急性冠脈綜合征的當(dāng)代新理念講稿

1、前　　言,急性冠脈綜合征（ACS）是不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠狀動(dòng)脈事件的總稱，其發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣斑塊的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致斑塊破裂，誘發(fā)血栓形成。ACS是發(fā)達(dá)國家人口死亡的主要原因，也是人們健康的超級殺手，在我國的發(fā)病率有逐步上升趣勢，嚴(yán)重危害人們的身體健康。近年來,隨著對ACS的研究不斷深入，臨床概念、病理生理機(jī)制到治療策略都有了新的認(rèn)識和理解。,,,炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)

2、定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,,,并發(fā)癥,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）的發(fā)展過程,進(jìn)展,持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動(dòng)脈粥樣化形成,正常動(dòng)脈,內(nèi)皮功能不全,動(dòng)脈硬化與ACS圖,,↖脂核,急性冠脈綜合征的當(dāng)代新理

3、念,臨床新概念 發(fā)病機(jī)制的新理念 治療策略的更新 老年ACS診治新特點(diǎn),臨床新概念,冠心病的常規(guī)分型已被新的分型取代 心肌梗死以Q波和無Q波來劃分已趨于淘汰 危險(xiǎn)分層 UA與NSTEMI的區(qū)別,臨床新概念,冠心病的常規(guī)分型已被新的分型取代 過去常規(guī)分型：　　 隱匿型 (無癥狀性心肌缺血)　　 心絞痛型　　 心肌梗死型　　 缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常）　　 猝死型,臨床新概念,現(xiàn)代分型（起病緩

4、急）：　 穩(wěn)定性心絞痛：慢性經(jīng)過，狹窄逐漸進(jìn)展　 急性冠脈綜合征：呈急性過程　　 不穩(wěn)定斑塊破裂→血栓形成→心肌供氧 突然減少所致，多數(shù)病例事先并無嚴(yán)重 狹窄病變。,臨床新概念,心肌梗死以Q波和無Q波來劃分已趨于淘汰 ACS分類的演變 80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非S

5、T段抬高,臨床新概念,ACS的現(xiàn)代分類 ST段抬高的ACS (STEMI) 即原來的急性心肌梗死 注意：變異性心絞痛？ 無ST段抬高的ACS(NSTEMI) UA 非ST段抬高AMI(即原來的非Q 波心肌梗死) 意義：體現(xiàn)ACS現(xiàn)代治療的成就具有強(qiáng)烈的時(shí)代感,,微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）,,心電圖在 ACS分類中的作用,ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合

6、征,ECG,,,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK－ MB 或肌鈣蛋白,,肌鈣蛋白升高或不升高,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,,血管腔,診斷,預(yù)后嚴(yán)重性,猝死,進(jìn)展為ST段抬高心梗,,,冠狀動(dòng)脈閉塞后心電圖表現(xiàn)特點(diǎn),大塊心肌梗死累及心室壁全層----- Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布----無Q波性MI僅累及心室壁的內(nèi)層----

7、--心內(nèi)膜下心肌梗死壞死心肌向外膨出--------室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化----陳舊性心肌梗死,臨床新概念,危險(xiǎn)分層 過去：　 不對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估 現(xiàn)在：（當(dāng)前的重要進(jìn)展） 對ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)度的分層。 　　ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對于診斷的確立、治療策略的選擇和預(yù)后的判斷均有十分重要的意義。,危險(xiǎn)分層依據(jù),癥狀 胸痛發(fā)作時(shí)ECG TnT 并發(fā)癥,ACS危險(xiǎn)分層,低危

8、：初發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)ST↑↓1mm 持續(xù)1mm 持續(xù)>20分鐘 TnI及TnT明顯升高　有并發(fā)癥 注： 心絞痛伴心衰、低血壓(收縮壓<90)、左室收 縮功能減退LIVE(左室射血分?jǐn)?shù))＜40% 為高危組。,危險(xiǎn)分層干預(yù)措施,高危病人　早期干預(yù)(PCI) 低危病人　 保守治療,臨床新概念,UA與NSTEMI的區(qū)別。 過去認(rèn)為： 肌酸磷酸激酶

9、－MB（CK-MB） >正常上限2倍---非Q波心梗 < 2倍----------不穩(wěn)定性心絞痛 現(xiàn)代認(rèn)為： 肌鈣蛋白T（TnT）或肌鈣蛋白I（TnI） 增高_(dá)_____NSTEMI(或者稱為微小心肌梗死) 正常------不穩(wěn)定性心絞痛,ACS發(fā)病機(jī)制的新理念,發(fā)病機(jī)制 主要機(jī)制：斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成(小班塊,大血栓) 次要機(jī)制：斑塊破裂和內(nèi)膜損傷

10、誘發(fā)血管收縮和痙攣 病理與造影結(jié)果 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的AMI 白色血栓: 血小板為主(血管鏡) 冠脈非閉塞性(造影) ST段抬高的AMI 紅色血栓：纖維蛋白和紅細(xì)胞為主(血管鏡) ， 冠脈完全閉塞(造影),,急性冠脈綜合征：共同的病理過程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al C

11、irculation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高型心肌梗死,猝死ST抬高型心肌梗死,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,,,阻塞性血栓,附壁血栓,ACS發(fā)病機(jī)制的新概念,一、易損性斑塊：又稱不穩(wěn)定斑塊 破潰裂隙斑塊表面血小板粘附聚集，致血栓性并

12、發(fā)癥， 急者：可無癥狀 出現(xiàn)心源性猝死 緩者：有癥狀 因此，易損性斑塊不僅發(fā)生ACS，也是心肌梗死和猝 死的罪犯。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定斑塊破裂出血,血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部,冠脈斑塊的后果,“穩(wěn)定”斑塊,“易損”斑塊,ACS發(fā)病機(jī)制的新概念,二、易損性血液： 易于形成血栓(各種原因所致的血液高凝狀態(tài))， 可增加斑塊血栓形成的危險(xiǎn)。 C-反應(yīng)蛋白(CRP)是預(yù)警指標(biāo)(炎癥誘發(fā)血栓),血脂家族四兄弟,ACS發(fā)病機(jī)制的新概念,三、易損心

14、?。?是指易于發(fā)生致命性心律失常。 心肌缺血、交感活性增強(qiáng)易導(dǎo)致產(chǎn)生致命性室速 改善供血、使用β阻滯劑可降低危險(xiǎn)度四、易損性病人： 系指基于斑塊、血液或心肌易損可能發(fā)生 ACS的危險(xiǎn)患者。,治療策略的更新,ACS的現(xiàn)代治療 規(guī)范藥物治療方案 非ST段抬高ACS的治療 ST段抬高ACS的治療,ACS的現(xiàn)代治療,60年代以前 消極治療60－80年代 被動(dòng)治療

15、 干預(yù)并發(fā)癥80－至今 主動(dòng)治療 預(yù)防梗死 限制梗死面積 開通罪犯血管,,理想的治療策略是：,雞尾酒式的治療方案－－－－　　　藥物＋介入或基因治療　（溶栓＋抗凝＋抗血

16、小板＋他汀＋介入或基因治療）,非ST段抬高ACS的治療,目的：即刻緩解缺血，預(yù)防不良后果；原則：抗栓不溶栓策略：三抗治療(抗缺血、抗栓、抗脂) 介入治療,非ST段抬高ACS的介入治療,早期介入還是保守治療尚有爭論。目前不主張行急診介入治療，較為穩(wěn)妥的策略是首先對此類患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估。 低危者: 急性期可行內(nèi)科保守藥物治療， 擇期行冠脈造影或PCI 高、中危者: 在積極藥物治療基礎(chǔ)上 急診行

17、冠脈造影和PCI 。,非ST段抬高ACS不溶栓的理由,醫(yī)學(xué)界的最新研究都已經(jīng)證實(shí)，對非ST段抬高的ACS治療絕對不能溶栓!其理由：　　　1，NSTEMI血栓大多是以血小板為主的白色血栓，而溶栓藥物如尿激酶、鏈激酶均為纖溶藥物，故對白色血栓無效?！　　?，NSTEMI溶栓治療會增加出血并發(fā)癥和斑塊內(nèi)出血的機(jī)率；溶栓治療可使與凝血塊結(jié)合的凝血酶暴露于血流，造成高凝狀態(tài)，有促栓作用，能加劇血栓形成，甚至可能使不完全閉塞的病變變?yōu)橥耆]塞。

18、,非ST段抬高ACS藥物治療（三抗治療）,一、抗缺血1, 硝酸酯類 　三硝基：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 　　二硝基：硝酸異山梨醇酯(消心痛) 　 單硝基：單硝酸異山梨醇酯的(欣康) 建議： ①ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯，可加入極化液 ②多采用短期持續(xù)滴注(24-48h) ③癥狀控制后改口服,2，β- 阻滯劑：,選擇性：美托洛爾、比索洛爾(康可、博蘇)、醋丁洛爾非選擇性：普茶洛爾、納

19、多洛爾、吲哚洛爾、氧烯洛爾?-β-阻滯劑：卡維地洛(達(dá)得全、洛德、金洛)建議/注意事項(xiàng)： ①對CAS并HR↑/HBP者效果好 ②脂溶性(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事 件及AMI發(fā)生率 ③ 從小劑量開始24-48h調(diào)整一次劑量，使HR在60次/分左右 ④注意用藥禁忌癥：嚴(yán)重AVB、支哮、,3，鈣拮抗劑：,維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定，心鈣靈 硝苯地平(心痛定)：主張用控釋、緩釋、長效

20、制劑： 氨氯地平(絡(luò)活喜、施慧達(dá))，非洛地平(波依定) 拉西地平(樂息平)、拜心同等。 地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)。建議： ①與β阻滯劑合用需謹(jǐn)慎； ②短效雙氫吡啶(心痛定)反射引起HR↑兒茶酚胺↑ 血壓波動(dòng)大，加重心肌缺血， 增加MI或死亡率 風(fēng)險(xiǎn)，不主張單用于治療ACS。 ③頑固性UA，變異型心絞痛可聯(lián)合用長效鈣拮抗劑,非ST段抬高ACS藥物治療,二、抗栓（抗血小板＋抗凝）1，抗

21、血小板藥物(抑制血栓素A2+噻吩吡啶類+抗血小板凝集) 抑制血栓素A2:阿斯匹林:首劑 0.15,以后 75－300mg Qd 噻吩吡啶類: 抵克力得(力抗栓) ：0.25 Bid→Qd 氯吡格雷75－150mg Qd 泰嘉25mg Qd 抗血小板凝集藥（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑）： 阿昔單抗: 主要用于UA/NSTEMI

22、 0.25mg/kg.靜滴×12h（以10?g/kg.h滴入） 替羅非班: 100ml/瓶 /（5mg）, 靜滴：起始30分鐘0.4 ?g/分 、以后維持0.1 ?g/分,2，抗凝血酶：,低分子肝素(速避凝、克賽、法安明、低分子肝素)0.4ml 腹壁皮下 Bid 抗維生素K：華法林　　　成人：第1日5～20mg，　　　第2日起改為維持量，每日2

23、.5～7.5mg。,非ST段抬高ACS藥物治療,三、抗脂 (調(diào)/降脂)1，他汀類：血脂不高也要用，主要是穩(wěn)定斑塊洛伐他汀(美降之)20－40mg QN普伐他汀(普拉固)10－20mg QN辛伐他汀 (舒降之)20－40mg QN氟伐他汀(來適可)40－80mg QN阿托伐他汀(立普妥，阿樂LiPitor)10－40mg QN西立伐他汀(拜斯亭)0.3－0.8mg QN血脂康 3－6# tid

24、脂必妥 2# tid,2，貝特類：,非諾貝特(立/力平酯)0.2 QN或0.1tid益多脂(特調(diào)脂)0.25 Bid吉非貝齊(諾衡)0.6 Bid苯扎貝特(必陰脂)200mg tid-tid,非ST段抬高ACS藥物治療,控制危險(xiǎn)因素,高血壓,血脂紊亂：他汀類,糖尿病,,非ST段抬高ACS藥物治療,處理誘因,低氧血癥,甲亢,發(fā)熱,,貧血,心動(dòng)過速,病人焦慮或者睡眠差,充血性心力衰竭等,ST段抬高ACS的治療,目標(biāo)：　盡快

25、、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管　挽救頻死心肌，維護(hù)心臟功能?！?------挽救生命。時(shí)間就是心肌 !時(shí)間就是生命 !,冠脈閉塞與心肌壞死,心肌壞死隨冠脈閉塞的時(shí)間延長而增多：40分鐘時(shí)心肌壞死為　　40%3小時(shí)心肌壞死為　　　57%6小時(shí)心肌壞死為　　　91% 1-7天: 壞死心肌逐漸溶解，肉芽形成 1-2周: 開始吸收，逐漸纖維化 6-8周: 形成瘢痕

26、 因此，溶栓與介入赿早越好。,ST段抬高ACS的治療——再灌注,方法：　　 1、藥物再灌注：溶栓（纖溶） 2、機(jī)械性再灌注----PCI： 　　　　　直接PCI（是指未有溶栓）：療效肯定 挽救性PCI（溶栓失?。函熜Э隙?溶栓+PCI：　療效 ？　 3、急診CABG　 4、輔助藥物治療,藥物再灌注----溶栓,方法：1，靜脈內(nèi)溶栓:　　 時(shí)機(jī)：6小

27、時(shí)內(nèi)或＜12小時(shí)　　 對象：無禁忌癥者　　 藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA等2，冠脈內(nèi)溶栓 部位：梗塞動(dòng)脈　　 解痙：冠脈內(nèi)注入硝酸甘油0.2-0.5mg 藥物：冠脈導(dǎo)管內(nèi)滴注尿激酶24萬U，　　　　　 無效時(shí)，可重復(fù)3次，總量＜94萬U3，冠脈內(nèi)超聲波溶栓：適用于藥物溶栓有禁忌癥者　　　　　利用超聲波能量溶解血栓。,常用溶栓藥物 藥物 劑量 用法

28、 90min開通率 UK 150-200萬U 30min VD 55-64% SK 150-200萬U 60min VD 31-55% rtPA 首劑15mg iV 50mg 30min VD

29、 82-87% 35mg 60min VD,,,,新型溶栓藥物 rPA：重組纖溶酶原激活劑 TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑 rSaK：重組葡激酶 特點(diǎn)：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血 副作用少，可靜脈沖擊量給予。,機(jī)械性再灌注---- PCI,,冠脈開通指標(biāo),1，直接指

30、征　TIMI試驗(yàn)：2、3級為治療成功　　　　0級：無灌注（梗塞區(qū)造影劑不充盈）　　　　　1級：滲透而無灌注（遠(yuǎn)端部分充盈）　　　　2級：部分灌注（遠(yuǎn)端完全慢充盈）　　　　　3級：完全灌注（正常充盈） 2，間接指征：　　 癥狀改善:胸痛30分鐘內(nèi)緩解70－80%　　　　　　　　或2小時(shí)內(nèi)基本緩解 ECG：ST↓2小時(shí)＞50%,T波倒置往往提示TIMI3級　　　 再灌注心律失常 心肌酶峰值提前

31、（在12小時(shí)內(nèi)）----為沖洗現(xiàn)象,動(dòng)脈搭橋術(shù)CABG,適用于：病情嚴(yán)重的患者，對緩解心絞痛非常有效。,同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂藥物以預(yù)防動(dòng)脈的退化,其它輔助藥物治療----解除疼痛,派替啶 50-100mg IM 　 嗎啡 5-10mg IH/IV　　　可待因或嬰粟堿　　　再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯,其它輔助藥物治療----消除心律失常,頻發(fā)室早或室速 利多卡因50-10

32、0mg , IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏消 　　 失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。心室顫動(dòng)：非同步除顫緩慢性心律失常: 阿托品0.5-1mg IV或異丙腎靜滴 2-3度AVB時(shí)用臨時(shí)心臟起搏,其它輔助藥物治----控制休克,補(bǔ)充血容量　　　　應(yīng)用升壓藥　　　　應(yīng)用血管擴(kuò)張劑　　　　IABP （主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏）支持下PTCA,其它輔助藥物治----治療心力衰竭,急性左

33、心衰　　嗎啡　　利尿劑　　血管擴(kuò)張劑　　IABP（主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏）,藥物基礎(chǔ)治療---- ABCDE用藥方案,美國AMI治療指南： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑 B. beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷 blood pressure control

34、 控制好血壓 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒煙　 D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E. education 普及有關(guān)冠心病的教育 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,老年ACS診治新特點(diǎn),老齡化，患病率和死亡率正

35、逐年上升 常同時(shí)合并多系統(tǒng)疾病， 基礎(chǔ)心功能欠佳， ACS后易發(fā)生心功能不全 癥狀不典型，易造成誤診和漏診 藥物耐受差、不良反應(yīng)多（出血） 常就診延遲，失去了最佳溶栓治療時(shí)間窗 冠脈病變多彌漫，血管硬度增加，介入治療并發(fā)癥高,老年ACS治療新特點(diǎn),直接PCI優(yōu)于溶栓治療（大多已失去溶栓治療時(shí)間窗） 溶栓治療時(shí)減量使用以減少出血并發(fā)癥 β阻滯劑：有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)謹(jǐn)用。 ACEI：有益。有心功能不全，>75歲以