類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥及飲食指導(dǎo)

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥指導(dǎo),龍華醫(yī)院風(fēng)濕科護士長 夏瓊,,對于病程早期、病情低度活動不伴有不良預(yù)后因素的患者建議應(yīng)用包括羥氯喹、甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶治療。不論病程長短，如果病情活動且伴有不良預(yù)后因素，建議對于這一類有關(guān)節(jié)侵蝕可能的高?；颊邞?yīng)早期接受甲氨蝶呤或來氟米特或聯(lián)合2種及2種以上DMARDs藥物。常用的聯(lián)合治療方案包括甲氨蝶呤與羥氯喹、甲氨蝶呤與來氟米特、甲氨蝶呤與柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤與柳氮磺吡啶與羥氯喹等。在執(zhí)行中仍應(yīng)

2、全面評價和綜合分析患者全身情況和病情，選擇個體化治療藥物、治療方案和藥物劑量。,概 念,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎簡稱類風(fēng)關(guān)，屬自身免疫性結(jié)締組織病。它是一種炎癥性、進行性、對稱性和破壞性的關(guān)節(jié)疾病。此病在我國的發(fā)病率為0.34％，女性患者是男性的2～3倍，好發(fā)年齡為30～50歲。此病對生活、工作影響很大，10年內(nèi)將有部分患者喪失勞動能力。類風(fēng)關(guān)已是導(dǎo)致人們肢體殘疾的頭號殺手，由于病因不明，大部分患者需要長期使用慢作用藥控制病情發(fā)展。,臨床表

3、現(xiàn),初發(fā)起病緩慢，先出現(xiàn)疲倦乏力，體重減輕，胃納不佳，低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀，可持續(xù)幾周到幾個月。隨后發(fā)生某一關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，以后關(guān)節(jié)腫大日漸顯著、周圍皮膚溫?zé)?、潮紅。開始往往是一兩個關(guān)節(jié)受累，游走不定。以后發(fā)展為對稱性多關(guān)節(jié)受累。發(fā)病常從四肢遠端的小關(guān)節(jié)開始，逐步發(fā)展至其他關(guān)節(jié)。,臨床表現(xiàn),因此，好發(fā)于手、足等小關(guān)節(jié)是本病的特點，累及至大關(guān)節(jié)則以髖、膝較多見。晨僵是發(fā)病的典型表現(xiàn)，其程度和持續(xù)時間，往往與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動度相

4、一致。隨著病變的發(fā)展，受累關(guān)節(jié)最后變得僵硬而畸型，膝、肘、指、腕部都固定在屈位?；顒訃?yán)重受限。,臨床表現(xiàn),除關(guān)節(jié)癥狀外，發(fā)病過程中患者還可伴有不規(guī)則發(fā)熱、脈搏加快、貧血等。部分患者在關(guān)節(jié)隆突部位出現(xiàn)皮下小結(jié)，堅硬如橡皮，提示疾病處于嚴(yán)重活動階段。少數(shù)患者在活動期有淋巴結(jié)及脾腫大。眼部可有鞏膜炎、角膜炎、結(jié)膜炎。心臟受累主要影響二尖瓣，但出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者較少。若影響肺部可出現(xiàn)胸膜炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、類風(fēng)濕肺心病等。,,,,,類風(fēng)關(guān)診斷標(biāo)

5、準(zhǔn)①早晨關(guān)節(jié)僵硬至少持續(xù)一個小時。②具有三個以上關(guān)節(jié)腫脹。③手關(guān)節(jié)掌關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹。④關(guān)節(jié)腫脹呈對稱性。⑤包括手部關(guān)節(jié)X線照片上的變化。⑥皮下結(jié)節(jié)。⑦類風(fēng)濕因子陽性。其中一、二、三項應(yīng)持續(xù)6周以上。（以上7條符合4條即可診斷）,治療此病強調(diào),早期確診，早期控制病情發(fā)展，不可喪失疾病治療的最佳時期 中西醫(yī)藥結(jié)合的原則 :中西醫(yī)結(jié)合，揚長補短，則可把不良反應(yīng)抵減到最小，而其療效則相得益彰。希望能夠盡量早期進行治療

6、，這樣可以很好地控制病情，不至于發(fā)展到關(guān)節(jié)畸形。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該怎樣進行正規(guī)治療,個體化治療，要根據(jù)每個人的具體情況，因為每個人對藥物的反應(yīng)不一樣，治療效果以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)都是有區(qū)別的，所以要進行個體化治療。 還有一個原則就是要監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，患者能夠配合醫(yī)生控制不良反應(yīng)。另外還要在治療后給關(guān)節(jié)進行早期的功能鍛煉，使關(guān)節(jié)保持在一個很好的功能位。,中西醫(yī)藥結(jié)合的原則,由于類風(fēng)關(guān)確切的病因不甚明了，故治療缺乏特效療法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用

7、免疫抑制劑為治療類風(fēng)關(guān)的基本藥物，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺砒啶、來氟米特等，可收到顯著的效果。但由于需要長期使用，帶來較為棘手的問題，如對肝腎和骨髓的毒副作用。中醫(yī)治療類風(fēng)關(guān)有調(diào)節(jié)免疫、清熱解毒的方法改善體質(zhì)、緩解癥狀和減輕心理負擔(dān)的獨特優(yōu)勢，但療效較慢些。中西醫(yī)結(jié)合，揚長補短，則可把不良反應(yīng)抵減到最小，而其療效則相得益彰。,慢作用與速效藥結(jié)合的原則,經(jīng)過最近的20多年的醫(yī)療實踐，風(fēng)濕科同行取得共識的是廢除了經(jīng)典的“金字塔”方案，慢作用藥物

8、在確診類風(fēng)關(guān)后一開始就要使用，以最大限度地減少關(guān)節(jié)的破壞，保護好關(guān)節(jié)的功能。但是，這類藥物在體內(nèi)起作用一般需要1至3個月的時間，所以稱為慢作用藥物。該類藥在用藥之初，因病痛不能減輕往往得不到患者的理解，因此，需要用速效藥物予以彌補。,慢作用與速效藥結(jié)合的原則,一般常用的速效藥有兩類，其一是非甾體類止痛劑，如扶他林、消炎痛以及近年推出的新藥西樂葆、這些藥均有一定效果，但不能完全消除腫痛，且對胃腸道可有一定刺激。其二是糖皮質(zhì)激素，這類藥不但

9、起效快，而且作用強，在類風(fēng)關(guān)開始治療的1至3個月，用它起“搭橋”作用，再合適不過了。但一些患者“談激素色變”，他們往往是以前受到過不規(guī)范使用激素或“速效秘方”危害之故。如何使用好激素是醫(yī)生需要修煉的一門藝術(shù)，請病人相信，在風(fēng)濕?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用，就能得到事半功倍之效。,扶正與祛邪結(jié)合的原則,由于類風(fēng)關(guān)病程長達數(shù)十年，病痛纏綿，病人納差，體質(zhì)虛弱且多貧血，需要扶正補虛，如益氣健脾、補益肝腎、活血祛瘀等。然而，眾多的患者還夾雜著虛寒和

10、溫?zé)岬韧庑?，也需要?yīng)用溫經(jīng)祛寒、清熱利濕、通絡(luò)搜剔等治則。扶正與祛邪，依據(jù)病情，主次有別，兼顧一般，這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢和特點，在臨床上把握辨證施治，不失時機地調(diào)整治療重點，確能收到很好的效果。,用藥指導(dǎo),常見藥物：一、改善癥狀藥：非甾體抗炎藥 外用鎮(zhèn)痛藥 腎上腺糖皮質(zhì)激素 二、改善病情藥：慢作用抗風(fēng)濕藥

11、 免疫抑制劑 植物藥 生物制劑,,,,,,,用藥指導(dǎo)：一、改善癥狀藥,非甾體抗炎藥（NSAIDs） ：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。副反應(yīng)主要是胃粘膜損害，如胃痛、消化不良、甚至胃潰瘍、出血、穿孔，故建議在飯后短期服用。其中COX-2傾向性抑制劑：包括莫比可、怡美力，及 COX-

12、2特異性抑制劑：西樂保等，以上藥物對胃腸道的刺激較小。但是有報道顯示，會提高心血管疾病的發(fā)病率，患者依然要慎用。長期服用還容易導(dǎo)致腎臟疾病，故在沒有疼痛癥狀或是可以忍受時，建議不服用。,用藥指導(dǎo),外用鎮(zhèn)痛藥：直接作用患處，對胃無刺激。 常用：扶他林軟膏、辣椒堿軟膏（勁朗）與非甾體抗炎藥物聯(lián)合，可增加療效、降低不良應(yīng)。激素：具有強大的抗炎作用，能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛、晨僵，已在臨床廣泛使用。代表藥物：強的松等。其不能阻止關(guān)

13、節(jié)破壞，千萬不要擅自增減劑量或是停藥。,用藥指導(dǎo)：二、改善病情藥,慢作用抗風(fēng)濕藥：柳氮磺吡啶（SASP)、羥氯喹、氯喹、反應(yīng)停等免疫抑制劑：甲氨蝶呤（MTX）、愛諾華、環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等 以上兩類藥物長期應(yīng)用副作用較多，如：肝損，骨髓抑制，肺間質(zhì)病變等，需在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下選用。,用藥指導(dǎo)：二、改善病情藥,植物藥：雷公藤多苷片 因其極易導(dǎo)致女性閉經(jīng)不孕，男性精子活力降低，性欲減退等嚴(yán)重生殖問題，影響生活質(zhì)量，故而

14、限制了在臨床上的應(yīng)用。植物藥：白芍總苷（帕夫林） 藥性溫和，副作用輕微，還具有獨一無二的保肝作用。,用藥指導(dǎo)：二、改善病情藥,生物制劑：針對腫瘤壞死因子的制劑。并非人人皆可使用、且價格昂貴，難以承受，目前在國內(nèi)僅用于常規(guī)治療無效的病人。,類風(fēng)關(guān)患者少用下列食物,牛奶及奶制品茶和咖啡蛋類紅色肉類（豬、牛、羊肉）柑橘類水果（橘子、檸檬、葡萄、西紅柿）,類風(fēng)關(guān)患者保健品的選用,魚油、硒、維生素、蜂王漿、蜂蜜、人參、蒜

15、 這些食物對緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，減少疼痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)目，減少晨僵的時間，增強握力，減輕疲勞癥狀等有所幫助，但并不能改變病程。,為什么類風(fēng)關(guān)病人要定期到醫(yī)院檢查,類風(fēng)關(guān)是一種不能徹底根治的疾病，在長期治療過程中一定要隨時結(jié)合病情的變化，定期檢查類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉、X線等，以評價疾病是否活動、活動程度、骨關(guān)節(jié)破壞是否進展以及治療的效果，如療效不佳，應(yīng)考慮改用其他藥物或聯(lián)合用藥，以免延誤病情，失去治療的最好時機,為什么類風(fēng)