深靜脈血栓評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理

1、深靜脈血栓的評(píng)估、預(yù)防與護(hù)理,,目錄,,深靜脈血栓形成（DVT）概念,DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征(VTE)。,,Autar DVT量表簡(jiǎn)介,深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Autar評(píng)分表）,評(píng)分風(fēng)險(xiǎn),,無(wú)危險(xiǎn),,,≦6分,,低風(fēng)險(xiǎn),,,7-10分,,中風(fēng)險(xiǎn),,,10-14分,,高風(fēng)險(xiǎn),,,≧15分高風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)估兩次：周二、周五,,預(yù)防

2、措施,,低風(fēng)險(xiǎn),基本措施,,高風(fēng)險(xiǎn),基本措施+物理措施+藥物措施,,中風(fēng)險(xiǎn),基本措施+物理措施,指南推薦的DVT的預(yù)防措施,基本預(yù)防措施,基本預(yù)防措施,踝泵練習(xí)操作流程（一）目的促進(jìn)下肢血液循環(huán)，消除下肢腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（二）操作步驟護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、帽子、指甲不長(zhǎng) ↓核對(duì)病人身份 ↓評(píng)估：1.病人的年齡、病情、生命體征。2.病人的心理狀態(tài)及合作程度。3.解釋目的、注意事項(xiàng)。 ↓環(huán)境

3、準(zhǔn)備：安靜、整潔、溫度適宜，關(guān)閉門窗↓核對(duì)病人姓名，解釋。↓將床尾被子向上折疊，露出足部。 ↓患者仰臥于床上，雙腿自然伸直。↓主動(dòng)地屈伸踝關(guān)節(jié)，即緩慢、用力、最大限度地繃腳尖和勾腳尖，在極限處保持10秒?！俜潘?0秒?！磸?fù)練習(xí)，20組/次，2-3次/日。 ↓協(xié)助病人取舒適體位?！_(kāi)門窗通風(fēng)?！词帧涗?。,踝泵運(yùn)動(dòng),物理預(yù)防措施,梯度壓力彈力襪（GCS）,足底靜脈泵（ VFP）,間歇

4、充氣加壓裝置（IPC）,藥物預(yù)防措施,,DVT臨床表現(xiàn),下肢DVT多見(jiàn)于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見(jiàn)，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。,血栓形成,24 ~ 36 小時(shí),,20%,臨床癥狀,輔助檢查,血漿D二聚體測(cè)定 診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）彩色多普勒超聲探查（可作為ICU

5、患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影,治療,普通肝素一般采用靜脈給藥低分子肝素--出血性不良反應(yīng)少直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）維生素K 拮抗劑（華法林）長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）,溶栓藥物首選尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，過(guò)敏反應(yīng)少，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。,A抗凝

6、 B溶栓,C手術(shù)取栓 D其他,,,,,下腔靜脈濾器,觀察要點(diǎn)——觀察是重點(diǎn),1.患肢有無(wú)腫脹：最常見(jiàn)的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺(jué)腫痛感

7、或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。,觀察要點(diǎn)——觀察是重點(diǎn),4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。,備注：,Homan’s征：直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由

8、于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性,提示小腿深靜脈血栓形成。腫脹分度： 0級(jí)：無(wú)腫脹 Ⅰ級(jí)：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在 Ⅱ級(jí)：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無(wú)水皰 Ⅲ級(jí)：出現(xiàn)張力性水泡小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測(cè)量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應(yīng)適中。,護(hù)理,1.絕對(duì)臥床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢體制動(dòng)，禁止

9、按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。,護(hù)理,2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。 髕骨下 10

10、cm,護(hù)理,3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷,護(hù)理,4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無(wú)出血，有無(wú)黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無(wú)意識(shí)模糊、偏癱、失語(yǔ)等，并密切注意凝血機(jī)制。,護(hù)理,5.出血的護(hù)理：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時(shí)間、劑量、給藥途徑，患者的凝

11、血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。6.心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。,并發(fā)癥,,,,,出血,（最常見(jiàn)）,肺栓塞,（最嚴(yán)重）,并發(fā)癥,肺栓塞---沉寂的“殺手”,住院患者大約1% 死于PE90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈

12、80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,肺栓塞：發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率可高達(dá)20%--30%，僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率可下降至2%--8%,肺栓塞臨床表現(xiàn),,,,呼吸困難,胸痛,咯血,暈厥,其他,咳嗽,肺栓塞,肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)癥狀

13、并不典型。對(duì)突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。,深靜脈血栓重在預(yù)防,深靜脈血栓健康教育處方一、疾病知識(shí)1.定義 指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，2.發(fā)病的原因及誘因 血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，多發(fā)生于各種手術(shù)后、慢性病長(zhǎng)期臥床以及因多種原因造成肢體活動(dòng)受限的人群。好發(fā)于下肢，多

14、見(jiàn)于產(chǎn)后，盆腔術(shù)后，外傷及長(zhǎng)期臥床的患者。3.癥狀 患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。狀。3.使用華法林抗凝時(shí)：（1）嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，一般每晚一次（2）富含維生素的食物（如深色蔬菜、蛋黃、豬肝等）將影響華法林作用，應(yīng)保持?jǐn)z入量相對(duì)平衡。（3）盡量避免應(yīng)用增強(qiáng)或減弱抗凝作用的藥物，如阿司匹林等。（4）定期抽血檢測(cè)INR.自我觀

15、察有無(wú)出血副作用，如皮下瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血、齒齦出血、血尿、便血等出血傾向應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn): （1）患肢腫脹伴皮溫升高（2）患肢劇痛或壓痛（3）踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可使小腿劇 痛（4）淺靜脈擴(kuò)張,4.檢查 血漿D-2聚體測(cè)定、多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像、靜脈造影。5.治療方法 A 早期治療：（1）抗凝：藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。（2）溶栓：藥物尿激酶。溶栓方法：導(dǎo)管接觸性溶栓

16、和系統(tǒng)溶栓。（3）手術(shù)取栓。（4）下腔靜脈濾器置入。B 長(zhǎng)期治療：（1）抗凝治療:如華法林，治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。（2）其他治療：1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?。二、飲食知識(shí)囑病人進(jìn)食含清淡富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜瓜果保持大便通暢,避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。絕對(duì)禁煙，以防煙中尼古丁引起血管收縮，影響血液循環(huán)。三、休息與活動(dòng)

17、急性期病人如未放置濾器應(yīng)絕對(duì)臥床休息一個(gè)月，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大，禁止按摩患肢，以防止血栓脫落，抬高患肢15~30度，以利于下肢靜脈血液回流。四、用藥指導(dǎo)1．嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自減量或停藥。2．除糖尿病用藥及特殊藥外，一般在飯后服藥以減輕胃腸道癥,,五、心理指導(dǎo)解除病人緊張、悲觀心理，使其了解治療的必要性，積極配合治療和護(hù)理。六、出院指導(dǎo)1．定期復(fù)查，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自減量或停藥。2. 預(yù)防血栓形成：⑴增加

18、活動(dòng)。⑵避免血液瘀滯：避免在膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖，以免影響靜脈回流；避免用過(guò)緊腰帶和緊身衣物。⑶預(yù)防靜脈管壁受損。⑷早期發(fā)現(xiàn)。3. 禁止在患肢熱敷按摩、劇烈活動(dòng)以防肺栓塞。肺動(dòng)脈栓塞的征象，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等。4. 避免在患側(cè)肢體輸液，深靜脈穿刺，以防加重血栓的形成.5．指導(dǎo)患者戒煙，飲食宜清淡富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜瓜果，保持大便通暢.6. 使用華法林抗凝時(shí)，定期抽血檢測(cè)凝血象，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥用量，有出血