神經(jīng)病學(xué)之眼球運(yùn)動(dòng)障礙

1、眼球運(yùn)動(dòng)障礙,眼球運(yùn)動(dòng)障礙,解剖眼肌麻痹瞳孔調(diào)節(jié)障礙,,動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng),解剖—眼肌神經(jīng)支配,滑車(chē)神經(jīng)：上斜肌外展神經(jīng)：外直肌動(dòng)眼神經(jīng)：提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌。,眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng),滑車(chē)神經(jīng),外展神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌,滑車(chē)神經(jīng)支配上斜肌,外展神經(jīng)支配外直肌,一.解剖生理基礎(chǔ),（一）動(dòng)眼神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維：外側(cè)核－上直肌、下直肌、內(nèi)

2、直肌、下斜肌　　　　　　　　　上瞼提肌（眼球運(yùn)動(dòng)）副交感纖維：正中核－雙側(cè)內(nèi)直?。ㄕ{(diào)節(jié)輻輳反射）副交感纖維：埃－魏核－瞳孔括約肌（瞳孔縮?。　　　　　〗逘钌窠?jīng)節(jié)－睫狀?。ňw變厚視近物（二）滑車(chē)神經(jīng) 滑車(chē)神經(jīng)核－上斜肌（三）外展神經(jīng) 外展神經(jīng)核－外直肌,,臨床表現(xiàn),復(fù)視斜視眼球運(yùn)動(dòng)受限頭位改變瞳孔變化,分型,核性動(dòng)眼神經(jīng)麻癖 不完全 雙側(cè) 瞳孔較少受累 眼輪匝肌受累 腦干受累,核下性動(dòng)眼神經(jīng)麻癖

3、完全單側(cè)瞳孔受累眼輪匝肌不受累無(wú)腦干受累,眼肌麻痹ophthalmoplegia***,周?chē)匝奂÷楸?核性眼肌麻痹,核間性眼肌麻痹,中樞性性眼肌麻痹,眼肌麻痹,1、周?chē)匝奂÷楸裕?）動(dòng)眼N麻痹：瞼下垂、瞳孔散大、眼球向上、內(nèi)、下運(yùn)動(dòng)受限（2）滑車(chē)N麻痹：復(fù)視（向下外視時(shí)明顯）（3）外展N麻痹：復(fù)視，外展受限2、核性眼肌麻痹：腦干病變：交叉性癱；動(dòng)眼神經(jīng)：某一眼肌受累。3、核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束病變一個(gè)半綜合癥

4、(one and half syndrome),周?chē)裕ê讼拢┭奂÷楸?**,動(dòng)眼神經(jīng),眼外肌麻痹表現(xiàn)上瞼下垂、外斜視、眼球向上、向內(nèi)及向下運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)復(fù)視；眼內(nèi)肌麻痹如瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失。復(fù)視**是某眼外肌麻痹時(shí)眼球不能向麻痹肌收縮方向運(yùn)動(dòng)或受限，并出現(xiàn)視物成雙，復(fù)視總是出現(xiàn)在眼外肌作用的方向上。輕微眼肌麻痹時(shí)可僅有復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限和斜視不明顯。,滑車(chē)神經(jīng),外展神經(jīng),眼球向外下方運(yùn)動(dòng)受限，有復(fù)視。,呈內(nèi)斜視，眼球

5、不能向外方轉(zhuǎn)動(dòng)，有復(fù)視,核下性動(dòng)眼神經(jīng)麻癖病因,外傷腫瘤感染：眶上裂綜合征.海綿竇綜合征血管性：動(dòng)脈瘤，眼肌麻癖型偏頭痛中毒及代謝障礙：DM,肉毒中毒，鉛其他：重癥肌無(wú)力,核性眼肌麻痹**,腦干病變導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核受損，病變常累及鄰近結(jié)構(gòu)，如外展神經(jīng)核損害累及面神經(jīng)和錐體束，出現(xiàn)外展、面神經(jīng)交叉癱；動(dòng)眼神經(jīng)亞核多而分散，病變僅累及部分核團(tuán)僅出現(xiàn)某一眼肌受累，或累及雙側(cè)。,核間性眼肌麻痹***,內(nèi)側(cè)縱束連接一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核

6、與對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核，使眼球水平同向運(yùn)動(dòng)，病變時(shí)出現(xiàn)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，多見(jiàn)于腦干腔隙性梗死或多發(fā)性硬化。,中樞性（核上）眼肌麻痹,皮質(zhì)側(cè)視中樞破壞性病變(如腦血管疾病)出現(xiàn)向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹，表現(xiàn)雙眼看向病灶側(cè)；刺激性病灶引起雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。,二.病損表現(xiàn)及定位診斷,（一）不同部位的眼肌損害分類(lèi)：　　　　　　　　　分類(lèi)：周?chē)匝奂÷楸?　 眼外肌麻痹核性眼肌麻痹　　　　　　眼內(nèi)肌麻痹核間性眼肌麻痹　　　　　全眼肌麻痹

7、核上性眼肌麻痹,1. 周?chē)匝奂÷楸?（１）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹提上瞼?。喜€下垂上斜\外直－外下斜視內(nèi)直肌、上直肌、下直下斜?。瓋?nèi)收/上視/下轉(zhuǎn)不能瞳孔括約?。咨⒋蟆　　　　。夥瓷湎А　　　　。{(diào)節(jié)反射消失復(fù)視,（２）滑車(chē)神經(jīng)麻痹　　上斜肌——外下活動(dòng)受限——稍偏上（３）外展神經(jīng)麻痹　　外直肌——外展受限——內(nèi)斜　　病因單側(cè)：鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移、腦橋小腦角腫瘤、糖尿病雙側(cè)：顱高壓,動(dòng)眼

8、 眶上裂綜合征 滑車(chē) 全眼癱瘓外展 海綿竇血栓,,,,,核性動(dòng)眼神經(jīng)麻癖病因,血管病炎癥腫瘤外傷代謝障礙脫髓鞘變性病,2.核性眼肌麻痹,定位：腦干　　　　病因：血管病、炎癥、腫瘤特點(diǎn)雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙腦干鄰近結(jié)構(gòu)的損害分離性眼肌麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)核與核下性眼肌麻痹的鑒

9、別,特征　　　　動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹　　動(dòng)眼神經(jīng)核下性麻痹范圍★ 　　　多雙側(cè)　　　　　　　多單側(cè)損傷程度★ 分離性眼肌麻痹　　　全眼肌麻痹眼輪匝肌　　 可麻痹（面）　　　　無(wú)瞳孔括約肌　 可正常　　　　　　　受累其他結(jié)構(gòu)★ 腦干鄰近結(jié)構(gòu)受損　 動(dòng)眼神經(jīng)鄰近結(jié)構(gòu)受損,3. 核間性眼肌麻痹,定位：腦干內(nèi)側(cè)縱束病因：血管?。ㄇ还＃　　《喟l(fā)性硬化又稱(chēng)：內(nèi)側(cè)縱束綜合征,（１）前核間性眼肌麻痹,病變：橋腦側(cè)視中樞到動(dòng)眼

10、神經(jīng)內(nèi)直肌核之間的內(nèi)側(cè)縱束。表現(xiàn)：向?qū)?cè)注視時(shí)：　　病側(cè)眼球不能內(nèi)收　　對(duì)側(cè)眼球可外展(可伴眼震)輻輳反射正常（支配內(nèi)聚的核上通路位置較高）,（２）后核間性眼肌麻痹,病變: 一橋腦側(cè)視中樞到展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束。表現(xiàn)：　　雙眼向同側(cè)注視時(shí)：　　 患側(cè)眼球不能外展　　 對(duì)側(cè)眼球可以?xún)?nèi)收輻輳反射正常刺激前庭可外展,,（３）一個(gè)半綜合征,病變：橋腦側(cè)視中樞、對(duì)側(cè)已交叉過(guò)來(lái)的連接同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束表現(xiàn)：

11、向病灶側(cè)凝視麻痹同側(cè)眼球不能內(nèi)收。僅對(duì)側(cè)眼球可外展, 伴眼震,4、中樞性（核上性）眼肌麻痹,皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回的后部。破壞性：雙眼凝視病灶側(cè)；刺激性：雙眼凝視病灶對(duì)側(cè)。腦橋的側(cè)視中樞：破壞性：雙眼凝視病灶對(duì)側(cè)；刺激性：雙眼凝視病灶側(cè)。,4. 核上性眼肌麻痹,（１）水平注視麻痹病變：額葉 腦橋,（２）垂直性麻痹,上丘－眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞帕里諾綜合征：病變位于上丘上部破壞性病變。 表現(xiàn)為雙眼向

12、上垂直運(yùn)動(dòng)不能。見(jiàn)于松果體腫瘤。動(dòng)眼危象：上丘上部刺激性病變。雙眼發(fā)作性向上。上丘下部病變：雙眼不能向下注視。見(jiàn)于Parkinson綜合癥。,帕里諾(Parinaud)綜合征：,雙眼向上垂直運(yùn)動(dòng)不能，是眼球垂直運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞上丘損害所致，如松果體瘤。上丘刺激性病變出現(xiàn)雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方(動(dòng)眼危象)，見(jiàn)于腦炎后帕金森綜合征、服用酚噻嗪等。,核上性眼肌麻痹臨床特點(diǎn)：,１）雙眼同時(shí)受累；２）無(wú)復(fù)視；３）反射運(yùn)動(dòng)仍保存（顳葉有纖維與Ⅲ、

13、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)聯(lián)系）。,（二）不同眼肌麻痹導(dǎo)致的復(fù)視,特點(diǎn)：１.復(fù)視最明顯的方位在麻痹肌作用力的方向上?！　　。?向癱瘓肌收縮方向注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，處于外圍的是假象。,動(dòng)眼神經(jīng)的合并損害,巖骨尖綜合征,病變部位：顳骨巖部尖端受損神經(jīng)：外展神經(jīng)，三叉神經(jīng)病因：中耳炎巖骨尖綜合征為中耳炎或合并慢性乳突炎向顱內(nèi)發(fā)展破壞巖骨尖時(shí)，引起患側(cè)V、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)功能障礙，又叫Gradenigo綜合征。,海綿竇綜合征,受損神經(jīng)： III 、 IV 、V

14、I、 V1病因：海綿竇血栓形成，頸內(nèi)A動(dòng)脈瘤 頸內(nèi)A海綿竇瘺 海綿竇血栓形成---多由眶周、鼻部及面部的化膿性感染或全身性感染所致。病變累及一側(cè)或兩側(cè)海綿竇。急性起病，發(fā)熱頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等感染中毒癥狀。眼眶靜脈回流障礙可致眶周、眼瞼、結(jié)膜水腫和眼球突出。 動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)第1、2支受損，瞳孔散大、光反射消失、眼瞼下垂、復(fù)視、眼球各方運(yùn)動(dòng)受限或固定

15、、三叉神經(jīng)第1、2支分布區(qū)痛覺(jué)減退、角膜反射消失等。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段感染和血栓形成，出現(xiàn)頸動(dòng)脈觸痛及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的臨表，如對(duì)側(cè)偏癱和偏身感覺(jué)障礙。并發(fā)腦膜炎。,海綿竇血栓形成,由面部、眼眶、鼻部、副鼻竇感染擴(kuò)展引起臨床表現(xiàn)：眼球固定，眼瞼下垂，瞳孔散大，面部感覺(jué)減退，多伴全身感染癥狀，眼球突出，眼瞼結(jié)膜充血引起海綿竇外側(cè)壁受壓，逐漸出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ(第1支)顱神經(jīng)麻痹，即瞼下垂，眼瞼和結(jié)膜水腫，眼球突出以及眼外肌麻痹，在三叉神經(jīng)麻

16、痹時(shí)，面部相應(yīng)支配區(qū)有劇痛。有時(shí)有三叉神經(jīng)上頜支麻痹。,Tolosa-Hunt綜合征,病因：頸內(nèi)動(dòng)脈的非特異性炎癥，波及海綿竇臨床表現(xiàn)：本病發(fā)病無(wú)性別差異，以壯年至老年多發(fā)，大約70%患者病前有上呼吸道感染，咽峽炎、上頜竇炎、低熱等病史。早期一側(cè)性眼球后眶區(qū)周?chē)鷦×姨弁矗煞派涞筋~部或顳部。可有惡心、嘔吐。疼痛的性質(zhì)多大為持續(xù)性脹痛、刺痛或撕裂樣劇痛。數(shù)天后痛側(cè)眼肌可有不同程度的麻痹。主要以動(dòng)眼神經(jīng)受累為主，其次是外展神經(jīng)。可表

17、現(xiàn)為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)全部受累，眼球固定，眼球突出，呈海綿竇綜合征。眼內(nèi)肌受累相當(dāng)少見(jiàn)。,眶上裂綜合征,病因：外傷、炎癥、腫瘤受損神經(jīng)：III、 IV 、VI、 V臨床表現(xiàn)：與海綿竇綜合征相近，不出現(xiàn)眼瞼及結(jié)膜水腫,眶尖綜合征,受損神經(jīng)：II、 III 、IV 、V1、 VI 癥狀和體征1. 眶壓增高 眶內(nèi)出血或水腫引起，眼球突出。2. 視力喪失 切割傷直接損傷視神經(jīng)或水腫、出血使眶尖部壓力增高。3. 眼瞼下垂及眼球固定

18、直接損傷眼外肌及其支配神經(jīng)。4. 眼部知覺(jué)障礙。5. 眼底改變 早期視乳頭充血，靜脈擴(kuò)張;晚期視神經(jīng)萎縮。6. 穿孔傷 眼瞼皮膚或穹隆結(jié)膜可見(jiàn)穿孔傷痕。,糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻癖,發(fā)病機(jī)制 1缺血學(xué)說(shuō)：小動(dòng)脈及毛細(xì)血管病變 2代謝學(xué)說(shuō)：葡萄糖旁路代謝增加，果糖堆積，維生素缺乏,病理改變,累及周?chē)窠?jīng)（感覺(jué)神經(jīng)為主）表現(xiàn)為鞘膜水腫、變性、斷裂、脫落。瞳孔直接或間接對(duì)光反射正常，這是因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)的中央部位的供血是來(lái)自動(dòng)眼神經(jīng)

19、中央血管，而外周的供血主要依靠軟腦膜的豐富吻合支，因此糖尿病所致的微血管循環(huán)障礙以及血管壁基層膜增厚，亦會(huì)對(duì)神經(jīng)干的中央部造成影響，而外周并未受累，故引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常常不會(huì)累及瞳孔。,治療,原發(fā)病治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療改善微循環(huán)治療 治療時(shí)應(yīng)以控制糖尿病為主，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療外加活血化瘀及微循環(huán)改善治療，使血糖控制在正常水平上，眼肌功能逐步恢復(fù)平衡。,臨床表現(xiàn),壯年多見(jiàn)一側(cè)眶后疼痛同時(shí)或數(shù)日后出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三

20、叉神經(jīng)損傷眶部靜脈回流受阻病程數(shù)日或數(shù)周多自行緩解，可遺有神經(jīng)損害，不定期同側(cè)或?qū)?cè)反復(fù)發(fā)作無(wú)偏頭痛史，可除外眼肌麻痹型偏頭痛；無(wú)海綿竇血栓形成征象，需DSA排除動(dòng)脈瘤因系非特異性感染或自身免疫機(jī)制有關(guān)，對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療敏感。,病因,動(dòng)脈瘤結(jié)核性腦膜炎顱底腫瘤等,瞳孔調(diào)節(jié)障礙,瞳孔調(diào)節(jié)障礙**,瞳孔支配 動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維支配瞳孔括約肌，頸上交感神經(jīng)節(jié)的交感纖維支配瞳孔散大肌。普通光線(xiàn)下瞳孔直徑3~4mm,瞳孔調(diào)節(jié)障

21、礙,瞳孔括約肌（動(dòng)眼神經(jīng)副交感f）和瞳孔開(kāi)大?。i上交感神經(jīng)節(jié)的交感纖維）瞳孔的對(duì)光反射：視網(wǎng)膜→視N→視交叉→視束→中腦的頂蓋前區(qū)→E-W氏核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌調(diào)節(jié)反射：注視近物時(shí)雙眼會(huì)聚及瞳孔縮小。與中腦的E-W核、雙側(cè)的內(nèi)直肌核有關(guān)。會(huì)聚不能：帕金森病、中腦,調(diào)節(jié)反射的徑路**,視網(wǎng)膜 視神經(jīng) 視交叉 視束 外側(cè)膝狀體 枕葉紋狀區(qū) 頂蓋前區(qū) 動(dòng)眼神經(jīng)E-W核

22、 瞳孔括約肌、睫狀肌。,,,,,,,,,１.瞳孔的大小,普通光線(xiàn)下瞳孔直徑正常為3~4mm 。　　　　　　　　　縮小5mm動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維－瞳孔括約肌頸上交感神經(jīng)節(jié)交感纖維－瞳孔散大肌　瞳孔括約肌、瞳孔散大肌維持瞳孔的正常大小。,2.臨床常見(jiàn)的異常瞳孔,（１）瞳孔縮小一側(cè)頸上交感神經(jīng)徑路損害：霍納征(Horner sign)；一側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷、可伴同側(cè)面部少汗。雙側(cè)頸上交感神經(jīng)徑路損害：腦橋出血、腦室出血

23、壓迫腦干、藥物中毒。雙瞳孔針尖樣。,（２）瞳孔散大見(jiàn)于：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹?！　　★D葉鉤回疝（無(wú)眼外肌麻痹）　　　抗膽堿能藥　 　 視神經(jīng)損害 （伴失明）,2.臨床常見(jiàn)的異常瞳孔,3.瞳孔對(duì)光反射傳導(dǎo)徑路,光線(xiàn)→視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束 → 上丘臂→上丘→中腦頂蓋前區(qū)→雙側(cè)E-W核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→瞳孔括約肌,4.瞳孔光反射異常,光反射傳徑路上任何一處損害均可引起瞳孔散大、光反射消失。外側(cè)膝狀體、視放射、視覺(jué)中樞

24、病變，不出現(xiàn)瞳孔散大、光反射消失。,5.輻輳及調(diào)節(jié)反射異常,集合反射 輻輳反射－注視近物時(shí)雙眼會(huì)聚。　　　　　 調(diào)節(jié)反射－注視近物時(shí)瞳孔縮小。　　縮瞳反應(yīng)與會(huì)聚動(dòng)作不一定同時(shí)受損。 （輻輳反射）雙內(nèi)直肌←動(dòng)眼神經(jīng)正中核視神經(jīng)→視交叉→外側(cè)膝狀體→枕葉→頂蓋前區(qū) （調(diào)節(jié)反射）瞳孔括約肌←動(dòng)眼神經(jīng)E-W核輻輳反射消失見(jiàn)于：帕金森綜合征&中腦病變調(diào)節(jié)反射消失見(jiàn)于白喉（睫狀神經(jīng)損傷） &am

25、p;中腦炎,,,,6.阿羅瞳孔,表現(xiàn)：兩側(cè)瞳孔較小、大小不等、邊緣不規(guī)整， 對(duì)光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在病變：頂蓋前區(qū)光反射徑路受損：　　 神經(jīng)梅毒　　 多發(fā)性硬化　　 帶狀皰疹,7.埃迪瞳孔－強(qiáng)直性瞳孔,中青年女性多見(jiàn)。 表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔散大，直接、間接光反射及調(diào)節(jié)反射均消失。暗處強(qiáng)光持續(xù)照射，瞳孔緩慢收縮，光照停止后, 瞳孔緩慢散大。調(diào)節(jié)反射同樣緩慢出現(xiàn)，緩慢恢復(fù)。常伴四肢腱反射減弱或消失（下肢明顯）。

26、埃迪綜合征：節(jié)段性無(wú)汗， 直立性低血壓。,瞳孔散大：,腦疝早期：瞳孔散大而不伴眼外肌麻痹。動(dòng)脈瘤：瞳孔散大伴眼外肌麻痹視神經(jīng)損害：瞳孔散大伴失明。,2.瞳孔對(duì)光反射**,視網(wǎng)膜,視神經(jīng),視交叉,兩側(cè)視束,上丘臂,頂蓋前區(qū),兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核,動(dòng)眼神經(jīng),睫狀神經(jīng)節(jié),節(jié)后纖維,瞳孔括約肌,損傷及表現(xiàn)：,①視神經(jīng)損傷：,患側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失,患側(cè)瞳孔間接對(duì)光反射存在,②動(dòng)眼神經(jīng)損傷：,患側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失,患側(cè)瞳孔間接對(duì)光反射消失,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輻輳反射、調(diào)節(jié)反射** 注視近物時(shí)雙眼球會(huì)聚及瞳孔縮小反應(yīng)。調(diào)節(jié)反射徑路見(jiàn)后。阿羅(Argyll-Robertson)瞳孔* 瞳孔對(duì)光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在。頂蓋前區(qū)病變，多見(jiàn)于神經(jīng)梅毒。瞳孔散大 見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，如鉤回疝早期。 霍納征horner sign*** 一側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小(瞼板肌麻痹)、眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)，可伴同側(cè)面部少汗。頸上交感神經(jīng)徑路及丘

28、腦，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感纖維損害，C8~T1脊髓側(cè)角損害。,霍納征（Horner sign）:一側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷，可伴同側(cè)面部少汗。頸上交感徑路損害。癥狀體征1.眼部癥狀  瞳孔縮小，上瞼下垂、下瞼輕度上提而瞼裂變小，眼窩平滑肌失神經(jīng)支配而眼球內(nèi)陷。2.血管擴(kuò)張  結(jié)膜充血，面色潮紅，耳廓紅潤(rùn)，鼻黏膜充血、鼻塞，皮溫升高等。3.汗閉  面頸部皮膚干燥無(wú)汗。4.其他癥狀  淚液分

29、泌增多或減少，病程長(zhǎng)者可有半面萎縮或舌肌萎縮。,視覺(jué)障礙和眼球運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅱ，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ),視覺(jué)障礙 1、視神經(jīng)傳導(dǎo)途徑 2、視力障礙 3、視野缺損眼球運(yùn)動(dòng)障礙 1、傳導(dǎo)途徑 2、眼肌麻痹 3、瞳孔調(diào)節(jié)障礙,一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展，七面八聽(tīng)九舌咽，迷副舌下十二全。,視神經(jīng)傳導(dǎo)途徑,1、通路：視網(wǎng)膜→視N→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體→內(nèi)囊后肢→視放射→視中樞（枕葉）,視力障礙,單眼視力障礙

30、 1、突然視力喪失（1）眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞。（2）單眼一過(guò)性黑朦：TIA 2、進(jìn)行性視力障礙（1）數(shù)小時(shí)、數(shù)天：球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎（2）視野缺損→失明，腫瘤、動(dòng)脈瘤 Foster-Kennedy綜合癥：額底部腫瘤除引起同側(cè)嗅覺(jué)喪失，還可出現(xiàn)同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮及對(duì)側(cè)視乳頭水腫。,單眼視力障礙***,突然視力喪失,進(jìn)行性視力障礙,：①見(jiàn)于眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞；②頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或典型偏

31、頭痛先兆可導(dǎo)致一過(guò)性黑蒙。,數(shù)小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰。①球后視神經(jīng)炎、脫髓鞘疾病；②先有視野缺損，逐漸出現(xiàn)視力障礙和失明，為視神經(jīng)壓迫性病變。③同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫(Foster-Kennedy綜合征)，見(jiàn)于額葉底部腫瘤,雙眼視力障礙***,一過(guò)性視力障礙,進(jìn)行性視力障礙,如雙側(cè)枕葉視中樞TIA。皮質(zhì)盲是雙側(cè)視中樞病變所致的視力障礙，不伴瞳孔擴(kuò)大，光反射存在。,①中毒或營(yíng)養(yǎng)缺乏性神經(jīng)?。?②慢性視乳頭水

32、腫：腦腫瘤、血腫和炎癥等引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴回流受阻，視乳頭充血，邊界模糊。,雙眼視力障礙： 1、雙眼一過(guò)性：雙枕葉視中樞TIA，皮質(zhì)盲。 2、進(jìn)行性雙眼視力障礙：（1）中毒和營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾?。?）原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：MS、球后視神經(jīng)炎 （3）慢性視乳頭水腫：顱內(nèi)占位性病變。,視野缺損,1視神經(jīng)—單眼全盲 2視交叉---雙顳側(cè)偏盲 3視束---對(duì)側(cè)同向偏盲 4視放射--對(duì)側(cè)同向象限盲

33、 5視中樞--對(duì)側(cè)同向偏盲，黃斑回避,損傷及表現(xiàn)：,①視神經(jīng)損傷：,同側(cè)盲,②視交叉中部損傷：,雙顳側(cè)偏盲,③視交叉外側(cè)部損傷：,同側(cè)眼鼻側(cè)半偏盲,④視束、外側(cè)膝狀體、視輻射、視中樞損傷：,雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲,,,,,,,,,,,,,,視野缺損visual field defects ***,對(duì)側(cè)同向上象限盲為視輻射下部受損，對(duì)側(cè)同向下象限盲為視輻射上部受損。,視神經(jīng)病變引起全盲，視交叉及其后視徑路病變產(chǎn)生偏盲或象限盲,雙顳側(cè)偏盲,

34、垂體瘤、顱咽管瘤等損傷視交叉中部來(lái)自雙眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜纖維,對(duì)側(cè)同向性偏盲,視束、外側(cè)膝狀體、視輻射或視中樞病變，使病變對(duì)側(cè)視野同向偏盲。視中樞病變中心視野常保留，稱(chēng)黃斑回避，可能1.黃斑區(qū)纖維投射至雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)； 2.黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中后動(dòng)脈雙重供血。,視覺(jué)障礙與眼球震顫,眼球震顫nystagmus,定義 是指眼球注視某一點(diǎn)時(shí)發(fā)生的不自主的節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng)。分類(lèi) 按眼震節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng)的方向分為水平性眼震、垂直性眼震

35、和旋轉(zhuǎn)性眼震。按眼震運(yùn)動(dòng)的節(jié)律分為鐘擺樣眼震和跳動(dòng)性眼震。,眼球震顫nystagmus,跳動(dòng)性震顫 jerk nystagmus,鐘擺樣眼球震顫 pendular nystagmus,分快相及慢相，眼球緩慢地向一方移動(dòng)稱(chēng)慢相，為原發(fā)病所致；然后急速地跳回原位，叫快相，為代償性恢復(fù)注視位的運(yùn)動(dòng)?？煜?yàn)檠壅鸱较?，向快向凝視時(shí)眼震幅度增大。,以相同速度及幅度向兩個(gè)方向擺動(dòng)，常見(jiàn)于嬰兒。,凝視誘發(fā)性眼震(gaze-evoked nystagm

36、us)**,向單一方向凝視誘發(fā)性眼震是早期或殘留眼肌麻痹的常見(jiàn)體征；多方向凝視性眼震常為抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥副作用，以及小腦或中樞性前庭功能障礙所致。,前庭性眼震(vestibular nystagmus),向快相方向凝視幅度增大。周?chē)郧巴バ匝壅馂閱蜗蛐?、水平性或水平與旋轉(zhuǎn)性，伴嚴(yán)重眩暈；中樞性前庭性眼震可為雙向性，純水平性、垂直或旋轉(zhuǎn)性，眩暈很輕。位置性眼震是由改變頭位引起，可為周?chē)曰蛑袠行郧巴バ圆∽兯?。周?chē)圆∽兛砂槁?tīng)力喪