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1、神經(jīng)肌肉接頭功能的 監(jiān)測,玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科 梁勇升,,概 述,肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉接頭處產(chǎn)生肌松作用監(jiān)測的方法是使用神經(jīng)刺激器引起肌肉收縮根據(jù)肌肉收縮效應(yīng)評定肌松藥作用的強度、時效和阻滯的性質(zhì)目的是指導(dǎo)合理安全使用肌松藥和拮抗藥,神經(jīng)刺激的種類,單刺激(SS)強直刺激(TS)四個成串刺激(TOF)強直刺激后單次刺激肌顫搐計數(shù)(PTC)雙短強直刺激(DBS),單次
2、刺激,單次刺激(single twich stimulation, SS)采用刺激頻率為0.1Hz或1.0Hz,記錄刺激值與標(biāo)準(zhǔn)值之間變化的百分比(%)。測定起效時間,決定插管時機,T1<10%決定追加肌松藥,腹部手術(shù) T1<10%決定肌松藥拮抗時機,T1=25%,,單次刺激,基本方法:用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。常用的刺激頻率為1Hz和0.1Hz。1Hz僅用于確定超強刺激(可以節(jié)省時間)
3、。0.1Hz用于術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值(Tc):待病人意識消失后、沒有使用肌松藥前在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/Tc來判斷肌松藥的作用。,單次刺激,缺點:敏感性差,當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)75%時,肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)(如II相阻滯)無法評價肌松殘余。,四個成串刺激,四個成串刺激(train-of-four, TOF)是一串有4個頻率為2Hz
4、,波寬為0.2~0.3 ms的矩形波組成的成串刺激,連續(xù)監(jiān)測時其串間距為10~12秒,四個肌顫搐波分別為T1,T2,T3,T4。,非去極化阻滯,意義:1. T1的價值等同于單次肌顫搐刺激2. TOF比值(TOFR,T4/T1)代表突觸前受體的阻滯程度3. TOF比值代表肌松殘余程度,臨床應(yīng)用:,TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時,可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對清醒病人可以用20—3
5、0mA的電流強度測定。TOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測,每兩次的間隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時,才出現(xiàn)TOF衰減。,意義,TOF=0.7,抬頭5s,伸舌,握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無力,復(fù)視,咬肌無力等不適TOF=0.9,“壓舌板試驗”良好,可認(rèn)為基本無肌松殘余,強直刺激后計數(shù),強直刺激后計數(shù)(post-tetanic count, PTC)1.PTC的組成是先為50Hz的強直刺激
6、持續(xù)5秒鐘,間隔3秒后用1Hz的單刺激15次,觀察SS出現(xiàn)的次數(shù)。2.在SS/TOF沒有反應(yīng)時使用。,意義,在重要的手術(shù)操作需要有更深的肌松狀態(tài),保證病人在操作時不致引起突然體動,要完全抑制橫膈活動和避免咳嗽,應(yīng)保持PTC為零的水平;如果PTC保持在2到3,此時如果刺激氣管隆突雖可避免發(fā)生劇烈的咳嗽,但仍能有弱的咳嗽反應(yīng)。一般PTC恢復(fù)到10(6~16)次左右,TOF肌顫搐也已開始恢復(fù)。,神經(jīng)刺激器的選擇,首先:有脈沖波,單相、
7、波寬0.2~0.3ms,矩形,電極要有極性。考慮脈沖波的頻率及組合方式,能產(chǎn)生各種類型刺激。,刺激電極,皮膚表面電極電阻較大,受皮膚表面油脂、毛發(fā)的影響皮直針形電極電阻小、需電流小,但易損傷,刺激神經(jīng)部位,,1.尺神經(jīng):前臂近腕側(cè)刺激尺神經(jīng),觀察拇內(nèi)收肌的反應(yīng)。拇內(nèi)收短肌是唯一由尺神經(jīng)支配引起拇指內(nèi)收的肌肉。尺神經(jīng)定位容易,觀察拇內(nèi)收反應(yīng)方便。,2.腓神經(jīng):腓骨頭處刺激腓神經(jīng),引起足背屈。,3.面神經(jīng):刺激面神經(jīng)(緊靠耳屏部
8、)觀察額肌、眼輪匝肌的收縮反應(yīng)。,臨床應(yīng)用,在圍術(shù)期應(yīng)用神經(jīng)刺激器監(jiān)測神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能,應(yīng)根據(jù)圍手術(shù)期不同階段和不同監(jiān)測目的而選用不同的刺激種類和方式。,不同刺激種類在圍術(shù)期中的應(yīng)用,術(shù)前1.0Hz的SS確定超強刺激0.1Hz的SS或TOF定標(biāo)(對照值)SS或TOF連續(xù)監(jiān)測肌松藥起效時間,術(shù)中SS和/或TOF連續(xù)監(jiān)測腹部手術(shù):一般腹部手術(shù)要求肌顫搐壓抑90%以上或4個成串刺激僅保持出現(xiàn)1個肌顫搐 ,此時即能滿足肌松要求 。
9、即 SS <10%或TOF僅出現(xiàn) T1對要保持膈肌活動消失者 : PTC 1~2個咳嗽消失 : PTC 0個,術(shù)后1.判斷肌力恢復(fù)和拮抗:使用TOF, TS(強直刺激), DBS(雙短強直刺激)。 TOF的T4出現(xiàn)表示肌松恢復(fù)將開始,可用拮抗藥加速恢復(fù)。在使用大劑量肌松藥后即使TOF刺激出現(xiàn)一個肌顫搐,此時
10、要迅速逆轉(zhuǎn)肌松作用和臨床肌張力充分恢復(fù)也是困難的,因此至少要待TOF刺激出現(xiàn)2個肌顫搐反應(yīng)才使用拮抗藥(小心)。TOFR達(dá)0.7-0.75為神經(jīng)肌肉傳遞功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。 TOFR達(dá)0.9時術(shù)后無殘余肌松。當(dāng)DBS觸感能辨出衰減,約為TOF0.6時水平。,臨床表現(xiàn)與TOF的關(guān)系:TOFR 0.40:潮氣量已基本恢復(fù)正常TOFR 0.60:肺活量和吸氣力低于正常 能睜大眼
11、睛,伸舌,抬頭3秒TOFR 0.70~0.75:抬頭5秒,握力較低,肌張力充分恢復(fù)的臨床表現(xiàn):,睜眼、伸舌、有效咳嗽、握力不減、抬頭5秒以上,VC15~20ml/kg,吸氣壓20~25 cmH2O。,圍術(shù)期各類刺激的應(yīng)用,單次刺激的肌顫搐高度與肌松程度的關(guān)系,,TOF比值恢復(fù)與臨床征象的關(guān)系,,神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測,目的:肌松藥用量個體化根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)肌松程度選擇最佳插管時間和拮抗時間判斷術(shù)后呼吸抑制原因
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