手術(shù)分級規(guī)范課件

1、手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范,,內(nèi)容與大綱,一、外科發(fā)展簡史。二、手術(shù)風(fēng)險與糾紛。三、規(guī)范出臺背景。四、手術(shù)分級及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范。五、細(xì)則解讀。六、落實要求。七、問題關(guān)注。八、醫(yī)院手術(shù)安全管理問題。,現(xiàn)代外科學(xué) 發(fā)展簡史（1）,現(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì) 1800年 英王喬治三世 成立 倫敦皇家外科學(xué)院 1843年 維多利亞女王 改名 英國皇家外科學(xué)院 1880年 美國外科學(xué)會

2、 解決了——解剖 麻醉 消毒 抗菌素 止血技術(shù)和輸血,現(xiàn)代外科學(xué) 發(fā)展簡史（2）,20世紀(jì) 50年代 低溫麻醉和體外循環(huán) 心臟直視手術(shù) 60年代 顯微外科技術(shù) 創(chuàng)傷 整復(fù) 器官移植 70年代 B超 核素掃描 CT

3、 MRI 光纖鏡——DSA PET 介入 內(nèi)鏡 人工材料置換 80年代 腹腔鏡外科技術(shù) 90年代 ICU 建立和推廣,現(xiàn)代外科學(xué) 發(fā)展簡史（3）,21世紀(jì)外科三大支柱微創(chuàng)外科技術(shù)器官移植ICU二大革命 ★遠(yuǎn)程手術(shù)（機器人） ★交叉手術(shù) 傳統(tǒng),內(nèi)鏡介入,,手術(shù)風(fēng)險與糾紛,目前 全世界 每年大手術(shù)

4、2.34億例每年100萬名患者 大手術(shù)后死亡嚴(yán)重并發(fā)癥比率3-16% 永久性殘疾或死亡率約為0.4-0.8%(發(fā)達(dá)國家) 大手術(shù)死亡率為5-10% （發(fā)展中國家）,手術(shù)風(fēng)險與糾紛,研究表明——有近半數(shù)的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。,并發(fā)癥,可避免不可避免,,手術(shù)風(fēng)險與糾紛,危重手術(shù)：患方理解度高，承擔(dān)風(fēng)險意識強。（肝脾破裂、腦外傷等等）急診手術(shù)：患方理解度較高，承擔(dān)風(fēng)險意識較強（嵌頓疝、腸梗阻、開放骨折內(nèi)固定等）。擇期手術(shù)

5、：患方理解度一般，期望值較高，承擔(dān)風(fēng)險意識一般（疝氣、矯形手術(shù)、先心病等）。整形美容手術(shù)：患方期望值高，承擔(dān)風(fēng)險意識差。,手術(shù)風(fēng)險與糾紛,現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)的高風(fēng)險與敏感性。媒體介入、以人為本、穩(wěn)定和諧的環(huán)境。舉例：北醫(yī)大糾紛。南京兒童醫(yī)院事件。湖北通城八旬老人右腿骨折進(jìn)行左腿復(fù)位固定手術(shù)。,手術(shù)風(fēng)險與糾紛,手術(shù)安全標(biāo)準(zhǔn)制定需要有一個合理的標(biāo)準(zhǔn)，實行手術(shù)質(zhì)量控制，實施手術(shù)安全保障。醫(yī)患雙方的溝通與理解，對手術(shù)的正確認(rèn)識。并

6、發(fā)癥的責(zé)任認(rèn)定問題。。,規(guī)范出臺背景,國家政策的大背景以人為本。分級醫(yī)療（項目準(zhǔn)入、手術(shù)分級等）。資源合理分配（人力、設(shè)備、資金等）。保障醫(yī)療安全。,規(guī)范出臺背景,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新的手術(shù)方式、手術(shù)種類不斷出現(xiàn)，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新形勢，進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)分類管理，明確各級醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員開展各類手術(shù)項目的范圍和權(quán)限，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 ，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，重新修訂了《江蘇省綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)

7、限規(guī)范（2009年版）》 。,規(guī)范出臺背景,《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《江蘇省綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范（2005年版）》,衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18文《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中明確指出： 本《辦法》是為了加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。,規(guī)范出臺背景,所稱的醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除

8、疾病，緩解病情，減輕痛苦，改善功能，延長生命，幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。,規(guī)范出臺背景,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度，手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)。 四級手術(shù)

9、：是指風(fēng)險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。,規(guī)范出臺背景,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師并開展不同級別的手術(shù)進(jìn)行限定，對其專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。,規(guī)范出臺背景,手術(shù)作為一種常用的醫(yī)療技術(shù)在臨床應(yīng)用時要建立“準(zhǔn)入”和“管理”制度，不能亂來。應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理，并將手術(shù)分為四級。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行“限定”、“審核”、“授權(quán)”。,規(guī)范出臺背景,江蘇省在1988年開始執(zhí)行類似于《規(guī)范》的內(nèi)容，其中等

10、級評審就是一個雛形。2005年，正式施行《江蘇省綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范（2005年版）》今年又對該《規(guī)范》進(jìn)行了修改完善，再次發(fā)布并于2009年12月1日起實施。,規(guī)范出臺背景（江蘇?。?幾年來 “手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范”的執(zhí)行情況A、從制度上保證了醫(yī)療安全----規(guī)范了醫(yī)療管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。B、在處理醫(yī)療糾紛上,有據(jù)可查----避免了干擾因素。C、但在手術(shù)審批及手術(shù)分類的執(zhí)行中還有一定的隨意性,而且越到基層越

11、嚴(yán)重----再次強調(diào)執(zhí)行“手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范”的重要性。D、部分限制了基層醫(yī)院的發(fā)展和危急患者的救治。,規(guī)范出臺背景（江蘇?。?科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅猛，知識更新周期縮短。 這次收集手術(shù)種類共1628項，其中新增和調(diào)整的手術(shù)種類達(dá)428種，占26%左右。,規(guī)范出臺背景（江蘇?。?在貫徹執(zhí)行2005版過程中，衛(wèi)生系統(tǒng)的人大代表和政協(xié)委員提出了一些合理的建議。 醫(yī)療糾紛（血管外科的取消）。,規(guī)范出臺背景（江蘇省

12、）,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范,第一條、醫(yī)院分級，根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》分為：（一）一級綜合醫(yī)院：20-99張病床，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊登記；（二）二級綜合醫(yī)院：100-499張病床，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊登記；（三）三級綜合醫(yī)院：500張病床以上，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊登記。,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范,第二條、醫(yī)生分級，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生系列專業(yè)技術(shù)職務(wù)條例分為：（一）醫(yī)士

13、；（二）醫(yī)師；（三）主治醫(yī)師；（四）副主任醫(yī)師；（五）主任醫(yī)師。,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范,第三條 手術(shù)分類：按照手術(shù)的難易、大小、是否曾開展等情況分為4類： 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)； 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)； 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)； 四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、 新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。,手術(shù)分類及批準(zhǔn)

14、權(quán)限,第四條 各級醫(yī)院開展手術(shù)范圍：一級醫(yī)院可開展一、二類手術(shù)，以一類手術(shù)為主；二級醫(yī)院可開展一、二、三類手術(shù)，以二、三類手術(shù)為主；三級醫(yī)院可開展一、二、三、四類手術(shù)，應(yīng)以三、四類手術(shù)為主。,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限,第五條 各級人員參加手術(shù)范圍：醫(yī)士可擔(dān)當(dāng)一、二類手術(shù)的一、二助手；醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師

15、可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)術(shù)者；主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)術(shù)者；上級醫(yī)師均有權(quán)有責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，檢查監(jiān)督全科手術(shù)，以確保手術(shù)質(zhì)量、安全。,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限,第六條 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師審批；三類手術(shù)由主任醫(yī)師或由副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批；四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主

16、任報告醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進(jìn)行。,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限,分級分類不是一成不變，參加手術(shù)范圍和手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限應(yīng)與病人病情的具體情況而最后確定，例如：一類手術(shù)：闌尾切除術(shù)二類手術(shù)：膽囊切除術(shù)二期縫合——經(jīng)治醫(yī)師二期縫合合并嚴(yán)重原發(fā)病大量腹水、惡液質(zhì),闌尾異位結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良,,萎縮性膽囊膽囊炎合并惡變,,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限,第七條?？漆t(yī)院只限于在所從事的專科范圍內(nèi)參照執(zhí)行。各級中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在執(zhí)業(yè)登記許可的外科執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)

17、參照執(zhí)行。不得超范圍手術(shù)。,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限,第八條危、急診手術(shù)的病人，原則上應(yīng)就地組織搶救，如需要往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，應(yīng)作初步處理后在病人條件允許的情況下，由醫(yī)護人員護送，及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。（高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運）,手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限,第九條一、二級醫(yī)院不得超越規(guī)定的手術(shù)范圍，如需超越規(guī)定范圍開展手術(shù)者（含20張病床以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展外科手術(shù)項目），必須報經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊登記的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)同意，方可開展。第十條、本規(guī)范解釋權(quán)歸省衛(wèi)生

18、廳。,2009年版與2005年版相比較，作出如下修改： 第一部份：《規(guī)范》的本身 第一條：醫(yī)院分級，根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》將醫(yī)院分為一、二、三級，下面的1、2、3小條的后面都加了一句話“并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊登記”。之所以加這句話，這是因為《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中明確規(guī)定：,細(xì)則解讀,一級醫(yī)院：由縣級衛(wèi)生行政部門審批、注冊登記； 二級醫(yī)院：由市（州）衛(wèi)生行政部門審批、注冊登記； 三

19、級醫(yī)院：由省級衛(wèi)生行政部門審批、注冊登記；,細(xì)則解讀,第五條下面的1、2小條后面去掉“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高年資醫(yī)士可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者”和“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高年資醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者”第九條后面改了一句話，由原來的“必須報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門審批同意，方可開展”改為“必須報經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊登記的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)同意，方可開展。”,細(xì)則解讀,原第十條取消。 原第十條是: “本規(guī)范所指高年資醫(yī)務(wù)人員是指取得本專業(yè)相應(yīng)技術(shù)職稱并從事本專

20、業(yè)工作五年以上并經(jīng)上一級醫(yī)院?？七M(jìn)修或培訓(xùn)一年以上者” 。,細(xì)則解讀,第二部份是有關(guān)手術(shù)調(diào)整1、調(diào)整：上調(diào)的17種，下調(diào)的99種。 取消血管外科后，原屬血管外科的153種手術(shù)調(diào)至骨科25種，心胸外科17種，其余全調(diào)至普外。2、改錯：2種,細(xì)則解讀,3、取消：2種 頜面外科第四類手術(shù)二種“眶距增寬顱內(nèi)、外途徑矯正術(shù)”、“顱面骨骨纖維異常增殖根治性顱內(nèi)切除術(shù)”屬于衛(wèi)生部首批允許臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)，而三類醫(yī)療技術(shù)的

21、開展是報衛(wèi)生部審批的。如要繼續(xù)開展這二種手術(shù)，要及時報衛(wèi)生部。4、新增：136種。,細(xì)則解讀,5、取消血管外科。主要原因有二： 一是《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中共設(shè)置52個科、136個專業(yè)，當(dāng)中沒有血管外科這個專業(yè)，省廳堅持依法依規(guī)辦事的原則，故決定取消，專家們出表示認(rèn)同。 二是醫(yī)療糾紛。 因為修改和新增面為26%左右，故本次出版的《規(guī)范》稱之為“2009修改版”。,細(xì)則解讀,細(xì)則解讀,從我省的《規(guī)范》來看，

22、一、二、三類手術(shù)，基本上都是一些常規(guī)和經(jīng)典的手術(shù)，第四類手術(shù)則是根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)的較新的手術(shù)。,新版改進(jìn)（普外科部分）：,細(xì)則解讀,１、 提高認(rèn)識，高度重視?！　娀煞ㄒ?guī)意識，風(fēng)險防范意識，管理責(zé)任意識。《規(guī)范》是行政性法規(guī)，江蘇省境內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)，都必須按《規(guī)范》要求實施。 ２、認(rèn)真學(xué)習(xí)省廳蘇衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]81號文件的精神，全面貫徹落實《通知》各項規(guī)定。 ３、必須強化手術(shù)醫(yī)護人員的安全意識，杜絕不良事情的發(fā)

23、生。,落實要求,4、認(rèn)真組織相關(guān)管理、專業(yè)技術(shù)人員學(xué)習(xí)和領(lǐng)會《江蘇省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》（２００９年修改版）精神，要求專業(yè)技術(shù)人員人手一冊。　5、各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度和技術(shù)檔案。應(yīng)當(dāng)對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進(jìn)行限定，并對其專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。,落實要求,6、各級衛(wèi)生行政部切實把關(guān)，以確保手術(shù)安全： ①程序：作為醫(yī)院，可先報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局，由當(dāng)?shù)?/p>

24、衛(wèi)生局再報有注冊權(quán)的上級衛(wèi)生局。 ②醫(yī)院要如實填寫擬行手術(shù)的技術(shù)力量和相關(guān)設(shè)備、設(shè)施。 衛(wèi)生行政部門收到申請表，要指派專家進(jìn)行審核，并提出意見，最后衛(wèi)生行政部門再審定是否同意。,落實要求,醫(yī)院超越規(guī)定手術(shù)范圍申請表,,7、新的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由相應(yīng)的第三方審核機構(gòu)審核，審核同意后經(jīng)相應(yīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，方可應(yīng)用于臨床。,落實要求,8、衛(wèi)生部【2009】衛(wèi)醫(yī)政發(fā)18號文件的第51條指

25、出，醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技術(shù)給患者造成損害的，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任；未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任。,落實要求,探討幾個必須面對的問題,1、各級醫(yī)院存在一些違規(guī)手術(shù)問題（包括第二類醫(yī)療技術(shù)項目）。2、基層醫(yī)院執(zhí)行《規(guī)范》時，如何解決就地?fù)尵群涂绶秶中g(shù)的問題。3、基層醫(yī)院執(zhí)行《規(guī)范》時,如何認(rèn)識會診手術(shù)超規(guī)范的問題。4、在手術(shù)分級出現(xiàn)糾

26、紛時，如何合理利用《規(guī)范》的問題。[如復(fù)雜手外傷（三類）≈簡單手外傷+ 上肢血管探查+肌腱修補術(shù)+ 截指術(shù)（二類）。彌漫性腹膜炎探查術(shù)（二）≈外傷性脾破裂修補術(shù)（三）]。5、基層醫(yī)院執(zhí)行《規(guī)范》時，衛(wèi)生主管部門如何協(xié)調(diào)解決依法執(zhí)業(yè)和現(xiàn)實困難的問題。,醫(yī)院手術(shù)安全管理,手術(shù)項目準(zhǔn)入條件與審批程序 科室 論證 申請 術(shù)者 可獨立完成手術(shù) 多科協(xié)作 協(xié)作方案

27、 麻醉 可完成麻醉 儀器 設(shè)備 器械 完善 科室——醫(yī)務(wù)科——醫(yī)院 逐級審批,醫(yī)院手術(shù)安全管理,手術(shù)者準(zhǔn)入條件與審批程序 掌握相關(guān)知識，帶教醫(yī)師指導(dǎo)，完成一定數(shù)量，并發(fā)癥發(fā)生率 滿足條件后，提出申請 ，科室考核。 科室——醫(yī)務(wù)科——醫(yī)院 逐級審核建立技術(shù)培訓(xùn)與監(jiān)督、處罰機制 各科室培訓(xùn)計劃 建立手術(shù)人員資格數(shù)據(jù)庫，手術(shù)申請單審核。

28、 處罰，連續(xù)兩次并發(fā)癥，取消資格，培訓(xùn)后，重新審核。,醫(yī)院手術(shù)安全管理,增強依法行醫(yī)的自覺性 。認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級管理 。術(shù)前明確診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征 。手術(shù)方案 切實可行 。術(shù)中觀察仔細(xì)、操作規(guī)范 。認(rèn)真做好各項記錄 。加強對術(shù)后病人的管理 。各類高難度手術(shù)的管理 。,WHO：手術(shù)安全標(biāo)準(zhǔn)核對表（1）,WHO 2008年底推出 今后在進(jìn)行手術(shù)前，外科醫(yī)生必須核對這份表格上的各項指標(biāo)，其