急性腦卒中的介入治療

1、急性腦卒中的介入治療,鄭州市第一人民醫(yī)院 馬旭東,腦卒中的目前概況,超過(guò)腫瘤和心血管，成為中國(guó)人健康第一殺手。急性缺血性卒中（AIS）約占所有卒中的80%。發(fā)病4.5h內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的首選方法。靜脈-動(dòng)脈橋接治療或直接介入治療是新理念,單純靜脈溶栓的局限性,時(shí)間的延遲：4.5小時(shí)對(duì)于城市生活圈的患者不容易實(shí)現(xiàn)，農(nóng)村更難?；颊呋蚣胰艘庾R(shí)淡漠造成就診時(shí)間延遲。院內(nèi)流

2、轉(zhuǎn)速度，沒(méi)有卒中中心綠色通道的醫(yī)院會(huì)造成再次延遲。大血管閉塞：頸內(nèi)、大腦中、基底動(dòng)脈往往令靜脈溶栓束手無(wú)策，大腦中動(dòng)脈M1段溶通率約為30％，頸內(nèi)動(dòng)脈溶通率僅為6％。存在禁忌癥的情況。,介入治療的補(bǔ)充手段,動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管成形,AIS介入治療的適應(yīng)癥,年齡18歲以上。CT排除顱內(nèi)出血。影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞24h內(nèi)。機(jī)械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在8h以內(nèi)，

3、后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)。,AIS介入治療禁忌癥（參考靜脈溶栓）,活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者。CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過(guò)大腦半球1/3)。血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或血糖難以控制。近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)。近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓。預(yù)期差。,患者的篩選,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分，或發(fā)病6小時(shí)內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分，高

4、度提示大血管閉塞。實(shí)施介入治療前，推薦盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查（CTA、MRA）明確有無(wú)大血管病變。但在不明顯延長(zhǎng)時(shí)間的前提下。不推薦影像學(xué)提示大面積腦梗死的患者，梗死體積≥70ml，或梗死區(qū)域＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。此條主要從功能預(yù)后考慮。單純高齡的大血管閉塞的患者可以選擇介入治療。,病例一,患者馬××，男，67歲主訴：意識(shí)不清1小時(shí)余病史：1小時(shí)余前在室外活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，隨即癱倒在地，并意識(shí)不清，

5、呼之不應(yīng)，無(wú)發(fā)熱、嘔吐及肢體抽搐等，急診入院，頭部CT未見(jiàn)明顯異常，同時(shí)由我院卒中小組人員會(huì)診，急行頭MRI+MRA示左側(cè)腦室旁及左側(cè)半卵圓中心急性梗塞、左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。,病例一,查體：神志淺昏迷，稍煩躁，鼾聲呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球向左側(cè)凝視，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不合作。左側(cè)肢體刺激定位，右側(cè)肢體刺激無(wú)運(yùn)動(dòng)，肌力檢查無(wú)法合作，四肢肌張力可，雙巴氏征陽(yáng)性。,CT,MRI_DWI,院前急診檢查,MRI_

6、T2,MRI_Flair,院前急診檢查,MRA,卒中小組評(píng)估,CT：排除腦出血，未見(jiàn)腦組織低密度。MRI：DWI左側(cè)放射冠區(qū)高信號(hào)，提示新發(fā)梗塞，T2和Flair在此區(qū)域未顯示高信號(hào)，提示處于超早期。MRA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞?；颊甙Y狀的定位、定性特點(diǎn)和影像學(xué)吻合。經(jīng)過(guò)評(píng)估需要靜脈溶栓。同時(shí)準(zhǔn)備急診腦血管造影，必要時(shí)機(jī)械取栓術(shù)。,,取栓前,,第一次取栓,,第二次取栓,,手術(shù)次日復(fù)查,病例一 臨床思考,對(duì)于大動(dòng)脈急性閉塞，單純

7、靜脈溶栓難以奏效，可果斷橋接血管內(nèi)治療。靜脈溶栓和介入治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)備，需要一個(gè)完備的團(tuán)隊(duì)及良好協(xié)作。此病人的責(zé)任血管機(jī)械取栓后未見(jiàn)到原位狹窄，考慮病因?yàn)樗ㄗ用撀浼毙运ㄈ?病例二,患者李××，男，61歲主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)病史： 無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，約3分鐘后自行完全緩解，伴頭痛頭暈、言語(yǔ)不清及惡心。既往:有高血壓病史多年。入院查體：神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝

8、對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，左側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性。,輔助檢查： 頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：TIA處理措施： NIHSS評(píng)分0-1分 給予雙抗血小板治療。,病例二,,,院前急診CT,病例二,病情變化：入院4小時(shí)患者意識(shí)呈嗜睡，左側(cè)肌力5-級(jí)，呈持續(xù)性，不能自行恢復(fù)。處理措施：復(fù)查頭顱MRI及CTA。MRI提示腦梗死超早期，CTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄。

9、由于患者已經(jīng)服用抗血小板藥物及低分子肝素鈣，無(wú)法進(jìn)行靜脈溶栓。與家屬溝通，急診腦血管造影。,,,病情進(jìn)展復(fù)查MRI,DWI,FLAIR,,,病情進(jìn)展復(fù)查CTA,,治療前,,機(jī)械取栓后,,支架置入后,,一月后復(fù)查,病例二 臨床思考,CTA的假象，CTA上表現(xiàn)為中動(dòng)脈重度狹窄，但其實(shí)是閉塞，DSA證實(shí)M2以遠(yuǎn)的血管為大腦前動(dòng)脈通過(guò)腦膜支吻合代償，為逆向血流。為何大腦中動(dòng)脈急性閉塞，而患者癥狀偏輕，僅僅表現(xiàn)為輕癱和嗜睡，考慮原因?yàn)閭?cè)

10、支循環(huán)代償。給予機(jī)械開(kāi)通并支架成形后患者癥狀能夠好轉(zhuǎn)，回顧分析考慮此次急性梗塞的原因是代償不足，由于是急診無(wú)法做PWI。如果此支架為側(cè)支循環(huán)的建立贏得了更多的時(shí)間，那么假設(shè)將來(lái)的某一時(shí)期，支架內(nèi)再次狹窄甚至閉塞，可能再次手術(shù)處理的必要性就值得商榷，因?yàn)椋臻g換取了時(shí)間。,病例三,患者李××，女，63歲。主訴：發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清1小時(shí)余病史：1小時(shí)余前家屬呼喚患者起床，發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，伴口吐白沫，癥狀持續(xù)存在不緩解。

11、既往：20多年前有急性心梗病史；糖尿病病史4年；擴(kuò)張型心肌病病史4年。,病例三,查體：122/60mmHg，淺昏迷，心律絕對(duì)不齊，右側(cè)瞳孔1.5mm，左側(cè)瞳孔3.5mm，對(duì)光反射遲鈍。肌力無(wú)法檢查，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查： 頭顱CT：腔隙性腦梗塞。 頭顱MRI：1.右側(cè)小腦半球及蚓部急性腦梗塞；2.胼胝體、橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗塞。,,,院前急診CT,DWI,ADC,FLAIR,T2,院前

12、急診MRI,,,急診MRA,處理措施,診斷為急性小腦梗塞，責(zé)任血管為基底動(dòng)脈入NCU，完善急診常規(guī)抽血化驗(yàn)。給予rtPA靜脈溶栓，并同時(shí)溝通介入治療。靜脈溶栓歷時(shí)1小時(shí)，患者癥狀改善不明顯。此時(shí)已經(jīng)介入手術(shù)上臺(tái)。支架取栓，從股動(dòng)脈穿刺到血流開(kāi)通，歷時(shí)35分鐘。病人術(shù)后當(dāng)晚神志轉(zhuǎn)為清醒。,,,治療前,,,機(jī)械取栓后,,,術(shù)后第三天復(fù)查MRI,病例三 臨床思考,在條件允許的情況下，院前急診行MRI+MRA檢查為后續(xù)的靜脈溶栓和血

13、管內(nèi)治療提供了方向和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。后循環(huán)閉塞一旦發(fā)生危險(xiǎn)程度極高，根據(jù)最新的急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南，介入機(jī)械取栓可在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，因此在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，需要更加積極采取橋接血管內(nèi)治療。,病例四,患者張××，女，28歲。主訴：四肢無(wú)力9小時(shí)，加重6小時(shí)病史：9小時(shí)前患者睡醒后出現(xiàn)四肢無(wú)力，尚能行走，行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，6小時(shí)患者出現(xiàn)失語(yǔ)，肢體無(wú)力加重，急至港區(qū)醫(yī)院治療，急查頭顱CT未

14、見(jiàn)明顯異常?；颊甙Y狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐漸加深，急轉(zhuǎn)我院。,病例四,查體：神志昏睡，強(qiáng)刺激能夠睜眼，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌張力減低，右上肢肢體肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，雙下肢病理征陽(yáng)性。,,急診MRI,,治療前,,取栓支架打開(kāi),,機(jī)械取栓后,,1月后復(fù)查,病例五,患者××，女，19歲。主訴：言語(yǔ)不能、右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)余。病史：患者3小時(shí)前被發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不能

15、，伴右側(cè)肢體無(wú)力，右手握持不牢，右下肢行走困難，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱，無(wú)肢體抽搐、意識(shí)障礙，無(wú)大小便障礙。追問(wèn)病史2天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行面部及雙側(cè)大腿抽脂整形手術(shù)。,病例五,查體：雙側(cè)大腿及面部繃帶包扎，鼻根部雙側(cè)下眼瞼處淤青。神志清，精神差，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼無(wú)眼震，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，咽反射靈敏，飲水無(wú)嗆咳，右下肢肌力3+級(jí)，右上肢肌張力4級(jí)，右側(cè)肢體腱反射（+），右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。深淺感覺(jué)查不配合。,,急診MRI,,治療前,,治療后,

16、圍手術(shù)期管理,藥物準(zhǔn)備溶栓藥物：動(dòng)脈溶栓推薦采用rt-PA，用量為靜脈溶栓計(jì)算量的1/3，從微導(dǎo)管緩慢注射，速度通常為1mg/min。抗血小板藥物：機(jī)械取栓術(shù)后常規(guī)口服抗血小板藥物，急診支架置入手術(shù)，從術(shù)中到術(shù)后24小時(shí)應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(如替羅非班)。然后口服雙抗負(fù)荷量（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）至少1個(gè)月，無(wú)禁忌癥情況下推薦6個(gè)月。他汀類藥物：行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。對(duì)