流感高危人群規(guī)范化診療

1、流感高危人群規(guī)范化診療,講者：李克兵,流感：20世紀(jì)對(duì)人類(lèi)危害最大的疾病,1918年 西班牙流感 （H1N1）死亡超過(guò)5000萬(wàn)人,1957年 亞洲流感（H2N2）死亡100萬(wàn)人,1968年 香港流感（H3N2）死亡100萬(wàn)人,20世紀(jì)共發(fā)生4次流感大流行：,1977年 俄羅斯流感（H1N1）,流感在世界范圍內(nèi)流行，可感染任何年齡組的任何人。流感是一種高致病性的急性傳染性疾病，很容易在人群傳播。流感可引起多種并發(fā)癥[1]，易在高危人

2、群中造成嚴(yán)重疾病和死亡。流感流行加重衛(wèi)生服務(wù)的負(fù)擔(dān)，可使勞動(dòng)隊(duì)伍喪失生產(chǎn)能力，造成經(jīng)濟(jì)巨大損失。,,1.Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4(Suppl). 2.,流感全球發(fā)病率：成人：5~10%；兒童：20%~30% [2],Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012 .Wkly Epidemiol Rec. 2012, 87(

3、47):461-76.,急性傳染病，易傳播，危害大,Contents,目錄,,,4,,,流感與高危人群的關(guān)系,1,,,2,,,3,流感的診斷,流感的治療,奧司他韋的臨床獲益,流感的高風(fēng)險(xiǎn)人群,,兒童,,慢性病患者,,免疫缺陷人群,,孕婦,,老年人,,,,,,容易并發(fā)喉炎氣管炎、支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥，發(fā)病率高,慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病、腎病等人群易發(fā)展為重癥病例，病死率高,重癥流感危險(xiǎn)性明顯增加，易出現(xiàn)病毒性肺炎，

4、病死率高,易發(fā)生肺炎、迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至ARDS，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi),病情多較重且進(jìn)展快，肺炎發(fā)生率高，常見(jiàn)損傷包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎,[1]流行性感冒診斷與治療指南(2011年版). 中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,,34(10):725-734.,,[1] 兒童流感診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2015年版）.[2] 陸權(quán). 小兒流行性感冒的流行病學(xué)特點(diǎn)和治療進(jìn)展 [J] 中華醫(yī)學(xué)信息

5、導(dǎo)報(bào).2003,18(23):17.[3] 陳慧中. 兒童流感的流行病學(xué)特點(diǎn)[J]. 中華兒科雜志. 2002,40(11):644-645[4] Mistry RD,et al.Pediatrics.2014,134(3):1-7.,[1,2],[1,2],[2,3],[2,3],[4],[4],,兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群[1],流感病毒是AECOPD病毒感染的首要病原[1],[1]International Jo

6、urnal of COPD 2015: 10 2257-2263,8,,JinXin Qu. BMC Infect Dis 2015; 15:89,北京成人CAP病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示：病毒27.5%，細(xì)菌23%，混合感染7.9%。引起CAP重要病毒依次是：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。,流感病毒是引起CAP的重要病原,病毒性呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因。有報(bào)道稱(chēng)，約30%～80%的哮喘急性發(fā)作病例中，病

7、毒感染發(fā)揮了作用。,哮喘患者對(duì)流感病毒易感性增強(qiáng)。在流感感染的兒童中，哮喘患者的人數(shù)明顯高于既往健康者。,[1]周亮,張建勇. 支氣管哮喘合并流感病毒感染的研究進(jìn)展[J]. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,01:80-84.,流感病毒感染可導(dǎo)致哮喘發(fā)作,研究表明[1]流感病毒感染可導(dǎo)致哮喘發(fā)作。,,妊娠期婦女感染流感易并發(fā)肺炎，死亡率高,孕婦感染流感并發(fā)心肺損害住院的比例隨孕周增加顯著升高。合并心肺慢性疾患時(shí),早中晚孕期的入院率分別為無(wú)合并癥

8、孕產(chǎn)婦的2.9倍、3.4倍及7.9倍2,1350例感染流感孕婦：50%并發(fā)肺炎, 總體病死率27%, 妊娠晚期的死亡率最高3。,妊娠婦女或產(chǎn)后兩周的婦女由于免疫系統(tǒng)及心肺功能的改變，更易出現(xiàn)重癥病例，導(dǎo)致住院甚至死亡1。,,易為重癥,,高死亡率,,,高住院率,孕婦是流感高危人群,[1] http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/pregnant.htm[2] Jamieson DJ, Honein

9、MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA[ J] .Lancet,2009, 374:451-458.[3] Rasmussen SA,Jamieson DJ,Bresee JS.Pandemic influenza and pregnant women [J].Emerging Infectious

10、 Diseases, 2008,14(1):95-100.,腫瘤是感染流感的高風(fēng)險(xiǎn)因子,無(wú)論是季節(jié)性還是流行性流感期間，腫瘤都是感染流感的高風(fēng)險(xiǎn)因子，更易導(dǎo)致并發(fā)癥、住院及死亡[1]。,2009年流感大流行期間[2]：20%的腫瘤患者感染流感病毒；2/3的兒童腫瘤患者感染流感需要住院；10%-20%的流感腫瘤住院患者出現(xiàn)并發(fā)癥。,,,[1]CDC.USA. Preventing Infections in Cancer Patie

11、nts[2]LS Kersun，AF Reilly，SE Coffin，KE Sullivan Protecting Pediatric Oncology Patients From Influenza Oncologist,2013, 18(2):204-211[3] KM Kunisaki，EN Janoff.Influenza in Immunosuppressed Populations: A Review of Infec

12、tion Frequency, Morbidity, Mortality, and Vaccine Responses.Lancet Infectious Diseases, 2009, 9(8):493–504,表1.腫瘤患者的流感發(fā)病率及死亡率[3],*流感流行期間,,流感在免疫抑制人群中高發(fā),無(wú)論健康人還是免疫抑制患者,抗病毒化學(xué)藥物在預(yù)防流感相關(guān)疾病上具有立即性和獨(dú)立免疫干預(yù)的特點(diǎn)。化學(xué)預(yù)防可以有效控制流感在造血干細(xì)胞移植患者上

13、的爆發(fā)。使用抗病毒藥物可有助于減少免疫功能低下患者的死亡率。,KM Kunisaki，EN Janoff.Influenza in Immunosuppressed Populations: A Review of Infection Frequency, Morbidity, Mortality, and Vaccine Responses.Lancet Infectious Diseases, 2009, 9(8):493–504,

14、65歲以上的患者流感疾病負(fù)擔(dān)最重,[1]S Santibanez，TL Fiore AEMerlin. A Primer on Strategies for Prevention and Control of Seasonal and Pandemic Influenza.American Journal of Public Health, 2009, 99 suppl (10):S216-24[2] http://www.cdc.g

15、ov/flu/about/disease/65over.htm,,,肥胖癥患者易出現(xiàn)并發(fā)癥,1.衛(wèi)生部.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,34(10):725-734.2.Louie JK, Acosta M, Winter K,et a1. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection i

16、n California[J].JAMA,2009,302(17):1896-1902.3. 鄧勤智,胡愛(ài)榮,李紅山. 42例伴有肥胖基礎(chǔ)的甲型H1N1流感患者臨床分析[J]. 疾病監(jiān)測(cè),2010,09:713-715.,人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，肥胖癥患者（BMI＞30kg/m2）較易發(fā)展為重癥病人，應(yīng)給予高度重視1。,研究顯示在危重癥甲型H1N1流感成年患者中，超過(guò)一半是肥胖者，其中四分之一是病態(tài)肥胖者2，《甲型H1N1流感診療方案診

17、治標(biāo)準(zhǔn)》中也已將肥胖列為危、重癥甲型H1N1流感的高危因素之一。,肥胖流感患者癥狀、并發(fā)肺炎發(fā)生率較正常人群增加,原因:(1)肥胖患者免疫功能較為低下, 病原體更易入侵, 且入侵的后果更嚴(yán)重,恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng), 肥胖者吞噬細(xì)胞吞噬異物的能力比正常體重者低20%, T細(xì)胞能力低30%；(2)肥胖者本身較非肥胖者伴有更多的基礎(chǔ)疾病, 感染流感病毒后癥狀較重, 并發(fā)癥發(fā)生率3。,,HIV患者流感感染率高,MB Klein，Y Lu，L Delb

18、also，S Coté，G Boivin.Influenzavirus Infection Is a Primary Cause of Febrile Respiratory Illness in HIV-Infected Adults, Despite Vaccination.Clinical Infectious Diseases,2007,45(2):234-240.,將2003-2006年間50個(gè)需三級(jí)護(hù)理的艾滋病門(mén)診

19、患者的鼻咽樣本進(jìn)行呼吸道病毒檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)甲型流感病毒感20%，乙型流感病毒感染20%，副流感病毒感染2%，即使76%的患者注射過(guò)流感疫苗。,,Contents,目錄,,,4,,,流感與高危人群的關(guān)系,1,,,2,,,3,流感的診斷,流感的治療,奧司他韋的臨床獲益,,,流感樣病例,,,,流行病學(xué)史,,診斷標(biāo)準(zhǔn)—疑似病例,1.一個(gè)單位、地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人2. 醫(yī)院門(mén)急診上呼吸道感染病人明顯增加3. 患者7d內(nèi)曾到過(guò)流感暴發(fā)的單位

20、或社區(qū)4. 發(fā)病前一周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或到過(guò)活禽市場(chǎng)5.與流感可疑病例共同生活或密切接觸6.從流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來(lái),發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)[1],【流感樣病例+流行病學(xué)史】,,,,,流感散發(fā)季節(jié),流感暴發(fā)季節(jié),[1] 流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016）. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2016,96(2):85-90.,,19,（1）流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性

21、，結(jié)合流行病學(xué)史判斷；（3）流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性；（4）恢復(fù)期較急性期雙份血清抗流感病毒特異性 IgG抗體升高4倍或4倍以上,確診流感病例,具有臨床表現(xiàn)，有1種或1種以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診流感[1]。,[1] 流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016）. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2016,96(2):85-90.,診斷標(biāo)準(zhǔn)—確診病例,,,,,,,,,,,Contents,目錄,,,4,,,流

22、感與高危人群的關(guān)系,1,,,2,,,3,流感的診斷,流感的治療,奧司他韋的臨床獲益,26,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑 (對(duì)甲、乙型流感均有抑制作用),奧司他韋,口服劑型，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于＞14d新生兒治療，口服生物利用度好奧司他韋可使流感患者病程縮短30%，病情嚴(yán)重程度減輕38%，48h內(nèi)使用可使患者病死率降低50%。對(duì)于免疫低下、重癥患者、≥79Kg的患者建議使用高劑量奧司他韋治療(150mg,2次/d)。,扎那米韋

23、,粉霧吸入劑，用于≥7歲兒童治療目前無(wú)證據(jù)顯示扎那米韋可減少流感并發(fā)癥或降低住院率和病死率。WHO指南推薦，在沒(méi)有奧司他韋或不能使用奧司他韋時(shí)，重癥或疾病進(jìn)展患者給予扎那米韋吸入治療。,帕拉米韋,氯化鈉注射液，限成人重癥病例或無(wú)法口服者使用WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南推薦，帕拉米韋科作為奧司他韋和扎那米韋的替代選擇。,[1] 流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.,

24、M2離子通道阻滯劑,金剛烷胺 金剛乙胺,僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。由于自然發(fā)生的耐藥突變，>99%的甲型流感病毒對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議用藥甲型流感病毒的防治。,非核苷類(lèi)抗病毒藥物,阿比朵爾,廣譜抗病毒藥物。WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南認(rèn)為其尚無(wú)充分的安全性證據(jù)，并未推薦使用。,流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.,抗流感病毒藥物,中國(guó)指南/專(zhuān)家共識(shí)推

25、薦的治療用藥,,,,,,,,,,,,流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2016),,流感抗病毒治療1.嬰幼兒流感患者：美國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦所有嬰幼兒及兒童患者口服奧司他韋治療，<1歲患者奧司他韋推薦口服治療劑量為3mg/Kg，2次/d。2.老年流感患者：老年人確診或疑似流感時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始抗病毒治療。3.孕婦妊娠或產(chǎn)后2周內(nèi)女性確診或疑似流感時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始抗病毒治療，推薦抗病毒治療劑量與成人相同。4.重

26、癥流感患者：一些專(zhuān)家推薦免疫低下患者和重癥住院患者可使用大劑量奧司他韋?？沽鞲胁《舅幬锸侵委熀皖A(yù)防流感的有效手段，流感患者早期使用能顯著緩解流感癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低病死率。奧司他韋為一線推薦，扎那米韋和帕拉米韋可以作為替代選擇。,流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.,,,http://www.nhfpc.gov.cn/fys/s3581/200912/f3e8

27、0d64ad764ad6a9a7c2d1f75320c1.shtml,孕產(chǎn)期婦女在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，即可盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋和扎那米韋進(jìn)行抗病毒治療，同時(shí)進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)。,,孕產(chǎn)期婦女甲型H1N1流感防治指南（試行）,研究發(fā)現(xiàn)：哮喘急性發(fā)作合并流感的患者，在常規(guī)治療方案上加用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋，有利于防止病情惡化和縮短住院時(shí)間1,2。,1.Okada T，Morozumi M，Matsubara K，et al.C

28、haracteristic findings of pediatric inpatients with pandemic ( H1N1) 2009 virus infection among severe and nonsevere illnesses［J］. J Infect Chemother，2011，17( 2) : 238 － 245．2.Sposato B，Croci L，Canneti E，et al. Influen

29、za A H1N1 and severe asthma exacerbation［J］． Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14( 5) : 487 － 490．,哮喘合并流感患者治療方案,,,Contents,目錄,,,4,,,流感與高危人群的關(guān)系,1,,,2,,,3,流感的診斷,流感的治療,奧司他韋的臨床獲益,奧司他韋：流感患兒全面獲益,張芳，馬夫天。奧賽米韋治療兒童流行性感冒疑似病例200例療效觀察。

30、臨床薈萃2008,23(7),510-511,200例年齡在6個(gè)月至14歲的兒童流感疑似病例患者治療Meta分析表明，奧司他韋組比利巴韋林組能更快的改善患者的癥狀、體征和病程，減少并發(fā)癥、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及抗生素的使用率,奧司他韋：顯著降低流感肺炎患者住院率 重癥肺炎發(fā)生率及死亡率,Anjarath al. Plos ONE (2011) 6(7):e21838,P=0.004,P＜0.001,墨

31、西哥442例流感肺炎患者回顧性研究：越早使用奧司他韋，患者臨床獲益越大。,奧司他韋：盡早用藥可降低癌癥患者肺炎發(fā)生率,治療時(shí)間,美國(guó)一項(xiàng)含76名感染流感的癌癥患者研究中發(fā)現(xiàn)，越早開(kāi)始奧司他韋抗病毒治療，其并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)就越低（P=0.015）。,DP Shah，KKE Taoum，JN Shah，KJ Vigil，JA Adachi，et al. Pediatric Infectious Disease Journal, 2012, 3

32、1(4):373-8.,奧司他韋：慢性病流感患者療效顯著,一項(xiàng)針對(duì)慢性病流感患者研究顯示：奧司他韋可以明顯縮短流感的病程、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及抗菌藥物的使用率，安全性和耐受性好。,Chin J Tuberc Respir Dis, July 2004. Vol. 227. No.7,455-459.,奧司他韋:顯著降低血液病患者肺炎發(fā)生率,Nichols WG, Guthrie KA, Corey L, Boeckh M.. Clin

33、Infect Dis. 2004;39(9):1300–1306.,奧司他韋：預(yù)防用藥降低流感發(fā)生率,Antivir Ther.2012;17(6):955-64,服用時(shí)間：12周,2012年，美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)477例免疫抑制患者流感預(yù)防研究結(jié)果顯示：奧司他韋能顯著降低病人患流感的風(fēng)險(xiǎn)，且安全性好，不會(huì)升高患者不良反應(yīng)的發(fā)生概率,奧司他韋：降低孕婦流感患者住院率及死亡率,2010年，美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)孕婦流感患者研究表明：在出現(xiàn)流感樣癥狀48h內(nèi)

34、開(kāi)始治療，住院率及死亡率只有3%，而在出現(xiàn)癥狀5天后開(kāi)始治療，住院率及死亡率將增長(zhǎng)到44% 。,Creanga AA, et al. Obstet Gynecol. 2010;115(4):717-726.,奧司他韋：老年流感患者最大福音,美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)老年流感患者預(yù)防及治療研究結(jié)果顯示：奧司他韋能顯著降低老年人患流感的風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)病率，縮短流感病程及緩解臨床癥狀，不良反應(yīng)與健康成人相似,J Am Med Assoc 2000; 2