脾胃系病證-痢疾

1、痢 疾,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)---脾胃系病證,【概述】,一、定義定義：痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重， 痢下赤白粘凍為主癥。是夏秋季常見的腸道 傳染病。特點(diǎn)：1、季節(jié)性——夏秋季 2、傳染性——腸道傳染（糞口）,或疫癘患者接處史。,二、文獻(xiàn)摘要,（一）病名和臨床表現(xiàn)：1.《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸澼”、“赤沃”。2.《諸病源候論，痢病諸候》有赤

2、白痢、膿血痢、休息痢、蠱注痢等二十一 候。3. 宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痢疾論治》正式啟用“痢疾”之病名，“今之所謂痢疾 者，古所謂滯下是也”，一直沿用至今。（二）病因病機(jī)：1.《內(nèi)經(jīng)》指出感受外邪和飲食不節(jié)是兩個(gè)致病的重要環(huán)節(jié)。2.《丹溪心法·痢病》進(jìn)一步闡明痢疾具有流行性、傳染性，指出：“時(shí)疫作 痢，一方一家，上下相染相似”，并認(rèn)為痢疾的病因以“濕熱為本”。（三）臨床治療：

3、1. 張仲景有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。 2.《丹溪心法·痢病》提出通因通用的治痢原則。,三、范圍,1.以西醫(yī)學(xué)中的細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾為主。2.臨床上潰瘍性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、細(xì)菌性食物中毒等出現(xiàn)類似本節(jié)所述痢疾的癥狀者，均可參照辨證處理。,【病因病機(jī) 】,痢疾的病因有外感時(shí)邪疫毒和飲食不節(jié)兩方面， 病機(jī)主要為邪蘊(yùn)腸腑；氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受 傷而成痢。一、病因 1.外感時(shí)邪 2.飲食不

4、節(jié)(潔),疫毒之邪 內(nèi)侵胃腸 發(fā)病驟急 疫毒?。?外感時(shí)邪 濕熱之邪 濕郁熱蒸 腸胃氣機(jī)阻滯 濕熱??； 夏暑感寒傷濕 寒濕傷中 胃腸不和 氣血壅滯 寒濕痢 嗜食肥甘厚味 食積 飲食不節(jié)(潔) 誤食餿腐不潔之食

5、物 釀生濕熱 夏月恣食生冷瓜果 損傷脾胃，中陽受困 寒濕 濕熱或寒濕食積之邪內(nèi)蘊(yùn)，腸中氣機(jī)壅阻，氣滯血瘀，與腸 中腐濁相搏結(jié)，化為膿血，而致本病。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、病機(jī),1、基本病機(jī)為：邪蘊(yùn)腸腑；氣血壅滯，傳導(dǎo)失司

6、，脂絡(luò)受傷而成痢。 2、病位及涉及臟腑：在腸，與脾胃密切相關(guān) ，可 涉及腎。 3、病性：痢疾的病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩方面。,三、病因病機(jī)小結(jié),本病初期多實(shí)證1.疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴，

7、 2.疫毒上沖于胃，使胃氣逆而不降；或久痢傷正，胃虛氣逆3.感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣，下痢赤白，肛門灼熱4.寒濕陰邪，內(nèi)困脾土，脾失健運(yùn)，邪留腸中，氣機(jī)阻滯，下痢白多赤少,疫毒痢,噤口痢,濕熱痢,寒濕痢,,,,,,下痢日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，寒熱并見。1.疫毒熱盛傷津 濕熱內(nèi)郁不清，日久則傷陰、傷氣 素體陰虛感邪 陰虛痢者2.脾胃素虛而感寒濕患痢 濕熱痢過服寒涼

8、藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸 日久因脾胃虛寒，化源 不足，累及腎陽 關(guān)門不固，下痢滑脫不禁，腰酸腹冷，表現(xiàn)虛寒征象 3.痢疾失治，遷延日久 正虛邪戀 治療不當(dāng)，收澀太早，關(guān)門留寇,,,,,,,,,,陰虛痢,虛寒痢,休息痢,四、病勢(shì),至于痢疾的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，古人常以下痢的色、

9、量等情況判斷。下痢有糞者輕，無糞者重，痢色如魚腦，如豬肝，如赤豆汁，下痢純血或如屋漏者重。同時(shí)應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分別病情輕重，判斷病者預(yù)后，特別注意觀察其邪毒熾盛情況，胃氣有無衰敗，陰津是否涸竭，陽氣虛脫與否。一般來說，能食者輕，不能食者重。因本病雖在腸，但腸與胃密切相連，如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久病傷正，胃虛氣逆，噤口不食，表現(xiàn)人口即吐，則稱之為噤口痢，實(shí)屬危象。下痢兼見發(fā)熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語，

10、或雖見下痢次數(shù)減少，而反見腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱人營血，邪陷心肝之重證，如不及時(shí)救治，可發(fā)展為內(nèi)閉外脫證。,【診查要點(diǎn) 】,一、診斷依據(jù) 1.主癥：腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便。 2.兼癥：暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒，發(fā)熱等；久痢起病緩慢， 反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴(yán)重而兇險(xiǎn)，以兒童多見， 起病急驟，在腹

11、痛，腹瀉出現(xiàn)之前，即有高熱神疲，四肢厥 冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下，嘔吐并不一定 嚴(yán)重。 3.誘因：多有飲食不潔史，或疫癘患者接觸史。 4.發(fā)病時(shí)間：急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。 5.實(shí)驗(yàn)室糞便檢查對(duì)本病診斷確立，非常重要。主要是大便涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)等項(xiàng)目。,二、病證鑒別,痢疾與泄瀉,三、相關(guān)檢查,1、血常規(guī)： 2、

12、大便常規(guī)： 3、便培養(yǎng)： 4、其他檢查：,急性細(xì)菌性痢疾血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，慢性細(xì)菌性痢疾患者血常規(guī)可見輕度貧血。,三、相關(guān)檢查,1、血常規(guī)： 2、大便常規(guī)： 3、便培養(yǎng)： 4、其他檢查：,可見大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞,三、相關(guān)檢查,1、血常規(guī)： 2、大便常規(guī)： 3、便培養(yǎng)： 4、其他檢查：,便培養(yǎng)出致病菌是確診的關(guān)鍵。腸阿米巴病的新鮮大便可有阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。熒光抗體染色法可提供快速診斷。,

13、三、相關(guān)檢查,1、血常規(guī)： 2、大便常規(guī)： 3、便培養(yǎng)： 4、其他檢查：,必要時(shí)可行X線鋇劑，結(jié)腸鏡檢查，有助于潰瘍性結(jié)腸炎，放射性腸炎的診斷，亦可排除直腸腫瘤等似痢非痢的病證。,【辨證論治 】,一、辨證要點(diǎn) 1.辨久暴，察虛實(shí)主次,2.識(shí)寒熱偏重,3．辨?zhèn)麣?、傷血傷氣：下痢白多赤少，濕邪傷及氣分。傷血：赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分?二、治療原則,痢疾的治療，應(yīng)根據(jù)其病證的寒熱虛實(shí)，而確定治療原則。1.治

14、則：熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò) 者清溫并用，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。 2.兼癥：如下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通；夾食滯可配合消導(dǎo) 藥消除積滯。劉河間提出的“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈” 調(diào)氣和血之法，可用于痢疾的多個(gè)證型，赤多重用血藥，白多重 用氣藥。而在掌握扶正祛邪的辨證治療過程中，

15、始終應(yīng)顧護(hù)胃氣。3.禁忌：對(duì)于古今醫(yī)家提出的有關(guān)治療痢疾之禁忌，如忌過早補(bǔ)澀，忌峻下 攻伐，忌分利小便等，均可供臨床用藥之時(shí)，結(jié)合具體病情，參考 借鑒。治法總結(jié)：清腸、化濕、解毒、調(diào)氣、和血、溫中、收澀、 理脾等。,三、證治分類,（一）濕熱痢 1.癥 狀：2.證機(jī)概要：3.治 法：4.代 表 方：

16、,主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿 血，黏稠如膠凍；兼癥：腥臭，肛門灼熱，小便短赤；舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡(luò)傷損 清腸化濕，調(diào)氣和血 芍藥湯加減,（二）疫毒痢,1.癥 狀：2.證機(jī)概要： 3.治 法： 4.代 表 方：,主癥：大便頻頻，痢下鮮紫膿血，腹痛劇 烈，后重感特著；兼癥：起病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁，

17、 惡心嘔吐，甚者神昏驚厥；舌脈：舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微 欲絕。疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血 清熱解毒，涼血除積 白頭翁湯合芍藥湯加減,（三）寒濕痢,1.癥 狀：2.證機(jī)概要： 3.治 法： 4.代 表 方：,主癥：腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少， 或?yàn)榧儼變觯锛焙笾?；兼癥：口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重；舌脈：舌質(zhì)或淡，

18、舌苔白膩，脈濡緩。寒濕客腸，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司 溫中燥濕，調(diào)氣和血 不換金正氣散加減,（四）陰虛痢,1.癥 狀：2. 證機(jī)概要： 3. 治 法： 4. 代 表方：,主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或 下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責(zé)；兼癥：食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇；舌脈：舌紅絳少津，苔膩或花剝，脈細(xì)數(shù)。陰虛濕熱，腸絡(luò)受損 養(yǎng)陰和營，清腸化濕 黃連阿膠湯合駐車丸加

19、減,（五）虛寒痢,1.癥 狀 ：2.證機(jī)概要： 3.治 法： 4.代 表 方：,主癥：腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下 赤白清稀，無腥臭，或?yàn)榘變觯鮿t滑 脫不禁，肛門墜脹，便后更甚；兼癥：形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝 酸軟；舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑 溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫 桃花湯合真人養(yǎng)臟湯,（六

20、）休息痢,1.癥 狀 ：2.證機(jī)概要： 3.治 法 ： 4.代 表 方：,主癥：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，發(fā)時(shí)大便次 數(shù)增多，夾有赤白黏凍；兼癥：常因飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，腹脹 食少，倦怠嗜臥；舌脈：舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利 溫中清腸，調(diào)氣化滯 連理湯加減,,正如《景岳全書》所說： “瀉淺而痢深，瀉 輕而痢

21、重，瀉由水谷不分，出于中焦，痢以脂血 傷敗，病在下焦”。當(dāng)然，瀉、痢兩病在一定條件 下，又可以相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢而后 轉(zhuǎn)瀉。 一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉為 病情減輕。,,痢疾初起之時(shí)，以實(shí)證、熱證多見，宜 清熱化濕解毒，久痢虛證、寒證，應(yīng)以補(bǔ)虛 溫中，調(diào)理脾胃，兼以清腸，收澀固脫。治 療上有清腸、化濕、解毒、調(diào)氣、和血、溫 中、收澀、理脾等。,,對(duì)遷延不愈之久痢，因病情復(fù)

22、雜，正氣 已虛，而余邪積滯又未盡，若單純補(bǔ)澀，則 積滯不去，貿(mào)然予以通導(dǎo)，又恐傷正氣。此 時(shí)治宜兼顧，于補(bǔ)益之中，佐以清腸導(dǎo)下祛 積，扶正祛邪，權(quán)衡運(yùn)用。,,方 義： 本方具有調(diào)氣行血，清熱解毒的作用，適用于治療赤多白 少，肛門灼熱之下痢。常 用 藥：黃芩、黃連——清熱燥濕解毒 芍藥、當(dāng)歸、甘草——行血和營，以治膿血

23、 木香、檳榔、大黃——行氣導(dǎo)滯，以除后重 金銀花——清熱解毒 少佐肉桂——辛溫通結(jié) 加 減：熱重于濕者——配白頭翁、秦皮、黃柏清熱解毒 瘀熱較重——加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀 濕重于熱——去當(dāng)歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等

24、健脾燥濕 飲食積滯——加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯 食積化熱——可加用枳實(shí)導(dǎo)滯丸行氣導(dǎo)滯，瀉熱止痢，乃通因 通用法。 初起，若兼見表證——可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷，

25、 逆流挽舟； 如表邪未解，里熱已盛——用葛根芩連湯表里雙解。,,方 義： 前方以清熱涼血解毒為主，后方能增強(qiáng)清熱解毒之功，并有調(diào)氣和 血導(dǎo)滯作用，兩方合用對(duì)疫毒深重，壯熱口渴，腹痛，里急后重，下痢 鮮紫膿血者有良效。常 用 藥：

26、 白頭翁、黃連、黃柏、秦皮——清熱化濕，涼血解毒 金銀花、地榆、牡丹皮——清熱涼血 芍藥、甘草——調(diào)營和血 木香、檳榔——調(diào)氣導(dǎo)滯加 減： 熱毒穢濁壅塞腸道——加大黃、枳實(shí)、芒硝通腑泄?jié)幔?熱毒深入營血痙厥，神昏高熱——用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼

27、 血開竅； 熱極風(fēng)動(dòng)，痙厥抽搐者——加羚羊角、鉤藤、石決明以熄風(fēng)鎮(zhèn)痙； 暴痢致脫——急服獨(dú)參湯或參附湯，加用參麥注射液等以益氣固脫,,方 義： 本方有燥濕運(yùn)脾作用，可用于治療寒濕內(nèi)盛白多赤少之下

28、痢。常 用 藥： 藿香——芳香化濕 蒼術(shù)、半夏、厚樸——運(yùn)脾燥濕 炮姜、桂枝——溫中散寒 陳皮、大棗、甘草——行氣散滿，健脾和中 木香、枳實(shí)——理氣導(dǎo)滯加 減： 痢下白中兼赤者——加當(dāng)歸、芍藥調(diào)營和血；

29、 脾虛納呆者——加白術(shù)、神曲健脾開胃； 寒積內(nèi)停，腹痛，痢下滯而不爽——加大黃、檳榔，配炮姜、 肉桂，溫通導(dǎo)滯； 暑天感寒濕而痢者——可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，

30、 化濕止痢。,,方 義： 前方堅(jiān)陰清熱，后方寒熱并用，有堅(jiān)陰養(yǎng)血、清熱化濕作用，兩方合用，可增強(qiáng)堅(jiān)陰清熱之效，堅(jiān)陰養(yǎng)血而不膩滯，清熱化濕而不傷陰，適用于濕熱日久傷陰之證。 常 用 藥： 黃連、黃芩、阿膠——清熱堅(jiān)陰止痢 芍藥、甘草、當(dāng)歸——養(yǎng)血和營，緩急止痛 少佐

31、干姜——以制芩、連苦寒太過 生地榆——涼血止血而除痢加 減： 虛熱灼津而見口渴、尿少、舌干者——可加沙參、石斛以養(yǎng)陰生津； 如痢下血多者——可加丹皮、旱蓮草以涼血止血； 若濕熱未清，有口苦、肛門灼熱者——可加白頭翁、秦皮清解濕熱。,,,方 義： 前方能溫中澀腸后方兼能補(bǔ)虛固脫，兩方共用可

32、治療脾腎虛寒， 形寒肢冷，腰膝酸軟，滑脫不禁的久痢。常 用 藥： 人參、白術(shù)、干姜、肉桂——溫腎暖脾 粳米、炙甘草——溫中補(bǔ)脾 訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂——收澀固脫 當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血行血 木香——行氣止痛加 減： 積滯未盡––應(yīng)少佐消導(dǎo)積滯之

33、品，如枳殼、山楂、神曲等 痢久脾虛氣陷，導(dǎo)致少氣脫肛––可加黃芪、柴胡、升麻、黨參 以補(bǔ)中益氣，升清舉陷,,方 義： 本方有溫中補(bǔ)脾兼清濕熱的作用，用于治療下痢日久，正虛邪戀，倦怠食少，遇勞而發(fā)，時(shí)發(fā)時(shí)止之證。常 用 藥：

34、 人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草——溫中健脾 黃連——清除腸中濕熱余邪 枳實(shí)、木香、檳榔——行氣化滯加 減： 脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食， 舌淡苔白，脈沉者––溫脾湯加減以溫中散寒，消積導(dǎo)滯； 久痢兼見腎陽虛衰，關(guān)門不固者––宜加肉桂、熟附子、吳茱萸、

35、 五味子、肉豆蔻以溫腎暖脾， 固腸止痢。,,例一 懷x，30余歲。初次所下之痢，赤白參半，繼則純下赤痢，繼則變?yōu)樾瘸?，血水夾雜脂膜，或如爛炙，時(shí)時(shí)腹中切痛，心中煩躁，

36、不能飲食。其脈弦而微數(shù)，一呼吸約五至重按有力，知其……內(nèi)熱，其熱下移腸中，釀為痢疾。調(diào)治失宜，痢久不愈，腸中脂膜為痢所侵，變?yōu)闈冃远伦ⅰ！?dāng)用治瘡治痢之藥，合并治之，以清熱解毒，化瘀生肌。 金銀花30克 生白芍18克 粉甘草9克 旱三七9克(細(xì)末) 鴉膽子60粒(去皮，揀成實(shí)者)。共藥五味，先將三七、鴉膽子，用白糖水各送服一半，即將余三味煎湯服。當(dāng)日煎渣再服，亦先服所余三七及鴉膽子(此方載《衷中參西錄》名解

37、毒生化丹)。 如法服藥1劑，腹疼即止，脈亦緩和，所便巳見糞色，次數(shù)亦減。繼投以通變白頭翁湯，服2劑痊愈。,例二 X X，60余歲。 患痢疾，便下膿血，嘔惡頻作，不食數(shù)日，神識(shí)模糊，奄奄一息，彌留床上巳二日余。認(rèn)為癥系濕熱交阻，逆沖胃口，以致噤口不食，毒邪熾盛，導(dǎo)致神志昏迷。乃處以雙炭飲方。 金銀花炭6克 熟軍炭2.4克 板藍(lán)根15克 赤芍9克 白術(shù)6克

38、 雞內(nèi)金9克 黃芩6克 連翹6克 陳皮3,例三 魏x，患署溫，繼轉(zhuǎn)赤痢，住院兩月不愈。點(diǎn)滴墜痛，日五、六十行。中氣敗壞，食不得下，頻頻干嘔，舌絳津涸，入暮仍感熱潮，精神頗覺恍惚，奄奄一息?！}沉細(xì)而數(shù)，既堅(jiān)搏，又弱澀?！瓋?nèi)伏之邪甚熾，外之余邪未凈，固當(dāng)權(quán)衡輕重，里急治里，寓清外于清里之中，勿使合邪內(nèi)并，而以除熱者救陰，堅(jiān)陰者扶正?！瓟M方：

39、 白頭翁9克 青蒿梗4．5克 薄荷梗1．5克 黃連、苦參 各4．5克 厚樸6克 廣木香3克 炒地榆9克 白芍 18克 甘草3克 服藥一周平平，似效不效，惟皮膚微似汗，暮熱不作。慕方去青蒿、薄荷，白頭翁加為12克，并加馬齒莧12克，續(xù)服一周，墜痛銳減，痢減三分之一。前方加知母、瓜萎根各9克，再服一周，痢減三分之二，膿血漸少，食思漸佳。前方去苦參，白芍改為1

40、2克，加歸身12克、生苡仁18克，又服一周，痢止，病巳向愈，惟倦怠乏力，不能久坐步履，前方去馬齒莧，減芩連用量之半，守服10劑，精神食欲迭加，病漸愈。,[評(píng)按]痢疾是以腹痛、里急后重，利下赤白膿血為特征的夏秋季常見病之一。臨床分為濕熱痢，疫毒痢、虛寒痢，休息痢等。嚴(yán)重時(shí)可形成噤口痢。例一證情逐漸加重，以致泄下血水夾雜脂膜或如爛炙。張氏認(rèn)為系因腸中脂膜為痢所侵，變?yōu)闈冃远伦ⅰｐ鰺嵘?、腸中潰爛，治必化腐生肌，以救腸中之腐爛，本方藥少力

41、專，重用銀花清熱解毒，芍藥、甘草緩急止痛，獨(dú)特之處在于鴉膽子與野三七之用。他認(rèn)為：“東西醫(yī)治痢之藥，其解毒清血之力，遠(yuǎn)不如鴨膽子，其防腐生肌之力，遠(yuǎn)不如野三七。且于挾虛之痢，而不知輔以山藥、人參，于挾熱之痢而不知重用石膏，宜其視赤痢為至險(xiǎn)之癥，而治之恒多不收全功也”。實(shí)屬經(jīng)驗(yàn)之談，值得借鑒。例二為噤口痢。朱氏認(rèn)為疫痢為濕熱毒邪蘊(yùn)滯于腸所致。毒肆于下，則腹痛，下痢膿血，熱蒸于上，則口渴煩躁，噤口嘔吐。他自擬雙炭飲，其中金銀花炭，熟軍炭，既