肝性腦病病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)

1、肝性腦病 重癥監(jiān)護(hù)室 趙旭,,一、概述,肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常、昏迷。亞臨床/隱性肝性腦病門體分流性腦病：門脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成,二、病因,大部分：肝硬化 占70%小部分：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎

2、 藥物性肝炎更少見：原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝 嚴(yán)重膽道感染,,暴發(fā)性肝功衰竭,三、誘因,1、上消化道出血2、大量排鉀利尿3、放腹水4、高蛋白飲食5、催眠鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥,6、低血糖7、便秘8、尿毒癥9、外科手術(shù)10、感染,重點(diǎn)必考,四、發(fā)病機(jī)制,,各種嚴(yán)重肝病（肝硬化、重癥肝炎）,毒性代謝產(chǎn)物,氨中毒、氨基酸代謝失衡,干擾腦

3、的能量代謝，大腦功能紊亂,表現(xiàn)：意識(shí)障礙，性格改變，行為失常，定向力及計(jì)算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷,,,肝功衰竭門體側(cè)支循環(huán),體循環(huán),,,,入腦,,發(fā)病機(jī)制五個(gè)學(xué)說,1、氨中毒學(xué)說2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說5、氨基酸代謝不平衡學(xué)說,重點(diǎn),,GABA（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）,體循環(huán),GABA/BZ復(fù)合體,入腦,神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制,繞過肝臟,,,

4、,,氨的形成和代謝,,腸道：尿素，蛋白質(zhì)－分解腎：谷氨酰胺－分解骨骼?。哼\(yùn)動(dòng),NH3,入血,PH<6 ＋H+,NH4+ 糞便排泄,PH>6,代謝,1.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分） →腎2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.腎→尿素、銨鹽→排出4.肺→呼出,,,,,,,,,產(chǎn)生,肝性腦病時(shí)血氨增高原因,低鉀性堿中毒→腸道、腎對(duì)氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成、7低血容

5、量與缺氧→腎前性氮質(zhì)血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功能,,,,,血氨,血氨增高的后果,影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦的能量供應(yīng)不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸減少→抑制大腦興奮性,,支鏈,芳香,芳香,支鏈,,,氨基酸代謝不平衡學(xué)說,,,,

6、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,,假性神經(jīng)遞質(zhì),,神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,,,五、臨床表現(xiàn),前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常； 撲翼樣震顫（＋）；腦電正?；杳郧捌冢阂庾R(shí)模糊；行為失常； 撲翼樣震顫（＋）；腦電異?；杷冢?嚴(yán)重精神錯(cuò)亂；撲翼樣震顫 （＋）； 腦電異?；杳云冢荷裰締适В粨湟順诱痤潱ǎ?腦電明顯異常；,重點(diǎn),六、輔助檢查,1、血氨：靜脈（40~70微克/dl）

7、 動(dòng)脈（靜脈的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢）3、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）4、心理智能測(cè)驗(yàn)：定向力、計(jì)算力,七、診斷依據(jù),1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變,八、鑒別診斷,精神病糖尿病低血糖尿毒癥腦血管意外腦部感染鎮(zhèn)靜劑過量,九、治

8、療要點(diǎn),1、清除誘因－治療上消血，避免大量放腹水2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡4、其他對(duì)癥治療 ：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補(bǔ)充熱量及體液5、肝移植,,減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸 乳果糖口服/灌腸抑制腸菌生長(zhǎng)－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸,,,促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除

9、，糾正氨基酸代謝失衡降氨藥物－支鏈氨基酸－六合氨基酸 （禁用復(fù)方氨基酸）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼人工肝－血液灌流，清除毒物,谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）,,,,十、預(yù)后,,誘因明確者肝功能好，分流術(shù)后高蛋白飲食者,腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差暴發(fā)性肝功能衰竭者,好,差,,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估什么？ 誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)

10、、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn),護(hù)理診斷,意識(shí)模糊：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。 照顧者角色困難：與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。,護(hù)理措施,意識(shí)模糊: 1)嚴(yán)密觀察病情變化:意識(shí)障礙程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。 2）加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持。 3）去除和避免誘發(fā)因素 重點(diǎn) 4）合理飲食

11、 重點(diǎn) 5）用藥護(hù)理 6）昏迷病人的護(hù)理,,避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉。防止感染禁止大量輸液保持大便通暢，防止便秘。積極預(yù)防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,,,發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超

12、過40-50g/d，以植物蛋白為好。,,,應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。乳果糖應(yīng)用時(shí)從小劑量開始。服用新霉素不宜超過1個(gè)月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測(cè)。大量輸注葡萄糖時(shí)，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。,,,病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。 尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味

13、。 給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,,照顧者角色困難 1）評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力 2）給照顧者提供各種社會(huì)支持 3）協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃,評(píng)價(jià),去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷照顧者主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃 其他護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入?；顒?dòng)無耐力：與肝功減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期