脊柱非融合技術(shù)

1、頸椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變,Dmitriev等人研究表明頸椎融合手術(shù)可使相鄰節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力升高至正常的1.5到2倍[1]頸椎融合手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度的喪失要通過相鄰節(jié)段活動(dòng)度的增加進(jìn)行代償，活動(dòng)度的增加及椎間內(nèi)壓力的升高都可以加速或引發(fā)相鄰節(jié)段退變。既往文獻(xiàn)中頸椎融合術(shù)后ASD的發(fā)生率從2.9-25%不等[2]，而因ASD再次手術(shù)的比例從0.8-19%不等[3-4],[1]Dmitriev AE, et al. Adjacent

2、 level intradiscal pressure and segmental kinematics following a cervical total disc arthroplasty: an in vitro human cadaveric model. Spine 2005,30(10),[2]Hilibrand AS, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adj

3、acent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg(Am) 1999,81(4),[3]Goto S, et al. Long-term follow-up study of anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy with special reference t

4、o the magnetic resonance imaging findings in 52 cases. Clin Orthop 1993[4]Gore DR, Sepic SB. Anterior discectomy and fusion for painful cervical disc disease. A report of 50 patients with an average follow- up of 21 yea

5、rs. Spine 1998,23,腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變（ASD）,Park等人對(duì)1966-2002之間發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述*： 癥狀學(xué)ASD—— 5.2-18.5% 隨訪44.8-164個(gè)月 影像學(xué)ASD—— 5.2-100% 隨訪36-369個(gè)月,*Park, P., et al., Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusio

6、n: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(17): p. 1938-44.,目前普遍認(rèn)為產(chǎn)生ASD的主要原因：,理想的固定手術(shù),滿足緩解癥狀恢復(fù)矢狀面的平衡術(shù)后穩(wěn)定避免力學(xué)異常鄰近節(jié)段退變惡化背部僵硬,動(dòng)力性固定系統(tǒng),理論基礎(chǔ)：通過控制異常位移和提供接近生理狀態(tài)的載荷傳導(dǎo)方式來緩解疼痛遠(yuǎn)期則期望形成正常的運(yùn)動(dòng)和載荷傳導(dǎo)模式防止椎間盤退變,

7、頸椎前路手術(shù)的發(fā)展,單純減壓術(shù),ACDF,ACDF+鈦板內(nèi)固定,Cage,,,人工間盤,頸椎人工椎間盤種類繁多,Medtronic Prestige LP 1 Level,,Medtronic Prestige LP 2 Level,Stryker CerviCore,SpinalMotion Kineflex-C,Globus Medical Secure-C,Cervitech PCM,DePuy Spine DISCOVER,LD

8、R Spine Mobi-C,,Spinal Kinetics M6°,Vertebron CMP,Prodisc-C,Bryan disc,頸椎融合術(shù)患者頸椎將失去一部分活動(dòng)度1個(gè)節(jié)段融合，頸椎整體活動(dòng)度減少1/32個(gè)節(jié)段融合，頸椎整體活動(dòng)度減少1/23個(gè)節(jié)段融合，頸椎整體活動(dòng)度減少3/4,1.術(shù)后手術(shù)節(jié)段可正常范圍活動(dòng)2.預(yù)防鄰近節(jié)段椎間盤退變3.提供長(zhǎng)期的穩(wěn)定性,頸椎非融合技術(shù)優(yōu)點(diǎn),手術(shù)效果,神經(jīng)功能改善與AC

9、DF相似 保留了頸椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段 理論上避免了相鄰節(jié)段的加速退變 2-3年的隨訪效果滿意,適應(yīng)癥,頸椎病需行前路減壓者椎間盤退變、突出等軟性壓迫為主頸椎屈伸活動(dòng)良好，不存在明顯椎管狹窄、不穩(wěn)定沒有明顯骨質(zhì)疏松，一般年齡不超過60歲,1.頸椎骨折脫位2.椎管狹窄3.頸椎不穩(wěn)4.后縱韌帶骨化癥5.椎間隙塌陷僵硬6.骨質(zhì)疏松,禁忌癥,雙節(jié)段頸椎人工間盤置換 （Prodisc-c）,三節(jié)段頸椎人工間盤置換 （ P

10、rodisc-c）,男性 ，45歲雙手麻木X線過伸過屈位頸椎活動(dòng)可,頸椎人工間盤置換并發(fā)癥,假體的移位、松動(dòng)、沉降置入節(jié)段的后凸畸形異位骨化自發(fā)融合,后凸畸形,術(shù)后1年,異位骨化,術(shù)后30個(gè)月復(fù)查頸椎側(cè)位、前屈后伸位X線：可見置換節(jié)段前緣異位骨化,頸椎間盤置換術(shù)可以保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，并減少相鄰節(jié)段的應(yīng)力，從而預(yù)防ASD的發(fā)生，但是不能應(yīng)用于術(shù)前已存在頸椎活動(dòng)度不足、已形成骨橋或頸椎間隙塌陷>50%的患者對(duì)一個(gè)頸椎節(jié)

11、段活動(dòng)度不足，而另一節(jié)段活動(dòng)度尚可的雙節(jié)段頸椎病，在活動(dòng)度不足的節(jié)段行減壓融合術(shù)，同時(shí)可在活動(dòng)度尚可的節(jié)段行頸椎間盤置換的雜交手術(shù)（Hybrid surgery）,Hybrid surgery,Hybrid surgery,Hybrid surgery,腰椎非融合技術(shù),手術(shù)方法的選擇：腰椎間盤手術(shù)7步法,經(jīng)皮椎間盤術(shù),開放性椎間盤手術(shù),關(guān)節(jié)成形術(shù)：髓核置換術(shù),棘突間植入物：wallis Coflex,關(guān)節(jié)成形椎間盤置換手術(shù),后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定

12、系統(tǒng) Dynesys,融合手術(shù),,Prosthetic Disk Nucleus (Raymedica),Dascor (Disc dynamics),腰椎人工髓核,與WALLIS發(fā)明者Sénégas交流,棘突間動(dòng)力性固定裝置治療腰椎疾病方式,單節(jié)段,雙節(jié)段,Topping off,棘突間動(dòng)力性固定裝置研究現(xiàn)狀,Adelt等 (Paradigm Spine J, 2007 )對(duì)4個(gè)地區(qū)的209例接受Coflex手術(shù)

13、的腰椎管狹窄癥患者的多中心回顧性研究結(jié)果顯示：經(jīng)過平均20個(gè)月的隨訪，腰痛及腿痛的緩解率分別為75%和87% Senegas (Eur Spine, 2002)將80例L4-5復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為Wallis組和單純椎間盤切除組，經(jīng)3年4個(gè)月隨訪，Wallis組效果明顯優(yōu)于單純椎間盤切除組,X-Stop Wallis Diam Coflex,屈曲

14、 允許 受限 受限 允許后伸 阻擋 阻擋 允許 阻擋,棘突間植入物動(dòng)力學(xué)比較,棘突間固定裝置ISP（Wa

15、llis、Coflex等）在體外實(shí)驗(yàn)中能夠限制植入節(jié)段活動(dòng)度，減少椎間盤壓力,*Wilke, H.-J., et al., Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure. European Spine Journal, 2008. 17(8): p. 1049-1056.,棘突間

16、植入物手術(shù)優(yōu)點(diǎn),退變節(jié)段生物力學(xué)的正?；倒苋莘e增大/神經(jīng)根管擴(kuò)大手術(shù)技術(shù)： —快速&簡(jiǎn)易 —安全&“破壞結(jié)構(gòu)少” —可逆性，可進(jìn)行任何后續(xù)治療—便于翻修允許退變的椎間盤一定程度的“再生/再水化（?）,椎間盤術(shù)后“再水化”？,術(shù) 前,術(shù)后12個(gè)月,緩解疼痛的機(jī)理,撐開棘突并防止腰椎過度后伸使內(nèi)褶的黃韌帶反向張開增加椎間孔的面積減少椎間盤內(nèi)和后纖維環(huán)的壓力,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥脊柱創(chuàng)傷

17、脊柱不穩(wěn)脊柱腫瘤固定位置不充分，如棘突太短（如S1棘突）或無棘突者,禁忌癥,單節(jié)段coflex,腰椎術(shù)后18個(gè)月過伸過屈位示：L4/5節(jié)段活動(dòng)度存在，彈性內(nèi)固定物位置好,單節(jié)段wallis,術(shù)后2月過伸過屈位顯示：L4/5節(jié)段活動(dòng)度好，wallis位置好,Topping-off手術(shù),Topping-off研究現(xiàn)狀主要以生物力學(xué)及有限元研究為主Korovessis通過對(duì)24例Topping-off手術(shù)以及21例融合手術(shù)進(jìn)行對(duì)

18、比后認(rèn)為：Topping-off術(shù)可改變ASD的自然病程，降低ASD發(fā)生率*。,*Korovessis, P., et al., Does Wallis implant reduce adjacent segment degeneration above lumbosacral instrumented fusion? European Spine Journal, 2009. 18(6): p. 830-840.,ASD與相鄰節(jié)段過度

19、活動(dòng)有關(guān),ISP能部分限制相應(yīng)節(jié)段活動(dòng),在相鄰節(jié)段置入ISP以保護(hù)相鄰節(jié)段,Topping-off手術(shù),保護(hù)鄰近節(jié)段間盤，延緩其退變進(jìn)程,Topping-off手術(shù)： 傳統(tǒng)融合手術(shù)+相鄰節(jié)段棘突間固定,Topping-off手術(shù)主要手術(shù)適應(yīng)證為：責(zé)任間隙相鄰節(jié)段腰椎間盤出現(xiàn)間盤信號(hào)降低結(jié)合臨床情況（患者癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)等）考慮該節(jié)段非責(zé)任間隙，但退變風(fēng)險(xiǎn)較高融合節(jié)段的鄰近節(jié)段UCLA椎間隙退變分級(jí)≤II級(jí),UCL

20、A 椎間隙退變分級(jí),+：有此征像。-：無此征像。+/-: 有或無*,* Ghiselli, G., et al., L5-S1 segment survivorship and clinical outcome analysis after L4-L5 isolated fusion. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(12): p. 1275-80; discussion 1280.,Topping o

21、ff病例,腰椎術(shù)后過伸過屈位示：L4/5節(jié)段活動(dòng)度存在，彈性內(nèi)固定物位置好,棘突間植入物存在的問題,不能單獨(dú)應(yīng)用于多節(jié)段不能降低椎間盤突出復(fù)發(fā)率術(shù)后棘突骨折和椎板骨折的可能固定物脫出彈性固定節(jié)段自發(fā)融合,討論,脊柱外科手術(shù)在我國大規(guī)模開展歷史較短，早期融合病人開始紛紛進(jìn)入鄰近節(jié)段退變階段。翻修術(shù)病人也將大量增加如何保護(hù)鄰近節(jié)段已成為脊柱外科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問題之一,對(duì)于有明顯鄰近節(jié)段退變危險(xiǎn)因素的患者，如長(zhǎng)節(jié)段融合且相鄰節(jié)段有間

22、盤信號(hào)改變等表現(xiàn)者，應(yīng)采取置入彈性內(nèi)固定等方法對(duì)其鄰近節(jié)段進(jìn)行保護(hù)單節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號(hào)改變時(shí)，是否應(yīng)用Topping-off？---目前將單節(jié)段融合與Topping-off進(jìn)行對(duì)比的研究很少,短中期隨訪可見對(duì)于單節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號(hào)改變應(yīng)用Topping-off術(shù)式可以防止鄰近節(jié)段活動(dòng)增加，具有潛在的預(yù)防鄰近節(jié)段退變的作用 結(jié)合Korovessis等人的研究，考慮長(zhǎng)節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號(hào)改變時(shí)，應(yīng)用Topping-

23、off術(shù)式對(duì)患者益處更大,腰椎人工間盤置換術(shù),女性 18歲頑固腰骶部疼痛，保守治療無效MRI: L4/5間盤信號(hào)改變,腰椎人工椎間盤置換,椎管造影可見:造影劑椎體后緣溢出，提示纖維環(huán)破裂,由于國人的傳統(tǒng)觀點(diǎn)影響，對(duì)于經(jīng)腹部進(jìn)行腰椎手術(shù)仍有一定顧忌，就診并接受手術(shù)的患者多以嚴(yán)重的腰椎管狹窄病例居多，同時(shí)合并嚴(yán)重的腰椎間盤突出及椎體不穩(wěn)，很多均不適合做前路的單純腰椎間盤置換手術(shù)，所以到目前為止，各醫(yī)院進(jìn)行腰椎人工間盤的置換的案例并不是很

24、多,最理想的適應(yīng)癥： 1、下腰椎節(jié)段單純因腰椎間盤退變（黑椎間盤）或輕度突出引起腰腿痛的患者 2、患者年齡應(yīng)小于60歲，病變節(jié)段不超過2個(gè) 3、術(shù)前X線檢查，病變節(jié)段仍有一定活動(dòng)度，無不穩(wěn)及椎間隙嚴(yán)重退變塌陷,發(fā)育性或退變性椎管狹窄、嚴(yán)重的椎間盤突出、側(cè)彎、腰椎滑脫被列為手術(shù)絕對(duì)禁忌。 有部分學(xué)者認(rèn)為椎間盤退變引起的椎間不穩(wěn)或輕度腰椎滑脫也可進(jìn)行腰椎人工間盤置換手術(shù)，對(duì)此我們?nèi)猿直Ａ粢庖?椎體骨質(zhì)減少并不是絕對(duì)的手