最佳peep的選擇

1、淺談如何選擇最佳PEEP,,,PEEP---呼氣末正壓,PEEP的作用,1、增加肺容積2、提高平均氣道壓3、改善氧合4、抵消內(nèi)源性PEEP,PEEP對循環(huán)的影響,胸腔內(nèi)壓力 回心血量 心輸出量,,,,,,,,,,病理狀態(tài)下PEEP的作用維持肺開放，防止復張的肺泡、氣道再次塌陷避免由于肺泡周期性塌陷而產(chǎn)生的剪切力，減輕呼吸

2、機相關(guān)性肺損傷,,手術(shù)后病人 對于胸部及上腹部手術(shù)病人，術(shù)后機械通氣時采用3-5cmH2O的PEEP，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。,COPD病人,由于等壓點下移、小氣道氣流受限，導致呼氣時間延長、肺泡殘氣量增加，從而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，即PEEPi。,用力呼氣時等壓點移向小氣道,,肺氣腫者呼氣,,,0,+35,,,,25,,20,20,20,20,20,,,,,10,,PEEP=0.8*PEEPi,ARDS患者,

3、以大量肺泡塌陷、肺內(nèi)分流增加和由此導致的頑固性低氧血癥為特征，機械通氣是重要的支持治療手段之一,,為促進并維持 ARDS塌陷肺泡復張，提出肺保護性通氣和“肺開放”(open Lung)及“維持肺開放”(Keep Lung Open)的通氣策略。,肺保護性通氣策略,小潮氣量通氣顯著降低呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)的發(fā)生幾率，降低病死率小潮氣量通氣不利于 ARDS 塌陷肺泡的復張,“肺開放”(open Lung)策略,即采用較高的氣道

4、壓力，維持一段時間來促進 ARDS 塌陷肺泡復張,“維持肺開放”(Keep Lung Open)策略,選擇合適水平呼氣末正壓(PEEP)維持肺開放，防止肺泡再次塌陷,如何選擇最佳PEEP,過低---肺泡再度塌陷過高---肺泡過度膨脹---肺損傷,肺靜態(tài)P—V曲線,,,,,P,V,,,,,氧合法,充分肺復張后，直接將PEEP設(shè)置到較高的水平，然后每隔一段時間將PEEP降低2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%，此時提示肺泡

5、重新塌陷。重新肺復張后，將PEEP水平調(diào)至PaO2/FiO2降低大于5%時的PEEP+2cmH2O，即為最佳PEEP。,,優(yōu)點：目標明確、原理簡單缺點：需要反復進行血氣分析檢查，操作繁瑣、費用高,最大順應性法,充分肺復張后，設(shè)定較高水平的PEEP，然后逐步緩慢降低PEEP水平，每次2cmH2O，同時觀察每次PEEP調(diào)整后的肺動態(tài)順應性的變化，直到肺動態(tài)順應性突然下降，然后重新肺復張后將PEEP水平調(diào)至肺動態(tài)順應性突然下降前的水平。,

6、,要求呼吸機具有監(jiān)測肺動態(tài)順應性的功能，最好能監(jiān)測每次呼吸肺動態(tài)順應性的變化曲線。,CT法,充分肺復張后，將PEEP水平設(shè)定在較高水平，每次降低PEEP水平后復查CT，觀察肺容積的變化。,,優(yōu)點：直觀、準確缺點：由于目前床邊CT尚未普及，此方法操作困難，而且代價高,肺牽張指數(shù)法,用控制性肺膨脹實施肺復張后，給予容量控制通氣，取流速恒定的壓力-時間(P-t)曲線吸氣支，用回歸法求得方程 P=a×t +c，b為肺牽張指數(shù)。,b