房顫 ppt課件

1、1,心房顫動(dòng)（AF）發(fā)生機(jī)制,一、多源折返（>3)二、局灶起源肺靜脈（可>1），心房肌細(xì)胞延伸入肺靜脈（AP）右房，上腔靜脈，冠狀竇觸發(fā)作用/獨(dú)立類型？慢性房顫陣發(fā)性房顫Cox迷宮手術(shù)，心房線性消融，肺靜脈消融,2,房顫藥物治療,目標(biāo)：1、轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性2、心室率控制3、預(yù)防栓塞,3,分類,1、陣發(fā)性AF(paroxysmal AF)能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，反復(fù)發(fā)作，通常7天，1年，不宜復(fù)律

2、：不易轉(zhuǎn)復(fù)；不易維持，病竇陣發(fā)性房顫 VS 慢性房顫,4,房顫藥物復(fù)律,藥物或藥物與電擊結(jié)合ACC/AHA/ESC（2001）建議：多非利特(Dofetilide)口服伊布利特(Ibutilide)靜脈氟卡胺口服或靜脈普羅帕酮口服或靜脈胺碘酮口服或靜脈奎尼丁口服,5,維持竇性藥物,胺碘酮索他洛爾多非利特雙苯丙吡胺氟卡胺普魯卡因酰胺普羅帕酮奎尼

3、丁,6,Ibutilide 新III類抗心律失常藥，Ik，中止AF，僅有靜脈制劑Tdp, 持續(xù)VT 1-4% Dofetilide新III類抗心律失常藥， Ikr，中止AF或維持竇性，口服制劑Tdp 0.8%(Azimilide, Dronedarone) 氟卡胺 Ic類，鈉通道阻滯劑（強(qiáng)）， AF器質(zhì)性心臟病， CAD， 心功能下降 不宜用 單形VT， 低血壓，室內(nèi)阻滯可能轉(zhuǎn)為AFL，

4、 1：1傳導(dǎo),7,奎尼丁作用相當(dāng)或遜于普羅帕酮6項(xiàng)薈萃分析，用于AF，總死亡較對照組明顯上升（2.9% VS 0.8%）不良反應(yīng)高于其他，致心律失常，腹瀉等 洋地黃制劑對AF復(fù)律及維持竇性作用與安慰劑相同可能延長陣發(fā)性AF發(fā)作時(shí)間,8,鈣拮抗劑降低心臟電重構(gòu)可能有用臨床意義并未證實(shí) 索他洛爾復(fù)律無效，可用于維持竇律治療,9,無器質(zhì)性心臟病，心功能正常多、依、氟、普羅、胺、奎、索心功能差：胺、多

5、缺血性心臟疾?。阂痪€：胺、索二線：奎、普卡、雙異高血壓：左室肥厚：一線：胺、索二線：雙異、奎、普卡避免致心律失常作用：胺預(yù)防復(fù)律時(shí)心室率增快：胺、索降低電復(fù)律閾值：索、胺,10,房顫藥物復(fù)律方法、劑量,1、胺碘酮口服 住院 1.2~1.8g/d 至總量10g 200-400mg/d 維持 門診 600-800mg/d 至總量10g 200-400m

6、g/d 維持靜脈 5-7mg/kg （30’-60’)靜脈推注，然后1.2-1.8g/d， 靜滴，至總量10g200-400mg/d， 口服維持,11,2、普羅帕酮口服450-600mg （450mg）靜脈1.5-2mg/kg （10’-20’)3、奎尼丁口服0.75-1.5g 6-12小時(shí)內(nèi)分次服用（600mg/d 維持）,12,轉(zhuǎn)復(fù)率陣發(fā)性AF

7、 50%-70% （70-80%）慢性AF 15%-50%基本相似，Ic類略高維持竇性復(fù)律后1年維持竇律安慰劑25%Ia, Ic,索50% +胺70%,13,房顫心室率控制,AF室率有賴于AVN隱匿傳導(dǎo)休息60-80/分中等運(yùn)動(dòng)90-115/分洋—休息狀態(tài)心室率，心功能差（作用慢）? B，CCB（NDHP）—運(yùn)動(dòng)心室率聯(lián)合用藥—洋+ ? B，洋+CCB可樂寶—伴高

8、血壓時(shí)胺碘酮—上述無效時(shí)，不作為一線治療,14,非藥物方法：AVN消融+永久起博AVN改良術(shù)（？）不論藥物或非藥物治療，必需同時(shí)抗凝,15,急癥心室率控制,1、電擊心室率快伴動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，昏厥，BP下降，心衰，心絞痛2、洋地黃類（靜脈）作用較緩慢3、美多心安2.5-5mg 緩慢靜注，5’，可重復(fù)20’內(nèi)總量不>15mg監(jiān)測心率、血壓、心電,16,4、維拉帕米5mg，緩慢靜注，5’

9、，可重復(fù)，不>10mg(15)5、硫氮酮10mg緩慢靜注，然后10mg/h，靜滴6、Esmolol0.5mg/kg, 1’，靜脈以上均需同時(shí)觀察血壓、心率、心電,17,WPW + AFS by S R on T關(guān)鍵是心室率問題1、電擊2、胺碘酮、普酰、普帕、奎3、不宜用：洋、?B、CCB4、旁道消融,18,胺碘酮在房顫治療中的優(yōu)點(diǎn),適用于器質(zhì)性心臟病合并AF的治療（

10、CAD，EH，LVH，MI后等）靜脈或口服直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇性；如不能轉(zhuǎn)復(fù)，心室率可降低，動(dòng)力學(xué)改善復(fù)律過程心室率不增快伴心力衰竭時(shí)首選致心律失常作用最小復(fù)律后維持竇性心律時(shí)間長降低電復(fù)律閾值（優(yōu)于鈉通道阻滯劑）,19,AFFIRM,隨機(jī)開放平行3.5年5300例房顫，年齡>65或伴卒中危險(xiǎn)因素Rhythm ControlVS Rate Control胺碘酮，索他洛爾 VS ?阻滯劑，

11、地高辛，地爾硫 ，維拉帕米（心房迷宮手術(shù)：消融、心房起博）一級終點(diǎn)：總死亡率二級終點(diǎn)：生活質(zhì)量、費(fèi)用 復(fù)合終點(diǎn)（死亡、卒中致殘、出血）,20,PLAF STAF RACE 等,主要、次要終點(diǎn)均無顯著差異陣發(fā)性早期持續(xù)性,21,頻率控制有利：癥狀改善不必?fù)?dān)心復(fù)發(fā)藥物不良作用少不利：心律不規(guī)則終身抗凝動(dòng)力學(xué)功能不如竇性,節(jié)律控制有利：癥狀改

12、善血流動(dòng)力學(xué)改善血栓危險(xiǎn)↓ ↓不必抗凝不利：抗心律失常藥的不良作用致心律失常作用常有復(fù)發(fā),22,心房顫動(dòng)的預(yù)防栓塞治療,AF腦栓塞年發(fā)生率0.55%-20%年齡上升，發(fā)生率上升二種類型血栓形成1、凝血因子激活為主，常見于緩慢血流時(shí)的血栓形成——抗凝治療2、血小板激活為主，常見于動(dòng)脈血流時(shí)的血栓形成——抗血小板治療AF抗血栓治療（antithrombotic therapy)華法令阿司

13、匹林,23,栓塞危險(xiǎn),瓣膜疾病，人工辦，伴同的AF（抗凝INR3-3.5）非瓣膜病AF——根據(jù)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素相對危險(xiǎn)過去卒中或TIA史 2.5高血壓史 1.6心力衰竭 1.4高齡 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.5,24,以危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的抗血栓治療,60無RF Aspirin>60有RF

14、口服抗凝（INR2-3）>75口服抗凝（INR=2.0）抗凝作用：預(yù)防新鮮血栓形成，已有血栓機(jī)化,25,3、心超左房血栓左房煙云樣回聲左心房血流速度明顯下降,,抗凝治療,26,華法令,有效抗凝并盡可能少的出血并發(fā)癥使INR保持在2-3之間（Internetational normalized ratio) > 5 大出血危險(xiǎn)明顯增加 75歲保持INR2,27,阿司匹林,32

15、5mg/天 可能較75mg/天有效（SPAF）與低劑量華法令合用，卒中及死亡上升，不宜合用,28,復(fù)律時(shí)抗凝,恢復(fù)心房收縮，血栓脫落AF>48小時(shí)，復(fù)律前必需抗凝3周，復(fù)律后持續(xù)4周（心房頓抑）（應(yīng)盡早轉(zhuǎn)復(fù)，<48小時(shí)）電擊損害心耳功能，出現(xiàn)煙云樣回聲，栓塞發(fā)生率較自動(dòng)或藥物復(fù)律為高,29,陣發(fā)性AF。卒中發(fā)生率與慢性AF相同或略低頻發(fā)者同上處理。不作常規(guī)抗凝心房撲動(dòng)。栓塞危險(xiǎn)可能較AF為低，但抗凝

16、原則與AF同AF急診。可立即轉(zhuǎn)復(fù)，不必等待抗凝，也可靜脈肝素至APTT延長至對照1.5-2倍,30,因手術(shù)等原因，需中止口服抗凝1周以上者，可用肝素或低分子肝素（皮下或靜脈）代替。 a. 肝素用魚精蛋白對抗，使APTT至正 常即可手術(shù) b. 低分子肝素，用Xa活性或APTT監(jiān) 測，魚精蛋白劑量增加1/2.,31,保持作用穩(wěn)定，十分重要使華法令作用上升：乙酰水楊酸，利尿酸，西米替丁，D860，奎

17、尼丁，滅滴靈，腸道抗生素使華法令作用下降：苯妥因鈉，苯巴比妥，VITK，利福平，安替舒通,32,食道心超（TEE）有助于檢測心房血栓（>1cm），但不是常規(guī)或必需的a. TEE （-），不能排除血栓存在，不是免除抗凝的指征b. TEE （+），不宜復(fù)律，抗凝6周至消失，復(fù)律,33,ACUTE pilot study （ann. Intern Med. 1997)AF> 48H, 23

18、0例入院后立即靜脈肝素，24-36h后，TEE檢查TEE（-），24h內(nèi)作復(fù)律治療，復(fù)律后華法令4周TEE（+），抗凝6周，復(fù)查至血栓消失，復(fù)律優(yōu)點(diǎn)：及早復(fù)律，避免3-4周抗凝 有利于轉(zhuǎn)復(fù)及轉(zhuǎn)復(fù)后竇律維持 降低復(fù)律栓塞的危險(xiǎn),34,ACUTE NEJM 2001隨機(jī)對照多中心1222例AF>2天A VS BTEE指導(dǎo)，24小時(shí)肝素抗凝， 復(fù)律

19、常規(guī)口服抗凝治療3周，復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)成功率：71%（A）VS 65%（B） P=0.03栓塞發(fā)生率：0.8%（A）VS 0.5%（B）P=0.50出血發(fā)生率：2.9%（A）VS 5.5%（B）P=0.03TEE指導(dǎo)短期抗凝，復(fù)律是一有效選擇,35,陣發(fā)性：自然復(fù)律或干預(yù)復(fù)律 預(yù)防發(fā)作 Rhythm Control持續(xù)性：* 干預(yù)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性 * 心室率控制 Rhythm Co