意識障礙分級剖析

1、意識障礙(Disorders of Consciousness),海南省中醫(yī)院中風(fēng)專科 周曉暉,,指大腦的覺醒程度 中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機(jī)體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言\軀體運(yùn)動&行為表達(dá)出來,該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙, 包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變,意識(Consciousness)--概念,1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

2、 (ascending reticular activating system),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)),維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu),意識(Consciousness)--概念,意識障礙程度,意識障礙--臨床分類,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整, 能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn), 常見于顱

3、內(nèi)壓增高病人,意識障礙程度,(1) 嗜睡 (somnolence),意識障礙--臨床分類,較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒, 簡單模糊作答, 旋即熟睡,意識障礙程度,(2) 昏睡 (stupor),意識障礙--臨床分類,,患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷,意識障礙程度,(3) 昏迷 (coma),意識水平嚴(yán)重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng), 不能被喚醒,意識障礙-

4、-臨床分類,意識障礙程度,(3) 昏迷 (coma),意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn),意識障礙--臨床分類,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高為15分,7分以下為昏迷,意識范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 錯覺, 幻覺少見, 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅) 運(yùn)動障礙(震顫或肌陣攣),2.特殊類型意識障礙,(1) 意識模糊(acute confusion s

5、tate),意識障礙--臨床分類,定向力\自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺\幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真→恐懼\外逃或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒,2.特殊類型意識障礙,(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)--較前者嚴(yán)重,意識障礙--臨床分類,,2. 特殊類型意識障礙,無意識的睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在, 對

6、外界刺激無反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài), 病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病, 腦皮質(zhì)廣泛損害,去皮層綜合征(decorticate syndrome),意識障礙--臨床分類,（3） 醒狀昏迷(coma vigil),心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病 （嚴(yán)重腦水腫） 正常MR,,3. 特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(coma vigil),對外界刺激無意識反應(yīng), 四肢不動\不

7、語, 肌肉松弛無錐體束征, 無目的睜眼或眼球運(yùn)動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\(yùn)心率&呼吸節(jié)律不規(guī)則 \多汗\尿便潴留或失禁),無動性緘默癥(akinetic mutism),腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害,意識障礙--臨床分類,鑒別--閉鎖綜合征(locked-in syndrome),幾乎全部運(yùn)動功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱), 不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似

8、昏迷, 實(shí)為清醒, EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損),意識障礙--臨床分類,與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,,昏迷患者(Patient with coma)的檢查,病情危重, 首先對癥急救 同時進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 以及必要的輔助檢查 盡快明確病因&確診 有效治療,病史采集(Ta

9、cking the history),昏迷發(fā)病過程&緩急, 伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病 外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史 引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別,,昏迷患者一般檢查,高熱--感染性或炎癥性疾病 體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過

10、量,1. 體溫,,緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(<40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死 過速: 休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克\內(nèi)出血,2. 脈搏,昏迷患者一般檢查,3. 呼吸,深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫

11、停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦被蓋部病變,昏迷患者一般檢查,③長吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變④叢集式呼吸 頻率\幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變⑤共濟(jì)失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時間不規(guī)律 延髓下部損害,3. 呼吸,昏迷患者一般檢查,A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸,昏迷患者一般檢查,3. 呼吸--異常節(jié)律,C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D

12、.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟(jì)失調(diào)式呼吸,昏迷患者一般檢查,3. 呼吸--異常節(jié)律,過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒,4. 血壓,昏迷患者一般檢查,,5. 氣味,酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 蘋果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敵敵畏中毒 氨味--尿毒癥,昏迷患者一般檢查,,患者皮膚黃染,6. 皮膚粘膜,黃染: 肝昏迷\藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起

13、缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖 蒼白: 休克\貧血\低血糖 潮紅: 高熱\阿托品類\CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征,昏迷患者一般檢查,,望診可見 ①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 ③鼓膜血腫: 鼓膜后積血 ④腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,浣熊眼,7. 頭顱外傷體征,昏

14、迷患者一般檢查,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時消失,8. 腦膜刺激征,昏迷患者一般檢查,屈頸試驗(yàn),克匿格(Kernig)征,布魯津斯基(Brudzinski)征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,①瞳孔 一側(cè)瞳孔散大\固定 --該側(cè)動眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大\固定 --中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害 如腦橋出血\

15、有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小--Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,1. 眼征,②眼底 有否視乳頭水腫、出血③眼球位置 可推測腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1. 眼征,定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程

16、度 單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng), 對側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無可判斷有無偏癱 面部疼痛表情可判斷有無面癱,2. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng),2. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損, 腦功能障礙更嚴(yán)重,去皮層狀態(tài) 見于大腦皮層 廣泛受損,觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回縮反應(yīng)

17、差\消失, 可見病理征 墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征): 將患者雙上肢同時托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入, 提示該側(cè)面肌 癱瘓,3. 癱瘓體征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,病變受累水平可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動 &對疼痛運(yùn)動反應(yīng)來定位,4. 腦干功能,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征,,4. 腦干功能,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查