌 極少見 M：較大塊腫瘤、灰白、脆，常伴壞死、潰瘍m:鱗癌（分化差）侵襲力強。發(fā)生：移形上皮的鱗化，常見于慢性腎盂腎炎、腎盂結

46、石。預后：差。8.腎盂小細胞癌 m:與肺小細胞癌相似，小圓、卵圓細胞漿少、核深、核仁不明顯。排列：巢索狀。發(fā)生：癌細胞具有一定神經(jīng)內分泌功能。預后：可侵腎實質。,腎盂的腫瘤,癌基因：c-erbB2、c-fos、v-fos、H-c-myc、 p53、 c-H-ras、c-ki-ras、c-N-ras。1.腫瘤抑癌基因/凋亡類：p53 \Bcl-2、Fas、Fas-L、Bax。2.細胞增殖類 PCNA、Ki-67細胞周期蛋白：c