經(jīng)皮腎囊腫去頂術

1、經(jīng)皮入路腎囊腫去頂術,1,段 波,概述,2,腎囊腫是常見的腎臟良性病變，有文獻統(tǒng)計>50歲人群中腎囊腫的檢出率高達50%，其自然發(fā)生率為0.5%～5.7%。近年來，隨著人們健康查體意識的增強及影像學檢查的廣泛使用，腎囊腫的發(fā)病率明顯增高。腎囊腫直徑>4 cm或合并腰痛、血尿、高血壓、反復感染、尿路梗阻等癥狀以及懷疑惡變者可考慮手術。Laucks SJ, Mclachlan MS.. Br J Ra

2、diol, 1981, 54: 12-14.徐志兵，王國民，張永康. 中華泌尿外科雜志，2001，22：612.,,手術方法種類繁多，包括開放手術腎囊腫去頂術、囊腫穿刺抽液＋硬化劑注射、腹腔鏡下腎囊腫去頂術等，這些治療方法的目的主要是引流囊腫的內(nèi)容物并防止囊液進一步聚集。由于開放性手術具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高及恢復慢等缺點，現(xiàn)已很少采用。,3,,超聲引導下經(jīng)皮穿刺抽吸及硬化治療安全、費用低，

3、作用機制是用硬化劑對囊壁上皮進行凝固和脫水，使囊壁呈無菌性炎癥反應，導致漿膜粘連、失去分泌功能，繼之纖維化，局部血管和淋巴管腔閉合。雖然該方法的短期成功率很高，遠期復發(fā)率也較高(54%)、硬化劑引起的集合系統(tǒng)瘢痕狹窄等，使該技術不便于處理腎盂旁囊腫。孫衛(wèi)兵，楊玻，劉輝，等. 中華外科雜志，2004，42：590-592. Zou SZ, Fan WN, He XH.  

4、Br J Urol,1991, 68: 441-442.,4,,自Hulbert等首次提出腹腔鏡下囊腫去頂減壓術治療腎囊腫以來，腹腔鏡手術在治療腎囊腫方面逐漸取代開放手術，為越來越多的學者所接受。王國民等通過與傳統(tǒng)開放手術的對照研究，認為腹腔鏡下囊腫去頂術完全可以達到傳統(tǒng)手術的目的，在患者創(chuàng)傷、腸道功能及體力恢復等方面均明顯優(yōu)于開放性手術。Hulbert JC. Semin Urol, 19

5、92, 10: 239-241.余大敏，李新德，芮雪芳，等. 中華泌尿外科雜志，2002，23：763-764.王國民，司捷晻，孫立安.  中華泌尿外科雜志，2002，23：395-397.,5,,腹腔鏡下腎囊腫去頂術的療效確切，但相對費用仍略高，創(chuàng)傷略大、學習曲線較長?，F(xiàn)在介紹兩種更微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟的腎囊腫處理方法①經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)入路電切去頂術。②經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術。

6、,6,經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)入路電切腎囊腫去頂術,7,手術方式,全麻，患者均取健側(cè)臥位。B超引導經(jīng)皮穿刺至囊腫內(nèi)，將導絲置入囊腔，筋膜擴張器擴張至F26。不安裝電切鏡鞘，直接置入電切鏡鏡頭，觀察確認導絲位置位于囊腔后，安裝電切鏡鞘作為通道，觀察囊腔內(nèi)外情況。,8,,9,電切鏡退至囊腫外，找到囊壁與腎周脂肪的間隙，利用鏡鞘沿此間隙鈍性剝離囊壁，暴露出囊腫腎外部分，用環(huán)狀電切襻或針狀電切襻完全游離切除腎外側(cè)的囊壁。切除過程中仔細觀察囊壁顏色，避免

7、損傷腎實質(zhì)。最后取出囊壁，留置F20引流管。,,術者電切鏡組隨訪6～35個月，平均18個月，復查超聲均無囊腫復發(fā)。,10,11,VS后腹腔鏡下腎囊腫去頂術,12,13,新術式是結合經(jīng)皮腎鏡取石術和經(jīng)尿道電切技術發(fā)展而來的，經(jīng)皮穿刺成功后利用生理鹽水作為灌注液，使電切對周圍組織的熱損傷較小，且不產(chǎn)生煙霧，能夠保持視野清晰。術中電切鏡緊貼囊腫操作，放大倍數(shù)高于腹腔鏡，可更仔細地辨認囊腫與腎實質(zhì)的分界，最大限度地切除囊壁，做到更徹底的治療，

8、同時避免了損傷周圍組織，減少術中出血。,視野,內(nèi)環(huán)境,對于腹膜后間隙的建立，傳統(tǒng)腹腔鏡下囊腫去頂術需利用CO2建立腹膜后間隙，患者有發(fā)生酸中毒及皮下氣腫的可能。新術式采用生理鹽水進行腹膜后灌注，不會造成患者的電解質(zhì)紊亂。,14,操作難度、學習曲線,腹腔鏡組至少需要兩名醫(yī)師進行操作，術者需熟悉腹膜后解剖層次，具備良好的空間感覺，對于初學者有一定難度，手術的學習曲線相對較長。電切鏡組僅需1名醫(yī)師操作，關鍵步驟為B超囊腫定位以及穿刺通道的

9、建立。通道建立后，囊壁分離切除過程具備TURP經(jīng)驗者即可操作，易于上手。,15,典型腎囊腫聲像圖,16,圓形或類圓形無回聲囊狀結構。液性暗區(qū)內(nèi)透聲性良好。后方回聲增強,,創(chuàng)傷,腹腔鏡組術中需建立三個1-2cm的Trocar通道，建立腹膜后間隙過程中需剔除腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，游離腎周脂肪，有時需要游離大部分腎周組織，破壞較重。而電切鏡組僅需1cm左右的單通道，經(jīng)導絲引導直接到達囊腫內(nèi)，僅需游離緊貼囊腫壁的腎周脂肪，對腎臟周圍其

10、他結構不造成改變，創(chuàng)傷相對較小。,17,術后恢復,電切鏡組對腎周脂肪及腹膜后脂肪分離較少，且術中采用生理鹽水作為灌注液，對周圍組織的熱損傷更小，從而降低了發(fā)生脂肪液化的風險，能夠減少切口感染的發(fā)生。由于電切鏡組僅有1個傷口，且腎周圍組織無明顯游離，患者在麻醉恢復后即可下地活動，術后第2天即可拔除引流管，觀察無明顯異常即可出院。,18,經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術,19,手術方法,手術采用蛛網(wǎng)膜下腔＋硬膜外聯(lián)合麻醉或椎旁神經(jīng)阻滯麻醉。

11、手術器械與常規(guī)經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術類似。灌注液為生理鹽水，灌注壓力150～250 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。,20,單純腎囊腫,患者取俯臥位，B超引導下采用18G穿刺針行經(jīng)皮腎穿刺至囊腫內(nèi)，留置金屬導絲，逐步擴張建立F26～28通道，置入F9.8輸尿管鏡，導絲留在囊腫內(nèi)。直視下將peel－away鞘退至囊壁外，尋找囊壁與腎周脂肪的間隙（右圖）,21,利用鏡體在囊壁表面剝離，結合灌注泵水壓沖力作用將四周囊壁充分游離

12、,22,,盡可能游離至囊壁與正常腎實質(zhì)交界部分，此時囊壁大部分塌陷。此步操作動作要輕柔，避免腎實質(zhì)表面出血。采用異物鉗鉗夾囊壁至peel－away鞘內(nèi)并保持張力，直視下用鈥激光(功率60～70W)或銩激光(連續(xù)波模式，功率40～50W)切除游離的囊壁(右圖) 。,23,腎盂旁囊腫,先截石位留置患側(cè)輸尿管導管，然后改為俯臥位，B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺至囊腫內(nèi)，留置導絲并建立F24通道，置入F9.8輸尿管鏡。經(jīng)預先留置的輸尿管導管推注亞甲藍

13、，直視下判斷與腎盂相鄰的囊壁，通常會有局部囊壁呈淺藍色或向囊內(nèi)突出的特征。用激光切開囊壁以明確診斷，進一步切除周圍囊壁擴大范圍。輸尿管鏡進入腎盂及輸尿管，留置雙J管，一端置于囊腫內(nèi)，另一端置于膀胱進行持續(xù)內(nèi)引流。經(jīng)囊腔至腎盂放置引流管，術后10～14 d拔除。,24,腎囊腫合并同側(cè)腎結石,截石位留置輸尿管導管，然后改為俯臥位，B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺路徑選擇通過囊腫進入腎集合系統(tǒng)。留置導絲并建立F26通道，置入F9.8輸尿管鏡，尋

14、及結石并采用激光碎石后留置雙J管。保留導絲至腎內(nèi)，直視下將peel－away鞘退至囊壁外，囊壁分離方法同單純腎囊腫，采用鈥激光或銩激光對囊壁進行去頂切除。于腎集合系統(tǒng)放置腎造瘺管，術后3～5 d拔除。單通道同時處理結石及囊腫，若結石與囊腫位置無法行單通道處理，采用雙通道分別處理。,25,,術者采用該術式對59例腎囊腫患者進行治療，平均隨訪8.1個月，復發(fā)率為3.4%，與文獻報道的腹腔鏡下腎囊腫去頂術的復發(fā)率(4.5%)比較有顯著下降

15、。AtugF, Burgess SV, Ruiz-DeyaG, et al. Urology, 2006,68: 272-275.,26,,經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術在麻醉方式、手術切口、激光及灌注液選擇上具有優(yōu)勢和特點。本組患者的麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔＋硬膜外聯(lián)合麻醉或椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，費用低，術后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低，保留了患者下肢肌力有利于術后早期下床活動，縮

16、短了患者的康復時間,27,,Hamedanchi和Tehranchi對11例腎囊腫患者采用滾輪電極行囊壁切除。,28,隨訪結果,29,66%的患者囊腫切除徹底，25%的患者仍殘余囊腫，9%的患者治療失敗,,30,局限性,31,單次提起并切除的囊壁有限，不如腹腔鏡下囊壁整塊切除的效率高，但通過多次反復操作可達到腹腔鏡手術的切除效果。對無穿刺路徑的腹側(cè)單純性腎囊腫患者，該術式并不適用。即便對有穿刺路徑的腹側(cè)單純性腎囊腫，也因位置使游離囊壁