腎功能不全對(duì)口服降糖藥應(yīng)用安全性的影響

1、2型糖尿病治療中的合理用藥——腎功能不全對(duì)口服降糖藥應(yīng)用安全性的影響,患病率(%),(年),1086420,1980,1986,1994,2002,2007,0.67,1.04,2.28,4.5,9.7,中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2010(11);增刊2:1-56,糖尿病患病率不斷上升,選擇降糖藥物需考慮的因素,臨床常用降糖藥物：二甲雙胍磺脲類格列奈類噻唑烷二酮類糖苷酶抑制劑DPP-4抑制

2、劑GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素,需考慮的因素：降糖療效伴隨疾病和并發(fā)癥發(fā)生副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)患者耐受性花費(fèi)…….,Av Diabetol 2010;26:331-338.,各指南推薦二甲雙胍作為T2DM的一線治療藥物,ADA/EASD最新共識(shí)1：糖尿病的治療必須從確診時(shí)立即開始初始治療為生活方式干預(yù)，同時(shí)服用二甲雙胍當(dāng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)A1C水平時(shí)，其它藥物必須在基礎(chǔ)治療上加用,NICE指南3 ：二甲雙胍是所有新診斷患者的首選

3、用藥在超重肥胖患者中更被推薦為唯一首選,AACE指南2 ：二甲雙胍安全有效，是單一療法的基石，只要沒(méi)有禁忌證應(yīng)作為第一首選藥物二甲雙胍安全有效，依然是雙重、三重治療中的基石,AACE，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)； ADA/EASD，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)；NICE，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,1.Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.2.Ta

4、mez-Pérez HE, et al. Endocr Pract. 2013 Jul-Aug;19(4):736-7.3.Type 2 Diabetes: National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care (Update).,二甲雙胍減少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并發(fā)癥,Lancet. 1998 Sep 12;352(

5、9131):854-65.,但二甲雙胍在腎功能受損的T2DM患者中使用受限,AACE/ACE指南1：二甲雙胍禁用于GFR<60ml/min/1.73m2 的T2DM,ADA/EASD/加拿大和澳大利亞2-4指南：二甲雙胍禁用于GFR<30ml/min/1.73m2 的T2DM，在GFR<60時(shí)應(yīng)慎用,1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract 2009;15:540-59.2. Nath

6、an DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.3. Harper W, et al. Canadian Diabetes Association 2008;32:S53-60.4. National evidence based guidelines for blood glucose control in type 2 diabetes. Available at: http://www

7、.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf,GFR,腎小球?yàn)V過(guò)率,美國(guó)2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)40%,數(shù)據(jù)來(lái)自1999-2004年第4次美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究對(duì)象：年齡≥20歲的2型糖尿病患者，n=1462,Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:26

8、08-2617,研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009,Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,中國(guó)2型糖尿病患者中合并慢性腎臟病的比例可達(dá)64%,16,Whaley-Connell A, et al. Cardiorenal Med. 2011;1(1):45-52,糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn),© 200

9、5 The Johns Hopkins University School of Medicine.,慢性腎臟病知曉率低，尤其是1-3期知曉率更低,,,2000-2002年,2003-2005年,Saab G, et al. Am J kidney Dis, 2008;52(2):382-3,ACR： 尿白蛋白/肌酐比值,0,10,20,30,40,50,,CKD 1期(ACR>30mg/g),CKD 2期(ACR>30mg

10、/g),CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期,研究對(duì)象,N=121395年齡≥18T2DM合并CKD,回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評(píng)估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測(cè)sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷,研究方法,研究結(jié)論,早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%(p<0.0001),早期診斷慢性腎臟病顯著減少進(jìn)展為終末期腎病的可能,Meyers JL, et al. Postgrad

11、 Med. 2011 ;123(3):133-43,,國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南建議：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63中國(guó)2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2010年.MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.,5,,,,,,,,,,,腎

12、小球?yàn)V過(guò)率 eGFR,,血清肌酐(sCr)水平mg/dl,CKD分期,,血清肌酐(sCr)水平:每年監(jiān)測(cè)一次,用于進(jìn)行慢性腎臟?。–KD）分期 (*無(wú)論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測(cè)一次,中國(guó)人特異性GFR計(jì)算公式的來(lái)源,MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 58

13、9-595,,CKD分期,使用1種口服降糖藥的比例(%),p=0.007,在合并CKD的T2DM患者，降糖藥需兼具有效性和安全性,上述研究表明：在T2DM合并CKD患者中，處方的降糖藥需兼具有效性及安全性,Koro CE, et al. Clin Ther. 2009; 31:2608-2617Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013;9(5):529-50,美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)

14、查,使用3種口服降糖藥的比例(%),p=0.032,CKD分期,*GFR<40時(shí)初始劑量0.5mg，GFR單位：ml/min/1.73m2,2007年美國(guó)腎臟協(xié)會(huì)指南1:,1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Masanori Abe, et al. Current Drug Metabolism. 2011;12:57-69,,CK

15、D，慢性腎臟??； GFR單位：ml/min/1.73m2,2012年瑞士?jī)?nèi)分泌及糖尿病學(xué)會(huì)指南：,Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub,注： 表示無(wú)需減量， 表示減量， 表示減量且經(jīng)驗(yàn)有限， 表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限,,,,2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南：,Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196,,,,,

16、,,,,,GFR單位：ml/min,,,,,,,,,,,,,格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮類,美國(guó)腎病協(xié)會(huì),,,,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì),,加拿大糖尿病學(xué)會(huì),瑞士?jī)?nèi)分泌/糖尿病學(xué)會(huì),國(guó)內(nèi)缺乏2型糖尿病合并慢性腎臟病治療的指南/共識(shí),制訂中國(guó)專家共識(shí)的目的,關(guān)注腎功能不全對(duì)降糖藥選擇的影響依據(jù)規(guī)范和循證證據(jù)選擇藥物保護(hù)醫(yī)患利益,中國(guó)專家共識(shí)的制訂充分參考國(guó)內(nèi)外指南,共識(shí)制訂中口服降糖藥評(píng)價(jià)原則,如缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)原則,,注： 深

17、藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,中國(guó)專家共識(shí)：二甲雙胍在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,,,,,二甲雙胍：GFR≥60 ，無(wú)需調(diào)整劑量GFR 45-59,減量GFR<45,停用,Sirtori CR and Pasik C. Pharmacol Res, 1994;30(3)187-228 Hamilton CA. J Ren Care, 2012; 38 (Suppl

18、1):59-66Vasisht KP, et al. Diabetes Obes Metab, 2010; 12: 1079–1083,,GFR單位： mL/min/1.73m2,,中國(guó)專家共識(shí)：磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,,,,,注： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,,,,,,格列吡嗪 GFR≥60，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 30-59，減量 GFR<

19、30，禁用,格列喹酮 GFR ≥ 30，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 15-29，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用 GFR <15，禁用,格列本脲 GFR≥60，可以使用 GFR<60 ，禁用,格列美脲 GFR ≥ 60，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 45-59，減量 GFR <45，禁用,格列齊特 GFR ≥ 60，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 45-59，減量 GFR 30-44，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用 GFR <30，禁用

20、,中國(guó)專家共識(shí)：磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,GFR單位： mL/min/1.73m2,,注： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,中國(guó)專家共識(shí)：格列奈類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,,,那格列奈 GFR≥45，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 15-44，減量 GFR<15，禁用,瑞格列奈 CKD患者可以使用，無(wú)需調(diào)整劑量,GFR單位： mL/min/1.73m2,,注

21、： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,中國(guó)專家共識(shí)：噻唑烷二酮類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,,,可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)1 : 心衰，骨折，膀胱癌 2010年，羅格列酮被歐洲藥監(jiān)局、美國(guó)食品藥物管理局及中國(guó)藥監(jiān)部門勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮： GFR≥45，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR<45，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用,1 Hamilton CA. J

22、Ren Care. 2012. 38(Suppl 1):59-66,GFR單位： mL/min/1.73m2,,注： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,中國(guó)專家共識(shí)α糖苷酶抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,,,阿卡波糖的生物利用度為34%，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎清除α糖苷酶抑制劑在腎損害患者體內(nèi)潴留，F(xiàn)DA建議在血肌酐≥2mg/dL的患者禁用阿卡波糖：GFR ≥30，無(wú)需調(diào)

23、整劑量GFR <30，禁用,伏格列波糖：GFR ≥30，無(wú)需調(diào)整劑量GFR <30，禁用,GFR單位： mL/min/1.73m2,,中國(guó)專家共識(shí)DPP-4抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,,維格列汀 GFR ≥ 50，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR < 50，禁用,利格列汀 GFR ≥ 15，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR < 15，慎用(用藥經(jīng)驗(yàn)有限),中國(guó)專家共識(shí)DPP-4抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,西格列

24、汀 GFR ≥50，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 30-49，劑量降至50mg/日 GFR <30 ，劑量降至25mg/日(證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用),沙格列汀 GFR ≥ 50，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 30-50，劑量減半 GFR <30，禁用,GFR單位： mL/min/1.73m2,,不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表,,2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)