房顫治療 ppt課件

1、心房顫動(dòng)的治療,阜外心血管病醫(yī)院朱俊,房顫的分類,按發(fā)作情況分類： ——陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 ——持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫 ——永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫 ——“抗心律失常藥物治療建議”（見(jiàn)中華心血管病雜志2001年第6期）,房顫的分類,繼發(fā)性房顫： 發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，，肺栓塞，肺炎等情況下的房

2、顫。基礎(chǔ)情況糾正后一般不會(huì)復(fù)發(fā)“孤立性”房顫： 常見(jiàn)于＜60歲的病人，無(wú)心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房顫：無(wú)風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房顫,發(fā) 病 率,國(guó)外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年齡增大而增加 ——＜40歲：0.1%，＞80歲：2%“孤立性”房顫發(fā)生率：12～30%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高,發(fā) 病 率,國(guó)內(nèi)資料（阜外心血管病醫(yī)院急診科）：房顫患者約占急診心律失常的42%風(fēng)濕

3、性心臟病仍是主要病因（30%），但較10年前有明顯下降“孤立性”房顫為其次病因（？%）除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常,預(yù)后,風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無(wú)房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無(wú)房顫者的2～7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加 ——50～59歲：1.5%， ＞80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān),發(fā)生機(jī)制,基礎(chǔ)心

4、臟病和心房病理基礎(chǔ)心房擴(kuò)大既可以是房顫的原因也可能是房顫的后果電生理機(jī)制： ——快速灶性除極：最常見(jiàn)于上肺靜脈 ——多重波折返：其存在與不應(yīng)期，心房質(zhì)量，傳導(dǎo)速度有關(guān)心房電重構(gòu)：“房顫促發(fā)房顫”，一般發(fā)生于房顫前24小時(shí)以內(nèi)其他機(jī)制：早搏的誘發(fā)，自主神經(jīng)系統(tǒng)，心房缺血，心房牽拉, 各向異性傳導(dǎo)，年齡,發(fā)生機(jī)制,房室傳導(dǎo)：除解剖學(xué)途徑外，影響房室傳導(dǎo)的因素有內(nèi)部不應(yīng)期，隱匿性傳導(dǎo)，自主神經(jīng)張力以上因素造成房顫心室率的

5、巨大變化，不規(guī)則，晝夜區(qū)別，長(zhǎng)間歇預(yù)激伴房顫時(shí)的旁路傳導(dǎo),發(fā)生機(jī)制,房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)： ——失去房室順序 ——不規(guī)則的心室率：CO下降9% ——不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭?dòng)過(guò)速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥： ——48小時(shí)即可形成 ——危險(xiǎn)因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道超聲有左房血栓）,伴隨情況,房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)無(wú)心臟病的房顫：“

6、孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫： ——迷走介入性：男性為女性4倍，40～50歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動(dòng)過(guò)緩 ——交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無(wú)器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動(dòng)或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心

7、率發(fā)作，無(wú)性別差異，β-阻滯劑有效,臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià),病史和體檢 ——房顫的癥狀 ——房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久） ——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 ——發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式 ——藥物療效 ——有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素,臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià),心電圖： ——心律（證實(shí)房顫） ——有無(wú)左室肥厚，既往心梗 ——有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 ——測(cè)量各心電圖參數(shù)

8、，判斷有無(wú)藥物作用 ——有無(wú)其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常,臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià),超聲心動(dòng)圖： ——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查,臨床評(píng)價(jià)附加評(píng)價(jià),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： ——心室率是否滿意控制 ——運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時(shí)除外心肌缺血Holter：

9、——診斷未明確的心率失常 ——評(píng)價(jià)心室率控制情況食管超聲： ——檢測(cè)有無(wú)左房血栓 ——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： ——了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制 ——了解起始心率失常 ——是否可進(jìn)行消融治療,轉(zhuǎn)復(fù)心律,轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室率？權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則超過(guò)48小時(shí)的房顫要考慮血栓栓塞的危險(xiǎn),轉(zhuǎn)復(fù)方法,藥物轉(zhuǎn)復(fù),方法簡(jiǎn)單，但療

10、效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥的毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對(duì)短效的藥物，主要療效在24小時(shí)之內(nèi)，24小時(shí)以上逐漸減低，對(duì)持續(xù)房顫療效較差對(duì)房顫和房撲的療效差別不清注意與華發(fā)林的相互作用,藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù),,,,藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù),,,,藥物轉(zhuǎn)復(fù),胺碘酮： ——作用較慢，需幾天或幾周才能轉(zhuǎn)復(fù)，，且療效稍差 ——口服劑量：0.6～0.8/日至總量10克，以后改維持量 ——靜脈劑量：5～

11、7mg/kg，然后1.2～1.8克/日持續(xù)應(yīng)用，或改口服至總量10克,藥物轉(zhuǎn)復(fù),多非利特： ——對(duì)持續(xù)1周以上的房顫效果好于安慰劑 ——轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30小時(shí)以內(nèi) ——對(duì)房撲似好于房顫 ——?jiǎng)┝扛鶕?jù)腎功能調(diào)節(jié)，125～500mcg，bid ——副作用有QT延長(zhǎng)，需根據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)節(jié)劑量,藥物轉(zhuǎn)復(fù),氟卡胺： ——口服或靜脈對(duì)新近發(fā)生的房顫有效 ——作用較快，口服3小時(shí)，靜脈1小時(shí)

12、——副作用較普羅帕酮稍多，有快速房撲，低血壓等，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病特別是心功能不好的病人 ——?jiǎng)┝浚嚎诜?00～300mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘,藥物轉(zhuǎn)復(fù),普羅帕酮： ——對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效 ——對(duì)持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差 ——作用較快：口服2～6小時(shí)，靜脈更快 ——副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，COP

13、D ——?jiǎng)┝浚嚎诜?00～600mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘,藥物轉(zhuǎn)復(fù),奎尼?。?——對(duì)新近發(fā)生的房顫與其他藥物療效相似，對(duì)持續(xù)性房顫也有效 ——副作用較多，包括扭轉(zhuǎn)性室速，惡心，腹瀉等，若未用洋地黃，會(huì)使房顫的室率加快 ——?jiǎng)┝浚?1)奎尼丁，0.2 q8h，連服3天左右，其中有30%左右的病人可恢復(fù)竇律；(2)奎尼丁，第一天0.2 q2h?5次，次日0.3 q2h×5次，第三日

14、 0.4 q2h×5。,電轉(zhuǎn)復(fù),影響電轉(zhuǎn)復(fù)的因素： ——除顫器電容器的電壓 ——輸出波形：雙向波比單向波所需電量小，成功率相對(duì)高 ——電極板的位置和大小 ——經(jīng)胸阻抗電量：?jiǎn)蜗虿ǚ繐鋸?0J開(kāi)始，房顫從200J開(kāi)始，最大可用到360J。,電轉(zhuǎn)復(fù),目前房顫病種的變化： ——風(fēng)濕性心臟病減少，病人年齡加大，“孤立性”房顫的發(fā)生率未變電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率： ——房顫時(shí)間短，存在房撲，病人年輕易成

15、功 ——左房擴(kuò)大，有基礎(chǔ)心臟病，心臟擴(kuò)大者易失敗,電轉(zhuǎn)復(fù),房顫后竇性心律的維持情況,,,,電轉(zhuǎn)復(fù),并發(fā)癥： ——栓塞：未抗凝者1～7% ——心律失常：在低血鉀和洋地黃中毒者易發(fā)生。房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者轉(zhuǎn)復(fù)后可有竇緩 ——“心肌損傷”，雖然可有CK-MB的升高，但無(wú)TnT或TnI 的變化。認(rèn)為與骨骼肌損傷有關(guān)，至今沒(méi)有心肌損傷的直接證據(jù),治療方法評(píng)價(jià),Ⅰ類：有明確的證據(jù)或一致的看法認(rèn)為安全有效。Ⅱ類：對(duì)治療有不一

16、致的證據(jù)或看法不同Ⅱa類：有較好證據(jù)或看法支持應(yīng)用。Ⅱb類：有稍差的證據(jù)或看法支持使用。Ⅲ類：證據(jù)或看法不支持使用，可能有害。,藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議,Ⅰ類： 1.伴有AMI、心衰的快速陣發(fā)房顫，一般措施無(wú)效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 2.雖無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)Ⅱa類 1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù) 2.持續(xù)房顫估計(jì)不會(huì)很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù) 3.第

17、一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā),藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議,Ⅱb類： 1.持續(xù)性房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù) 2.院外病人對(duì)首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實(shí)Ⅲ類： 1.在短時(shí)間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù) 2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù),竇律的維持藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作,維持治療的目的:減輕癥狀，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心

18、肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳指證：陣發(fā)房顫有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療治療目標(biāo)：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時(shí)間縮短，癥狀減輕即可復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟?。ㄌ貏e是風(fēng)濕性心臟?。挲g，左房擴(kuò)大等,竇律的維持一般原則,糾正可逆性病因?qū)κ状伟l(fā)作或頻率很少的發(fā)作可不必用藥對(duì)“孤立性”房顫，首選氟卡胺，普羅帕酮，索他洛爾，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮無(wú)效或有禁忌，否則不應(yīng)使用奎尼丁

19、，普魯卡因胺和達(dá)舒平對(duì)迷走介入的房顫，可考慮達(dá)舒平，氟卡胺，胺碘酮，不應(yīng)用普羅帕酮對(duì)交感介入者首選β-阻滯劑，也可選用索他洛爾和胺碘酮,竇律的維持一般原則,單一用藥無(wú)效，可考慮聯(lián)合用藥，如β-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加Ⅰc類藥注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時(shí)尤其容易發(fā)生用Ⅰc類藥時(shí)QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過(guò)150%，用Ⅰa和Ⅲ類藥時(shí)QT不應(yīng)超過(guò)520ms定期復(fù)查血鉀，腎功能，評(píng)價(jià)左室功能,竇律的維持,

20、竇律的維持,胺碘酮： ——維持竇律有效，但遠(yuǎn)期副作用稍多 ——雖然在一般病人中有多種藥物可以選擇，在心衰病人中胺碘酮應(yīng)列為首選 ——雖然沒(méi)有直接的對(duì)比材料，胺碘酮的在維持竇律的療效方面好于奎尼丁,研究目的：低劑量乙胺碘呋酮用于房顫或房撲心臟電轉(zhuǎn) 復(fù)后維持竇性心律的有效性和安全性研究設(shè)計(jì)：多中心、非隨機(jī)試驗(yàn)；平均隨訪時(shí)間20.7月研究對(duì)象：連續(xù)89名有慢性房顫或房撲并適于心臟轉(zhuǎn)復(fù)的病人。研究方法：復(fù)律前

21、，胺碘酮負(fù)荷量600mg/d；復(fù)律后，維持量 204±66mg/d。研究終點(diǎn)：心律失常復(fù)發(fā)和導(dǎo)致停藥的不良作用。,低劑量乙胺碘呋酮用于心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律,JAMA 1992;267:3332-3333,房顫或房撲,,結(jié) 果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,6,12,18,24,30,36,隨訪時(shí)間 (

22、月),無(wú)心率失常病人，%,,,,,,,,,,,,,,42,,,心臟轉(zhuǎn)復(fù)后1、2和3年間維持竇性心律病人的累積百分比分別為61%、56%和53%,,,房顫或房撲,研究目的：驗(yàn)證胺碘酮對(duì)難治性房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持持竇性心律的療效和安全性研究機(jī)構(gòu)：西洛杉磯退伍軍人醫(yī)療中心和洛杉磯加利福尼亞大學(xué)醫(yī)療保健中心研究對(duì)象：對(duì)一種以上I類藥物維持竇律無(wú)效的－ 慢性房顫或房撲：53例－ 陣發(fā)性房顫或房撲：57例 －

23、平均年齡：60±13歲 研究方法：－胺碘酮口服負(fù)荷量：800-1600 毫克/天 7－14天 －胺碘酮口服維持量：268±100毫克/天隨訪時(shí)間：36±38月,,胺碘酮對(duì)難治性房顫或房撲維持竇性心律的長(zhǎng)期療效,Am J Cardiol 1995; 76: 47-50,結(jié) 果,1年、3年和5年維持竇律分別為87％、70％和 55％,,維持竇律概率,隨訪時(shí)間(年),1.0

24、00.800.600.400.200.00,012345,,,,,,,,隨訪中未復(fù)發(fā),結(jié) 果,對(duì)慢性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為95 ％、90％和 82％對(duì)陣發(fā)性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為80％、57％和 43％,,維持竇律概率,隨訪時(shí)間(年),1.000.800.600.400.200.00,012345,,,,,,,,,慢性,陣發(fā)性,P<0.005,Amiod

25、arone to Prevent Recurrence of Atrrial Fibrillation D. Roy AND OTHERS,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF),研究背景：恢復(fù)并維持竇性心律是房顫治療的理想目標(biāo)。一些未設(shè)立對(duì)照組的研究提示，小劑量胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較 其他藥物更為有效，但迄今沒(méi)有大規(guī)模的隨機(jī)研究對(duì)此進(jìn) 行證實(shí)研究機(jī)構(gòu)： 加拿大全國(guó)19家心臟病研究中心

26、研究設(shè)計(jì)： 多中心，前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照研究研究對(duì)象： 403例，最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生有癥狀的房顫(其中至少有一 次房顫必須持續(xù)10分鐘以上，并需通過(guò)心電圖證實(shí))并計(jì) 劃進(jìn)行長(zhǎng)期的抗心律失常治療的患者,,> --Vol. 342 March 30 2000,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF),治療方案：隨機(jī)分組，403例慢性，癥狀性房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)成竇律后，隨機(jī)分成二組：－ 胺碘酮

27、組－ 傳統(tǒng)治療組：索他洛爾，心律平 研究方法：－ 胺碘酮口服負(fù)荷量后：200 毫克/天 － 索他洛爾：平均239毫克/天－ 心律平：平均544毫克/天 隨訪時(shí)間：1-2 年,> --Vol. 342 March 30 2000,,結(jié)果：一年內(nèi)維持正常竇性心律：胺碘酮： 69% 傳統(tǒng)治療：39

28、% P<0.001平均AF復(fù)發(fā)時(shí)間：胺碘酮組：340天傳統(tǒng)治療組： 201天(P<0.05)中斷治療率：胺碘酮組： 34%傳統(tǒng)治療組：46% (P =0.01)因不良反應(yīng)中斷治療：胺碘酮組：18% 傳統(tǒng)治療組：11% (NS)因療效差中斷治療：胺碘酮組：8% 傳統(tǒng)治療組：28% (P < 0.001),,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF),>

29、 --Vol. 342 March 30 2000,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)結(jié) 果,,100806040200,0100200300400500600,,,,,,,,,,,,,,隨訪時(shí)間(天),未復(fù)發(fā)的患者(%),P<0.001,Amiodarone(n=187),Sotalor or propafenone(n=163),,,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)結(jié)

30、 果,,100806040200,0100200300400500600,,,,,,,,,,,,,,,隨訪時(shí)間(天),未復(fù)發(fā)的患者(%),,Amiodarone(n=201),Sotalor (n=101),,propafenone(n=101),胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)結(jié) 果,,,,,,,年齡≤65歲 > 65歲性別男女器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)有無(wú)心血管疾病表現(xiàn)有無(wú)

31、房顫類型陣發(fā)性持續(xù)性首診時(shí)間≤6個(gè)月 > 6個(gè)月左房大小 < 45mm≥45mm左室肥大是否臨床癥狀明顯的二尖瓣或動(dòng)脈瓣是否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.00.20.4 0.6 0.8 1.0 1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二種治療效果相當(dāng)胺碘酮組治療效果更好研究組整體的結(jié)果,胺碘酮組較之于對(duì)照組房顫復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)度及95

32、％可信區(qū)間,,,,(CTAF) 結(jié) 果,CTAF結(jié) 論,胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮更為有效,,有關(guān)胺碘酮治療心房顫動(dòng)的臨床試驗(yàn),1994年楊艷敏等 81例慢性房顫，用藥后9例轉(zhuǎn)復(fù)，余72例電轉(zhuǎn)復(fù)。平均隨訪14.5月。維持竇性心律半年71.6%，1年63.0%2001年任自文等 68例非瓣膜病性房顫(陣發(fā)房顫56例,持續(xù)房顫12例)。隨訪平均3.8年。顯效（陣發(fā)發(fā)作消失，持續(xù)轉(zhuǎn)復(fù)）72.

33、1%， 有效（陣發(fā)發(fā)作減少60%，持續(xù)轉(zhuǎn)為陣發(fā)）14.7%2001年劉坤申等 108例房顫復(fù)律后，胺碘酮維持竇律有效率1個(gè)月，半年，1年和2年分別為98.1%，88.3%，71.8%，56.3%。而奎尼丁為65.0%，20.0%，0，0,竇律的維持,Β-阻滯劑： ——一項(xiàng)試驗(yàn)顯示阿替洛爾50mg/日預(yù)防房顫復(fù)發(fā)與索他洛爾80mg bid療效相似，且好于安慰劑 ——可使發(fā)作的室率減慢，減輕癥狀地高辛：

34、 ——不支持預(yù)防房顫發(fā)作 ——在發(fā)作時(shí)也不能有效控制室率，不能減輕癥狀,竇律的維持,達(dá)舒平： ——文獻(xiàn)報(bào)道與普羅帕酮療效相似，但耐受性較后者差 ——不宜用于心衰和房室阻滯的病人多非利特： ——在SAFIRE-D試驗(yàn)中，6個(gè)月保持竇律者為40～66% ——在EMERALD試驗(yàn)中，抑制房顫復(fù)發(fā)有效率為51～71%,竇律的維持,普羅帕酮： ——在UK PSVT試驗(yàn)中，300mg bid可推

35、遲首次房顫的發(fā)作。另一項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)可使房顫的天數(shù)從51%降至27% ——不應(yīng)用于缺血性心臟病和心衰奎尼丁： ——沒(méi)有進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，但療效與Ⅰc類藥物相似 ——副作用多，幾項(xiàng)匯萃分析顯示，雖然維持了竇律，但死亡率增加,竇律的維持,索他洛爾： ——轉(zhuǎn)復(fù)不好，但維持竇律尚可。療效與普羅帕酮，奎尼丁相似，較胺碘酮差 鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）： ——沒(méi)有證據(jù)支持此類藥物可控制陣發(fā)房顫或

36、維持竇律,轉(zhuǎn)復(fù)前用藥,目的：提高轉(zhuǎn)復(fù)率，預(yù)防復(fù)發(fā)適應(yīng)癥：所有需電轉(zhuǎn)復(fù)的病人，特別是以往電轉(zhuǎn)復(fù)不成功，短期內(nèi)復(fù)發(fā)者存在的問(wèn)題： ——提高除顫閾值（氟卡胺） ——室率加快（Ⅰa和Ⅰc類） ——促心律失常,藥物維持竇律的建議,Ⅰ類： 1.主要基于安全性來(lái)選擇給有明顯癥狀的房顫病人用藥維持室率 2.開(kāi)始抗心律失常藥治療前治療促發(fā)和可逆性原因Ⅱa 1.用藥物維持竇律預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病

37、 2.較少的發(fā)作和可耐受的癥狀可認(rèn)為是治療成功 3.經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，某些病人可在家中開(kāi)始用藥,藥物維持竇律的建議,Ⅱb類： 1.在無(wú)癥狀的病人中維持竇律預(yù)防心房重塑 2.在選擇的病人中以藥物維持竇律來(lái)預(yù)防 血栓栓塞和心衰 3.單一藥物無(wú)效后使用聯(lián)合用藥Ⅲ類： 1.已有明確的促心律失常作用而仍用此藥來(lái)維持竇律 2.在重度竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)障礙的病人中使用藥物來(lái)維持竇律,非藥物治療維持竇

38、律,外科手術(shù)：迷宮手術(shù)和改良迷宮手術(shù)導(dǎo)管消融：肺靜脈消融，房撲的消融效果較好起搏治療：目前還沒(méi)有肯定的證據(jù)支持起搏能有效地預(yù)防陣發(fā)房顫體內(nèi)心房除顫器：已有臨床應(yīng)用。病人耐受較困難,控制室率,室率控制的標(biāo)準(zhǔn)： ——用癥狀和心電圖來(lái)判斷 ——不同年齡標(biāo)準(zhǔn)有所不同 ——一般認(rèn)為休息時(shí)在60～80次/分，中度活動(dòng)后90～115次/分為滿意控制藥物控制室率的途徑 ——增加房室結(jié)有效不應(yīng)期 ——提高

39、迷走張力,靜脈用藥控制室率,* 心衰時(shí)Ⅱb°心衰時(shí)Ⅰ,靜脈用藥控制室率,地高辛： ——起效慢，約60分鐘，最大效應(yīng)6小時(shí) ——轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效 ——作用在交感興奮時(shí)降低 ——口服不能有效降低陣發(fā)房顫的室率 ——除心衰外，已不是急性控制室率的第一線藥 ——不應(yīng)用于WPW,靜脈用藥控制室率,非二氫吡啶類鈣拮抗劑： ——維拉帕米，地爾硫卓有效 ——作用時(shí)間短，需重復(fù)給藥或靜

40、脈維持 ——不應(yīng)用于收縮功能不全和WPW Β-阻滯劑： ——有效，特別是交感張力高時(shí)（如術(shù)后房顫）胺碘酮： ——控制室率有效 ——可用于常規(guī)藥物無(wú)效的危重病人,口服用藥控制室率,口服用藥控制室率,Β-阻滯劑: ——安全有效，可控制室率，拮抗交感神經(jīng)作用 ——阿替洛爾和康加爾多效果最好 ——索他洛爾可有Β-阻滯和Ⅲ類作用，可滿意控制室率 ——地高辛效果不好者可加

41、用Β-阻滯劑,口服用藥控制室率,地高辛： ——雖然急性房顫效果不好，但持續(xù)房顫有效 ——特別適用于有心衰者 ——不減慢活動(dòng)后的心率 非二氫吡啶類鈣拮抗劑： ——降低休息和活動(dòng)的心率 ——適用于COPD伴房顫的病人 ——心衰的病人慎用,口服用藥控制室率,聯(lián)合治療： ——單一藥物控制不滿意時(shí)可聯(lián)合治療 ——地高辛與Β-阻滯劑聯(lián)合治療最常用其他： ——可樂(lè)定可

42、使室率下降15～20% ——普羅帕酮不應(yīng)用于室率的控制 ——胺碘酮不應(yīng)作為第一線藥物來(lái)控制室率,控制室率的治療建議,Ⅰ類： 1.測(cè)定持續(xù)或永久性房顫病人的休息和活動(dòng)心率，用藥物（常用β-阻滯劑和鈣拮抗劑控制于生理范圍 2.在無(wú)旁路的急性房顫病人中使用靜脈β-阻滯劑和鈣拮抗劑減慢室率，但低血壓和心衰者慎用 Ⅱa： 1.用地高辛和β-阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合控制房顫病人休息和活動(dòng)的心率，藥物選擇應(yīng)個(gè)體

43、化，使用劑量應(yīng)避免心動(dòng)過(guò)緩 2.藥物控制無(wú)效時(shí)考慮非藥物治療（房室結(jié)消融）,控制室率的治療建議,Ⅱb類： 1.對(duì)持續(xù)房顫單用地高辛控制休息室率 2.有旁路但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫使用靜脈奎尼丁，普魯卡因胺，達(dá)舒平，依布利特，胺碘酮 3.有旁路但室率快或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫立即電轉(zhuǎn)復(fù)Ⅲ類： 1.在陣發(fā)房顫的病人中使用洋地黃控制室率 2.未用藥物治療的房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融,血栓栓塞的預(yù)防,非瓣

44、膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的8個(gè)高危因素: ——高血壓 ——糖尿病 ——充血性心力衰竭 ——既往血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血病史 ——高齡(?75歲)尤其是女性 ——冠心病 ——左房擴(kuò)大(>50mm) ——左室功能下降（左室縮短率＜25％，LVEF≤0.40),血栓栓塞的預(yù)防,小于60歲的“孤立性房顫”，腦栓塞年發(fā)生率僅0.55%當(dāng)合并高危因素≥1 個(gè)時(shí)，栓塞機(jī)率成倍增長(zhǎng)在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中

45、為主，并隨年齡增長(zhǎng) 一旦發(fā)生約有半數(shù)致死或致殘,血栓栓塞的預(yù)防,80年代進(jìn)行了幾個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在6000余例非瓣膜病房顫患者中用抗凝藥物對(duì)腦栓塞行一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，綜合結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險(xiǎn)率68%，阿司匹林降低21%，均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確切比阿司匹林有效(降低危險(xiǎn)率相差40%),血栓栓塞的預(yù)防,對(duì)75歲一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林,血栓栓塞的預(yù)防,用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International nor

46、malized ratio, INR)作為抗凝監(jiān)控指標(biāo)，代替直接測(cè)得的凝血酶原時(shí)間值調(diào)整華法林劑量使INR 在2-3的范圍，可獲最佳抗血栓效果而出血機(jī)率與安慰劑相近,血栓栓塞的預(yù)防,超過(guò)48h未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林3周，復(fù)律后繼服華法林4周， 避免左房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓也有學(xué)者主張用食管超聲檢查左房， 若未見(jiàn)左房?jī)?nèi)血栓或云霧狀顯影(SEC)，便直接轉(zhuǎn)復(fù)，以縮短發(fā)作時(shí)程減輕電重構(gòu)。此種