神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病中國醫(yī)科大學

1、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病,中國醫(yī)科大學附屬一院神經(jīng)內(nèi)科王曉宏,概述,神經(jīng)-肌肉接頭疾病是指神經(jīng)肌肉接頭間傳遞障礙所引起的疾病，主要包括重癥肌無力和Lambert-Eaton綜合征等肌肉疾病是指骨骼肌本身病變所引起的疾病，主要包括肌營養(yǎng)不良癥，周期性癱瘓，多發(fā)性肌炎，強直性肌營養(yǎng)不良和線粒體肌病等,本章重點,1.重癥肌無力(MG)的概念、臨床表現(xiàn) 及治療2.MG有哪些臨床診斷試驗3.MG危象的概念、類型及臨床表現(xiàn)、

2、 鑒別診斷及搶救原則,概念,神經(jīng)-肌肉接頭,電沖動必須通過NMJ&突觸間化學傳遞,中樞,運動神經(jīng)末梢,,支配骨骼肌運動,,→錐 體 外 系 意志性指令→皮層錐體細胞興奮→皮質(zhì)脊髓束 →小 腦 系統(tǒng)→前角細胞→周圍神經(jīng)→神經(jīng)肌接頭→肌纖維收縮或舒張,,

3、主動運動的完成,NMJ傳遞是復雜的電化學過程,突觸: 突觸前膜: 內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體(acytylcholine receptor, AChR)結合,運動單位: 運動神經(jīng)元及支配的肌纖維,概念,神經(jīng)-肌肉接頭突觸結構示意圖,→1/3突觸前膜再吸收利用神經(jīng)遞質(zhì)Ach的去向→1/3膽堿脂酶水解滅活

4、 →1/3與突觸后膜Ach-R結 合 →肌興奮收縮 —興奮傳遞通路的完整肌纖維活動的條件 —肌纖維結構的完整 —能量的供給,,,a.阻礙Ca++內(nèi)進入神經(jīng)末稍：肉毒桿菌中毒、高Mg++血癥b.Ach合成與

5、釋放減少：氨基糖甙類藥物、癌性類肌無力綜合征c.膽堿脂酶活性被抑制：有機磷中毒d.競爭抑制Ach-R：美洲箭毒e.突觸后膜Ach-R破壞：重癥肌無力f. 肌細胞膜電位異常：周期性癱瘓、強直性肌營養(yǎng)不良和先天性肌強直癥g.某些酶或載體缺乏ATP合成↓：線粒體疾病h.肌細胞膜病變：肌炎、肌營養(yǎng)不良,不同疾病可能牽涉的環(huán)節(jié),重癥肌無力(Myasthenia Gravis, MG),神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscular j

6、unction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmission dysfunction)獲得性(acquired)自身免疫病(autoimmune disease)—定性,,神經(jīng)肌肉接頭,概念,部分 & 全身骨骼肌易疲勞, 呈波動性肌無力特點: 活動后加重, 休息后減輕, 晨輕暮重,臨床特征,概念,人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬20~40歲常見, <40歲女性患病率為男性2~3倍,中年以上發(fā)

7、病者以男性居多胸腺瘤: 50~60歲MG患者多見, <10歲僅10%家族性病例少見,流行病學特點,Patrick和Lindstrom(1973年)：電鰻魚與家兔實驗,MG動物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的 Lewis大鼠可測到AChR-Ab, 與突觸后膜結合,病因&發(fā)病機制,免疫熒光法檢測AChR數(shù)目顯著減少,免疫學說,,,,正常,MG,病因&發(fā)病機制,正常,MG,ACh,AChR,AChRAb,抗膽堿

8、酯酶藥,,病因&發(fā)病機制,80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,其他肌無力患者通常(－), 對MG有診斷意義,許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體 酪氨酸激酶抗體(MuSK), 也可能是免疫介導的,病因&發(fā)病機制,推測某些特定的遺傳素質(zhì)個體, 病毒&其他非 特異性因子感染胸腺, 導致“肌樣細胞”表面AChR構型改變, 刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab,15%的MG患者合并胸腺瘤, 約70

9、%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴濾泡增生,胸腺可檢出AChR亞單位mRNA, 正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細胞”(myoid cell), 具有橫紋并載有AChR,病因&發(fā)病機制,MG患者常合并其他自身免疫性疾病,推測：MG為自身免疫性疾病,MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型頻率較高, 提示可能與遺傳因素有關,2. 遺傳學說,病因&發(fā)病機制,約70%的成人型MG患者胸腺不退化, 腺體淋巴 細胞增

10、殖, 重量較正常人重, 約15%的MG患者有淋巴上皮細胞型胸腺瘤, 淋巴細胞為T細胞,NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少, 突觸間隙加寬, AChR密度減少,病理,肌纖維腫脹，橫紋消失，吞噬細胞浸潤，晚期失神經(jīng)性肌萎縮,1. 首發(fā)癥狀 眼外肌無力,上瞼下垂(ptosis)斜視&復視(diplopia)眼球運動受限瞳孔括約肌不受累,臨床表現(xiàn),MG典型臨床特點:肌無力呈斑片狀分布,皺紋減少, 表情困難, 閉眼&

11、;示齒無力,連續(xù)咀嚼困難, 進食經(jīng)常中斷,頸肌受損時抬頭困難,2. 臨床特征,>90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,頸肌受累,飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音,,,,,臨床表現(xiàn),肢體無力, 上肢重于下肢, 近端重于遠端呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡,嚴重時出現(xiàn),平滑肌&膀胱括約肌一般不受累,臨床表現(xiàn),奎寧, 奎尼

12、丁, 普魯卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 鋰鹽, 四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀,感染\妊娠\月經(jīng)前后, 精神創(chuàng)傷, 過度疲勞,避免使用的藥物,病情加重原因&誘因,臨床表現(xiàn),受累肌易疲勞: 持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重, 短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn),3. 臨床檢查,疲勞試驗: 持續(xù)向上凝視2min, 上瞼下垂可加重, 短暫休息后肌力改善,受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分

13、布,進展性病例受累肌可輕度肌萎縮, 感覺正常, 通常無反射改變,,臨床表現(xiàn),患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力, 以致不能維持換氣功能, 稱為危象是MG常見的致死原因,4. 危象(Crisis),肺部感染&手術(胸腺切除術)可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀,臨床表現(xiàn),膽堿能危象 (Cholinergic crisis),肌無力危象 (Myasthenic crisis),反拗危象 (Brittl

14、e crisis),4. 危象(Crisis),臨床表現(xiàn),臨床經(jīng)過,a.少數(shù)輕病者可自愈b.多數(shù)病例遷延 波動期：5年內(nèi)，1～2年內(nèi)變化大 穩(wěn)定期：5～10年—預后較好， 慢性期：>10年—預后較好，少危象c.個別病例暴發(fā)：死亡率高,1. Osserman分型被國內(nèi)外廣泛采用,2年內(nèi)從Ⅰ型發(fā)展為ⅡA\ⅡB型,Ⅰ型: 眼肌型,ⅡA型: 輕度全身型,ⅡB型: 中度全身型,Ⅲ型: 重癥急進型,Ⅳ型: 遲發(fā)重癥型,臨床

15、分型,,Ⅰ 型: 占15%~20%, 僅眼肌受累,ⅡA型:30%, 進展緩慢, 無危象, 眼肌， 骨骼 肌受累,對藥物敏感。,ⅡB型:25%, 骨骼肌&延髓肌嚴重受累, 無危象,藥物敏感性欠佳,臨床分型,Ⅳ 型:約10%癥狀同Ⅲ型,Ⅲ 型:15%, 癥狀危重, 進展迅速, 數(shù)周 至數(shù)月達高峰, 胸腺瘤高發(fā), 可 發(fā)生危象,藥效差, 常需氣管切開 &輔助呼吸

16、, 死亡率高,①具有HLA-A1\A8\B8\B12 & DW3抗原的MG患者多為女性, 20~30歲起病AChR-Ab檢出率較低合并胸腺增生, 早期胸腺摘除效果好,2. 根據(jù)發(fā)病年齡\性別\伴發(fā)胸腺瘤\AChR-Ab(+)\HLA相關性&治療反應等綜合評定MG分為兩個亞型:,臨床分型,②具有HLA-A2\A3抗原的MG多為男性, 40~50歲發(fā)病AChR-Ab檢出率較高, 多合并胸腺瘤皮質(zhì)類固醇療效好,臨

17、床分型,3. 其他類型,約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難, 哭聲微弱, 肢體無力, 呼吸功能不全癥狀生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 持續(xù)數(shù)日至數(shù)周, 逐步改善, 直至完全消失母親&患兒都能檢出AChR-Ab, 新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失嚴重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療, 呼吸機支持&營養(yǎng),新生兒MG,臨床分型,少見, 癥狀重, 家族史. 新生兒期通常無癥狀,嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹&肢體無力,(2)先天

18、性MG,AChR基因突變導致離子通道病, 包括:,慢通道綜合征:離子通道開放期異常延長，對ACh反應增強奎尼丁有效,快通道綜合征:對ACh反應減弱，抗膽堿酯酶藥可能有效,,,臨床分型,3. 其他類型,可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 >40歲以上患者常見,輔助檢查,1.胸部X線 & CT平掃,約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激出現(xiàn)衰減反應(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)眼肌型陽性率低, 故正常不能排除診斷,2. 電生理檢查,低頻波

19、幅遞減(5HZ, 右面神經(jīng)),,輔助檢查,3. AChR-Ab測定,85%~90%的全身型, 50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行,輔助檢查,1. 診斷,根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診,診斷&鑒別診斷,可疑病例可通過下述檢查確診,重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重,AChR-Ab滴度測定,,,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,

20、AChR-Ab增高敏感性88%特異性99%但正常不能排除診斷,疲勞試驗(Jolly試驗),疲勞試驗(Jolly試驗),重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,新斯的明1~2mg肌注,20min肌力改善, 約持續(xù)2h為(+),①新斯的明(neostigmine)試驗,注射前,注射后,診斷&鑒別診斷,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應,抗膽堿酯酶藥物試驗,1. 診

21、斷,騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射2mg, 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg30s內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約5min為(+),抗膽堿酯酶藥物試驗,診斷&鑒別診斷,② 騰喜龍(tensilon)試驗,1. 診斷,用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng)如動作電位波幅遞減10%以上為(+), MG(+)率約80%應停用抗膽堿酯酶藥17h后檢查, 否則可假陰性,神經(jīng)重復電刺激

22、檢查,診斷&鑒別診斷,1.診斷,2. 鑒別診斷,(1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點,診斷&鑒別診斷,明確的病史 新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀,(2) 肉毒桿菌&有機磷中毒\蛇咬傷引起NMJ 傳遞障礙,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,肌萎縮側(cè)索硬化進行性肌營養(yǎng)不良伴延髓麻痹\甲亢&神經(jīng)癥等,診斷&鑒別診斷,2.鑒別診斷,(3)其他肌無力,謝 謝,

23、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病,中國醫(yī)科大學附屬一院神經(jīng)內(nèi)科王曉宏,1. 抗膽堿酯酶藥,溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg, 4次/d (根據(jù)癥狀確定個體化劑量)吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明180mg,少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg, 肌肉注射,可改善癥狀,不能影響病程,,治療,腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等,毒蕈堿樣

24、副作用,預先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多,,,治療,1. 抗膽堿酯酶藥,抗膽堿酯酶藥反應較差, 已行胸腺切除患者適用,用藥早期肌無力可能加劇, 應住院治療, 劑量& 療程個體化,Cushing綜合征, 高血壓, 糖尿病, 胃潰瘍,白內(nèi)障, 骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等,副作用,,病因治療,治療,2.皮質(zhì)類固醇,,①大劑量潑尼松(開始60~80 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔

25、 日5~15mg/d),隔日用藥可減輕副作用, 1個月癥狀改善, 數(shù)月療效達峰,②甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用3~5d, 1~3個療程,用于反復發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解,,,治療,2.皮質(zhì)類固醇,①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開始,嚴重或進展型病例胸腺切除術后, 用抗膽堿酯 酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者,骨髓抑制,

26、 易感染應定期檢查血象&肝、腎功能, 白細胞<3?109/L停用,治療,3.免疫抑制劑,病因治療,,②驍悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常遲至數(shù)月起效,選擇性抑制T & B淋巴細胞增生,治療,3.免疫抑制劑,副作用輕微(腹瀉\惡心\腹痛\發(fā)熱\白細 胞減少&水腫等),,療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月, 安全, 費用昂貴,暫時改善病情急驟惡化&肌無力

27、危象患者癥狀,胸腺切除術前處理, 避免&改善術后呼吸危象,治療,4.血漿置換,病因治療,,劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用3~5d用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 1~2d可緩解,治療,5.免疫球蛋白,病因治療,,胸部CT(縱隔窗),,胸腺瘤,,治療,6.胸腺切除,<60歲MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴復視 約80%無胸腺

28、瘤患者術后癥狀可緩解,治療,6.胸腺切除,病因治療,,癥狀嚴重患者一般不宜胸腺切除,可改善&緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn),抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(包括胸腺切除術)后常可發(fā)生呼吸肌無力、構音障礙&吞咽困難患者易吸入 口腔分泌物導致危象,肌無力危象,最常見, 約1%MG患者出現(xiàn) 騰喜龍試驗可證實,維持呼吸功能, 預防感染, 至患者從危象中恢復,,治療,治療,7.危象的處理,出現(xiàn)肌束震顫

29、&毒蕈堿樣反應 可伴蒼白, 多汗, 惡心, 嘔吐, 流涎, 腹絞痛 &瞳孔縮小,膽堿能危象,應立即停用抗膽堿酯酶藥, 待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法,,治療,治療,7.危象的處理,抗膽堿酯酶藥過量所致 騰喜龍無效&加重,騰喜龍試驗無反應,反拗危象,停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持&改用其他療法,,治療,治療,7.危象的處理,抗膽堿酯酶藥不敏感所致,三種危象的鑒別,氣管切開無菌操作護

30、理霧化吸入, 及時吸痰保持呼吸道通暢,呼吸肌麻痹,立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸,防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關鍵,,,,治療,7. 危象的處理,大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥,預后,周期性麻痹(periodic paralysis),周期性麻痹是一組與鉀離子代謝有關的代謝性疾病，以反復發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)。肌無力癥狀持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，發(fā)作時大都伴有血清鉀離子濃度的改變，

31、發(fā)作間期完全正常，有遺傳史者稱為家族性遺傳性周期性麻痹。,按發(fā)作時血清鉀的水平可將本病分為三種類型：低鉀型、高鉀型和正常鉀型周期性麻痹。國內(nèi)以散發(fā)性、低鉀性周期性癱瘓最常見。,分型,低血鉀性周期性麻痹,常染色體顯性遺傳，我國以散發(fā)病例多見發(fā)病機制尚不完全清楚，有學者認為葡萄糖進入肝臟和肌細胞合成糖原，代謝需要帶入鉀離子，使血液中鉀離子濃度降低。另有學者認為糖代謝的中間產(chǎn)物在肌細胞內(nèi)沉積過多，引起有機物與H+結合，并進入細胞內(nèi)，K+代替

32、H+內(nèi)流，引起細胞內(nèi)滲透壓增高和細胞外鉀離子濃度降低。,誘發(fā)因素：酗酒、飽餐后、受涼、精神刺激、疲勞、月經(jīng)前后、激烈活動等發(fā)病年齡20～40歲多見 男>女癥狀： 四肢肌肉無力，近端重，下肢重于上肢，極少累及腦神經(jīng)支配的肌肉與呼吸肌。個別嚴重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、 心動過速或過緩、 室性心律失常、 血壓升高而危及生命,血清K＋：發(fā)作期<3.5mmol/L EKG：u波出現(xiàn)、T波低平或倒置、P-R間期和Q-T

33、間期延長， S-T段下移、QRS波增肌電圖：運動電位時限短、波幅低，完全癱瘓時運動電位消失，電刺激無反應。膜靜息電位低于正常,診斷,周期性發(fā)作的短時期的肢體近端弛緩性癱瘓，無意識障礙和感覺障礙血鉀低于3.5mmol /L補鉀或迅速好轉(zhuǎn),鑒別診斷,格林-巴利綜合征：表現(xiàn)急性近端肌力減退，同時伴有四肢末梢型感覺障礙，腦脊液蛋白細胞分離，血清鉀正常，肌電圖呈神經(jīng)源性改變急性脊髓炎常表現(xiàn)截癱或四肢癱，傳導束型感覺障礙，大小便障礙，血清鉀

34、正常，病程一般長達數(shù)周。癔病性癱瘓患者起病常有精神刺激因素，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，暗示治療有效，血清鉀正常。,繼發(fā)性周期性麻痹,甲亢：最常見，甲亢病人常以低鉀性麻 痹為首發(fā)癥狀。T3 T4增高原發(fā)性醛固酮增多癥:常伴有高血壓、高血鈉和堿中毒。腎小管酸中毒:多有高血氯、低血鈉和酸中毒。,治療,補鉀呼吸麻痹者：輔助呼吸心律失常者：糾正心律失常甲亢：積極治療原發(fā)病,高鉀型周期麻痹(肌強直性周期性癱瘓),常染色體顯性遺傳

35、 北歐國家為主癥狀：肌肉無力由下肢開始→軀干→上肢 可累及頸肌，眼外肌 每次發(fā)作30～ 60分鐘可有肌強直發(fā)作(冷水中明顯)血清K＋：發(fā)作時可達7mmol/L治療：10%Glucose+胰島素10～20u iv drop,正常血鉀型周期性癱瘓(罕見),常染色體顯性遺傳10歲前發(fā)病夜間或晨醒時發(fā)現(xiàn)四肢或部分肌肉癱瘓血清K＋正常大量生理鹽水靜脈滴入,多發(fā)性肌炎(polymyositis),是一組

36、病因不清，臨床以對稱性四肢近端肌肉，頸肌，咽喉肌無力，肌肉壓痛，血清酶增高為主要表現(xiàn)的彌漫性肌肉炎癥性疾病，發(fā)病率2～5人/10萬?年,臨床特點：病因及發(fā)病機制：與自身免疫有關的骨骼肌間質(zhì)性和肌纖維變性疾病，亞急性起病，年齡不限，常有前驅(qū)感染史首發(fā)癥狀：四肢近端無力(骨盆帶肌和肩帶肌)有5%伴肌肉痛或壓痛眼外肌一般不受累，可累及頸肌，咽喉肌，呼吸肌數(shù)周數(shù)月后可出現(xiàn)肌萎縮。,輔檢：ESR快 血清CK↑↑ 1/3病人類風濕因子(+

37、)、抗核抗體(+)、24小時尿肌酸↑EMG：肌源性損害 病理切片：纖維變性、壞死、再生、炎性細胞 浸潤、血管內(nèi)皮增生治療：激素，免疫抑制劑，血漿置換,進行性肌營養(yǎng)不良,進行性肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉病變,遺傳方式包括常染色體顯性、隱性和X連鎖隱性遺傳，1/3患兒散發(fā)特點: 緩慢進行性加重的對稱性肌無力& 肌萎縮病變累及肢體\ 軀干&頭面肌， 少數(shù)累及心肌根據(jù)遺傳方式\ 發(fā)病年齡 \受累肌肉分布

38、\肌肉假肥大\病程&預后等分為不同的臨床類型主要包括假肥大型、 面肩肱型、 肢帶型，眼咽型、遠端型肌營養(yǎng)不良等,分為兩型: Duchenne型& Becker型,臨床表現(xiàn),最常見類型, X性連鎖隱性遺傳, 主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰, 無明顯地理或種族差異,1. 假肥大型,假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良 (Duchenne muscular dystrophy

39、, DMD),假肥大,①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀, 早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒, 肌無力自四肢近端緩慢進展, 下肢重 骨盆帶無力, 走路向兩側(cè)搖擺(鴨步) 髂腰肌&股四頭肌無力, 登樓&蹲位站立困難, 腰 椎前凸 Gower征--本病特征性表現(xiàn), 腹肌&髂腰肌無力→ 仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立 翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無力, 不能固定肩胛內(nèi) 緣→

40、肩胛游離, 雙臂前推時尤明顯,臨床表現(xiàn),翼狀肩胛,步行困難, 腰椎前凸,Gower征示意圖,②肢體近端肌萎縮明顯 90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)--體 積增大\堅硬&無力, 也見于臂肌\三角肌\岡下肌 約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯,臨床表現(xiàn),③女性為基因攜帶者, 有些攜帶者可有肢體無力 \腓腸肌假肥大&血清CK↑,腓腸肌假肥大,⑤EMG--典型肌源性損害 血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑

41、(CK↑50倍 以上), 尿肌酸↑, 肌酐↓ 病程晚期心臟受累, ECG異常,臨床表現(xiàn),④Duchenne型在PMD中病情最嚴重, 與患兒家族遺傳代數(shù)成反比, 受累代數(shù)愈多, 病情愈輕, 散發(fā)病例最嚴重, 預后不良,Becker(1957)首先報告, Becker型較少見 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性質(zhì)改變(良性型) 具有DMD基本特征: X連鎖隱性遺傳, 腓腸肌假肥 大, 近端肌無力, 血清CK水平↑, 肌源性損害E

42、MG 不同點: 發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚, 進展 慢,病程>25年, 40歲后仍能行走, 通常不伴心肌 受累&認知功能缺損, 血清CK↑不顯著, 預后好,臨床表現(xiàn),(2) Becker型肌營養(yǎng)不良(Becker muscular dystrophy, BMD),1. 假肥大型,常見的常染色體顯性遺傳肌病 遺傳缺陷: 4q35染色體, 同源框基因(長約180個 堿基對的DN

43、A序列)重組,臨床表現(xiàn),2. 面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營養(yǎng)不良 (facioscapulohumeral dystrophy),①自兒童期至中年, 多在青春期發(fā)病 肌無力典型局限于面\肩&臂肌, 常見翼狀肩胛, 心臟不受累, 臨床嚴重程度差異頗大,臨床表現(xiàn),②早期癥狀:表情肌無力, 眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮, 呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡

44、上肌/岡下肌, 以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大, 口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累, 下肢遠端可無力&足下垂一般不伴心肌損害, 病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進展緩慢, 一般不影響正常壽命,臨床表現(xiàn),③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征, 但組織學改變較輕血清CK水平正常或輕度增高,臨床表現(xiàn),包含一組肌營養(yǎng)不良變異型 常

45、染色體顯性或隱性遺傳, 散發(fā)病例不少見 病變主要累及肢體近端 此型有Dys存在, 無Xp21突變 一般包括: 不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營養(yǎng) 不良診斷標準, 但表現(xiàn)肢帶肌無力患者,臨床表現(xiàn),3. 肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdle dystrophy)--Erb型,①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病, 男女均罹患 與Duchenne型和Becker型相比, 肩帶肌&骨盆帶肌 幾乎同等程度受累 首發(fā)

46、癥狀: 骨盆帶肌萎縮, 腰椎前凸, 呈鴨步, 上 樓&坐位站起困難 肩胛帶肌受累可見肌萎縮\抬臂困難&翼狀肩胛,無 假肥大 病情進展緩慢, 病后平均20年喪失行動能力,臨床表現(xiàn),②EMG &肌活檢均為肌源性損害 血清CK輕度↑, ECG正常,常染色體顯性遺傳, 也有散發(fā)病例 30~50歲常見 首發(fā)癥狀: 上瞼下垂&眼球運動障礙, 雙側(cè)對稱 逐漸出現(xiàn)吞咽困難\輕度面肌力弱\咬肌無力&am

47、p;萎縮 \構音不清等, 吞咽困難嚴重, 可能需鼻飼或胃造 口術 血清CK正?；蜉p度升高,臨床表現(xiàn),4. 眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngeal dystrophy),常染色體顯性變異型 典型40歲后起病; 純合子發(fā)病較早, 癥狀較重 主要影響手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌 病程緩慢進展 也有報道常染色體隱性遺傳或散發(fā)的遠端肌病, 表現(xiàn)年輕人進行性下肢無力,臨床表現(xiàn),5. 遠端型肌營養(yǎng)不良(dist

48、al dystrophy),典型常染色體顯性遺傳, 隱性遺傳&散發(fā)病例 某些病例與線粒體DNA缺失有關 通常30歲前發(fā)病 早期上瞼下垂, 出現(xiàn)進展性眼外肌麻痹, 常見 面肌無力&四肢肌亞臨床受累 病程緩慢進展, 易誤診為重癥肌無力,臨床表現(xiàn),6. 眼肌型肌營養(yǎng)不良(ocular dystrophy),X連鎖隱性(Xq28)遺傳, 常染色體顯性(1q11)很少 兒童期發(fā)病, 緩慢進展 肌萎縮\無力&

49、;攣縮(肱二頭肌\肱三頭肌\腓骨肌& 脛前肌常見, 后擴展至肢帶肌) 可見心臟傳導異常&心肌病, 血清CK輕度↑, 應 監(jiān)測心臟功能, 必要時植入起搏器,臨床表現(xiàn),7. 埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifuss dystrophy),40歲后發(fā)病表現(xiàn)進展性脊旁肌無力\背部疼痛 &典型脊柱后凸可有家族史 血清CK輕度↑ CT顯示脊旁肌為脂肪所代替,臨床表現(xiàn),8. 脊旁肌營養(yǎng)不良(p