床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測及其在機(jī)械通氣中的應(yīng)用!

1、床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測及其在機(jī)械通氣中的應(yīng)用,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹 慶 元,,呼吸力學(xué)的概念(respiratory mechanics或lung mechanics),——以物理力學(xué)的觀點(diǎn)和方法對呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行研究的一門學(xué)科 ——以壓力、容積和流速的相互關(guān)系解釋呼吸運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象,,動(dòng)態(tài)呼吸力學(xué) 研究壓力與流速的相互關(guān)系靜態(tài)呼吸力學(xué) 研究壓力與容積的相互關(guān)系,學(xué)習(xí)呼吸力學(xué)

2、的意義,呼吸生理是機(jī)械通氣的靈魂呼吸力學(xué)是呼吸生理的靈魂1． 加深對呼吸生理和病理生理的認(rèn)識2．合理運(yùn)用機(jī)械通氣的基礎(chǔ)3．研究新型通氣模式的需要4. 研制呼吸監(jiān)護(hù)儀和治療儀的需要,,呼吸力學(xué)的學(xué)習(xí)方法,認(rèn)識到呼吸力學(xué)的重要性不要有畏難情緒注重基本概念和理論注重在機(jī)械通氣實(shí)踐中應(yīng)用和提高,,呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特性,彈性(elastic)：彈性阻力（elastance）粘性(resistive)：粘性阻力（resistan

3、ce）慣性(inertial)：慣性阻力阻力可存在于呼吸系統(tǒng)的各個(gè)部位： 氣道阻力，肺組織阻力，胸廓阻力,,氣道阻力（Raw）,概念：氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)所產(chǎn)生的磨擦力 Raw＝8ηl/(πr4)具有容積和流速依賴性吸氣阻力和呼氣阻力,,彈性阻力與順應(yīng)性,順應(yīng)性： C＝ΔV/ΔP 除與呼吸系彈性有關(guān)外，還與肺容積有關(guān)靜態(tài)順應(yīng)性（Cst） 與呼吸系彈性有關(guān)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn） 與呼

4、吸系彈性和氣道阻力及呼吸頻率有關(guān),,氣管插管對阻力的影響,,,,,肺過度充氣 (pulmonary hyperinflation),靜息平衡位（resting equilibrium position）功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）肺過度充氣：呼氣末肺容積（EELV）超過FRC分類：靜態(tài)肺過度充氣：恒定外力作用，如PEEP（static pulmonary hyperinflat

5、ion，SPH）動(dòng)態(tài)肺過度充氣：呼氣不完全（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）,,呼吸系統(tǒng)容積與呼吸系統(tǒng)壓力變化,,,,,,,,,,,,,FRC,,,,,,,,Palv=0,PEEP,PEEPi,ΔVdyn,ΔVst,,,,,Total PEEP,時(shí)間常數(shù)（τ）,對任一呼吸系統(tǒng)，其容積變化(?V)與壓力變化(?P)呈指數(shù)函數(shù)的關(guān)系，其函數(shù)特征可以用時(shí)間常數(shù)τ來表示： τ＝

6、RC或VT/F正常為0.4秒決定氣體在肺內(nèi)的分布和排空速度,,遵循指數(shù)函數(shù)規(guī)律的變化過程：肌松狀態(tài)下壓力控制通氣（PCV）時(shí)的吸氣壓力變化肌松狀態(tài)下任何模式下的呼氣壓力的變化自主呼吸狀態(tài)下被動(dòng)呼氣時(shí)的壓力變化,肺區(qū)的概念,快肺區(qū)：氣道阻力小，肺彈性差氣體分布和排空快慢肺區(qū)：氣道阻力大，肺彈性好氣體分布和排空慢,,基本參數(shù)的測量基礎(chǔ),原始參數(shù)計(jì)算公式計(jì)算模型,,呼吸力學(xué)監(jiān)測的三要素,壓力（pressure，Ｐ）

7、氣體，液體，電－機(jī)械壓力傳感器流速（flow，Ｆ）　壓力式流速儀：伯努利方程　　　F＝ΔP/R＝（ΔPπr4）/( 8ηl)　非壓力式流速儀：熱金屬絲（hot wire）型,,Fleisch 流量傳感器,,容積（volume）,肺量計(jì)計(jì)算流量對時(shí)間的積分呼吸電抗體描法（RIP）單向閥強(qiáng)迫振蕩法（FOT）氣體稀釋法,,運(yùn)動(dòng)方程（equation of motion）,P＝ F×R +VT/Crs＋ I×

8、;dV/dt + PEEPi ——P為驅(qū)動(dòng)壓力，PEEPi為內(nèi)源性呼氣末正壓，VT為潮氣量，Crs為呼吸順應(yīng)性，R為粘滯阻力，F(xiàn)為流速，I為慣性阻力，dV/dt為加速度,,運(yùn)動(dòng)方程是整個(gè)呼吸力學(xué)監(jiān)測的基礎(chǔ)！,呼吸力學(xué)研究的機(jī)械模型（lung model）,1.線性單室模型 反映了整個(gè)呼吸系統(tǒng)“ 平均”的呼吸力學(xué)狀況適合于健康人和限制性肺疾病不適合嚴(yán)重的COPD、ARDS和主支氣管狹窄 2.線性雙室模型

9、適用于COPD、ARDS、單側(cè)肺和主支氣管狹窄等 3.非線性單室模型 適用于ARDS和肺纖維化,,,容積控制通氣的呼吸力學(xué)曲線,,不同部位壓力波形,,,,氣道峰壓（PD）的影響因素,吸氣流速氣道阻力潮氣量胸肺順應(yīng)性呼氣末正壓（PEEP）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,,平臺壓（PS）的影響因素,潮氣量胸肺順應(yīng)性PEEP內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,,流速或氣道阻力對氣道 峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響順應(yīng)

10、性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響,虛點(diǎn)面積在特定的時(shí)間間隔上所計(jì)算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓,平均氣道壓(Pmean),數(shù)個(gè)周期中氣道壓的平均值與影響PD的因素及吸氣時(shí)間長短有關(guān)近似于平均肺泡壓其大小與對心血管系統(tǒng)的影響直接相關(guān),,內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,概念 在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi。PEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在動(dòng)態(tài)肺過度充氣（D

11、PH）。,,PEEPi產(chǎn)生的機(jī)制—等壓點(diǎn)學(xué)說,,PEEPi的影響因素,呼氣阻力增加 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增高通氣量過大呼氣時(shí)間不足呼氣氣流受限呼氣肌的作用,,PEEPi的類型,不伴有肺過度充氣的PEEPi伴有肺過度充氣但無氣流受限的PEEPi伴有肺過度充氣和氣流受限的PEEPi,,PEEPi的臨床意義,增加呼吸功增加肺損傷的危險(xiǎn)性對循環(huán)系統(tǒng)的影響對肺通氣的影響：導(dǎo)致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低對氣體交換的影響 ：通氣的不

12、均衡分布對臨床所測呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響,,PEEPi的監(jiān)測方法:間接觀察,①胸圍增大；②患者呼吸費(fèi)力；③心血管功能惡化；④呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷； ⑤壓力控制通氣時(shí)潮氣量或每分通氣量下降；⑥不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺壓升高；⑦容量控制通氣時(shí)氣道壓力升高。,,PEEPi對氣道壓的影響,PEEPi的監(jiān)測方法:直接測量,呼氣末氣道阻斷法同步記錄氣道口壓力與流速法食道球囊法間斷氣道阻斷法

13、 Mueller動(dòng)作法,,呼氣末阻斷法測定PEEPi,,,,PEEPi,阻斷,,,,,食道球囊法測定PEEPi,,,,,Flow,Vol,Paw,Pes,PEEPi的臨床應(yīng)用,降低PEEPi：COPD，哮喘 延長呼氣時(shí)間 降低氣道阻力 減少分鐘通氣量 消除呼氣肌的作用增加PEEPi：ARDS，肺間質(zhì)纖維化,,呼氣末正壓（PEEP）,PEEP與CPAP的概念PEEP的生理學(xué)效應(yīng)COPD：減少呼吸功ARDS：使萎陷肺泡

14、復(fù)張，減少分流，改善順應(yīng)性和V/Q比值支氣管哮喘：有爭議,,胸內(nèi)壓（Ppl）/食道壓（Pes）,胸內(nèi)壓與食道壓的關(guān)系食道內(nèi)壓能較好地反映胸內(nèi)壓絕對值有一定的差別兩者的變化幅度和趨勢一致測量方法：食道球囊法,,影響食道壓測定的因素,影響胸內(nèi)壓的因素：重力作用 ——要求測量部位與體位前后一置食道測壓管因素：氣囊的構(gòu)造和大小，導(dǎo)管的構(gòu)造和大小，充氣量，氣囊位置壓力傳導(dǎo)介質(zhì)呼氣肌用力：可使胸內(nèi)壓增加食道變形：體

15、位變化時(shí)可使食道變形食道肌肉收縮：表現(xiàn)為ΔPes/ΔPpl↓心臟跳動(dòng),,食道球囊位置的判斷,,食道壓測定的臨床應(yīng)用,反映胸內(nèi)壓反映自主呼吸努力對肺動(dòng)脈嵌頓壓（PCWP）的影響計(jì)算跨膈壓,,有關(guān)壓差的概念,,流 速,吸氣峰流速（PIFR）呼氣峰流速（PEFR）平均吸氣流速（VT/TI）,,流速波形,,,,F,H,容積控制通氣中的吸氣流速波形,,容 積,1．VT，VC，F(xiàn)EV1.02．分鐘通氣量（VE）3．補(bǔ)呼氣容

16、積（ERV）4．功能殘氣量（FRC）5．呼氣末肺容積（EELV）,,阻力和順應(yīng)性的測定方法：阻斷法,吸氣末阻斷法呼氣末阻斷法,,計(jì)算公式,順應(yīng)性總靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）=VT/(Ps-PEEP-PEEPi)肺靜態(tài)順應(yīng)性（Clst）= VT/(Ps-Ppl-PEEP-PEEPi)總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）=VT/(PD-PEEP－PEEPi)胸壁順應(yīng)性＝總順應(yīng)性－肺順應(yīng)性有效順應(yīng)性（Ceff）＝VT/ PD氣道吸氣阻力Ra

17、w,max=(PD-Ps)/FRaw,min=(PD-P1)/F,,傳統(tǒng)方法的局限性,需完全消除自主呼吸的影響測量的數(shù)據(jù)不能完全等同和應(yīng)用于自主呼吸難以獲得判斷自主呼吸活動(dòng)的指標(biāo)流速恒定,,阻力和順應(yīng)性的其他測定方法,最小平方匹配法（LSF）強(qiáng)迫振蕩法（FOT）優(yōu)點(diǎn)：可用于被動(dòng)呼吸和自主呼吸宜于 持續(xù)監(jiān)測,,時(shí)間常數(shù)的測定,經(jīng)典方法： 通過測定呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性直接計(jì)算存在的問題： 適用于單室模型，

18、對于COPD，不同肺區(qū)具有不同的時(shí)間常數(shù)，并且由于氣道塌陷，吸氣相和呼氣相的呼吸力學(xué)是不同的。通常吸氣相的時(shí)間常數(shù)低于呼氣相。未將呼吸機(jī)管路的阻力計(jì)算在內(nèi)，往往低估了實(shí)際的時(shí)間常數(shù)。不能對每一次的呼吸周期進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。,,其他簡化方法,TC＝VT/PEFR 該方法適用于線性單室模型，不存在動(dòng)態(tài)肺充氣，且肌肉放松時(shí)TC75％VT＝VT75％/PEFR75％,,呼吸功（WOB）,總呼吸功（Wtot）：病人和呼吸機(jī)所做的功之

19、和病人呼吸功（Wpat）:在自主呼吸中測得的病人所做的功呼吸機(jī)呼吸功（Wven）：機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)所做的功附加功（Wimp）：克服呼吸機(jī)管路和氣管插管所做的功生理功（Wphy）：克服呼吸系統(tǒng)阻力所做的功彈性呼吸功（Wela）：克服呼吸系統(tǒng)彈性阻力所做的功粘性阻力呼吸功（Wres）：克服呼吸道粘滯阻力所做的功 Wtot＝Wpat＋Wven＝Wimp＋Wphy,,呼吸功的組成,呼吸功的測定方法,計(jì)算公式WOB=?Pdv，

20、為壓力－容積曲線下的面積WOBp=(PEE－POES)dV+2*CCW/VT 其中PEE為呼氣末食道壓，POES為每一次呼吸開始的食道壓，CCW為胸壁順應(yīng)性（假定為0.2L/cmH2O）,,呼吸功的圖解法,影響呼吸功測定的因素,食道壓的準(zhǔn)確性胸壁順應(yīng)性：呼吸肌必須放松肺氣容積和氣道口測定容積的不一致性胸腹部的變形：如腹脹和人機(jī)對抗時(shí)，呼吸肌未完全放松其他未考慮的呼吸功的組成部分,,呼吸功的單位,J/min：每一次呼吸

21、的呼吸功×呼吸頻率 正常值為3.9 J/min J/L：(J/min)/MV，個(gè)體越大，其值越大，并與呼吸阻力成正相關(guān)，便于個(gè)體間比較。 正常值為0.47 J/L,,監(jiān)測呼吸功的意義,選擇通氣模式調(diào)節(jié)呼吸支持水平指導(dǎo)撤機(jī)：<0.75J/L脫機(jī)多能成功評價(jià)呼吸機(jī)管路對呼吸功的影響定量評價(jià)人機(jī)協(xié)調(diào)性,,壓力－時(shí)間乘積（PTP）,概念 PTP＝肌肉收縮時(shí)間&

22、#215;肌肉產(chǎn)生的壓力變化 真實(shí)地反映了呼吸肌的努力，與呼吸氧耗的相關(guān)性比呼吸功更好。計(jì)算方法：通過食道壓曲線進(jìn)行計(jì)算 PTP＝{（POEE-PES）+（Vol/CCW）}dt/tmin,,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力,影響呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力的因素呼吸前負(fù)荷呼吸后負(fù)荷呼吸肌的功能狀態(tài),,吸氣0.1秒末閉合氣道壓（P0.1）,測定方法：FRC位阻斷氣道0.1秒無流速變化無容積變化與呼吸阻力無關(guān)P0.1僅

23、反映呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)作用,,P0.1的臨床應(yīng)用,監(jiān)測呼吸中樞的化學(xué)感受反應(yīng)調(diào)節(jié)PSV的壓力支持水平指導(dǎo)撤機(jī),,影響P0.1測定的因素,呼氣末肺容積：氣道塌陷:使氣道壓力的變化在相當(dāng)?shù)某潭壬蠝笥谑车缐旱淖兓箤?shí)測壓力明顯低于實(shí)際值。胸壁變形：使呼氣末肺容積發(fā)生改變呼氣肌用力：使呼氣末肺容積低于FRC驅(qū)動(dòng)壓力波形：壓力－流速時(shí)相滯后,,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力,平均吸氣流速（VT/TI）與PCO2 水平直接相關(guān)，重復(fù)性好過低估計(jì)呼吸

24、中樞驅(qū)動(dòng)水平 呼吸肌肌電圖（EMG）所有呼吸肌肌電的綜合反映受附近肌肉肌電的影響大，個(gè)體間可比性差,,呼吸肌肌力,肺活量（VC）最大吸氣壓（MIP） 反映所有呼吸肌肌力的總和跨膈壓（Pdi）=Ppl-Pab=Peso-Pga 反映膈肌肌力,,呼吸肌耐力,——指呼吸肌維持一定的力量或作功時(shí)對疲勞的耐受性。耐力比力量更重要。MV/MMV膈肌張力－時(shí)間指數(shù)（TTdi） TTdi=Pdi/Pdimax

25、*Ti/TtotEMG 高頻波/低頻波?，表明呼吸肌耐力?呼吸淺快指數(shù)（f/VT）,,呼吸力學(xué)曲線（環(huán)）,推算指標(biāo)：順應(yīng)性、呼吸功氣流受限和肺過度充氣的判斷確定潮氣量和最佳PEEP判斷觸發(fā)靈敏度是否合適人－機(jī)協(xié)調(diào)的監(jiān)測氣道分泌物過多的判斷支擴(kuò)藥物效果的判斷呼吸機(jī)管道系統(tǒng)密閉性的判斷,,壓力－容積環(huán)（P-V環(huán)）,靜態(tài)P－V環(huán)動(dòng)態(tài)P－V環(huán),,大注射器法描記P-V曲線,呼吸機(jī)法描記P-V曲線,低流速法描

26、記P-V曲線,臨床應(yīng)用,調(diào)節(jié)PEEP： Pinflex+2～3cmH2O計(jì)算呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs）調(diào)節(jié)潮氣量：使氣道壓低于Pdeflex測定肺泡復(fù)張容積,,Step 1: 測量PEEP所致的?FRC(吸氣末撤掉PEEP并延長呼氣時(shí)間) ?FRC＝VE(ZEEP) － VE(PEEP),Step 2: 分別描計(jì)ZEEP和PEEP的P－V曲線 Step 3: RV= V20(

27、PEEP) + ?FRC ? V20(ZEEP),描記和應(yīng)用P－V曲線注意問題,在肌松狀態(tài)下進(jìn)行測量動(dòng)態(tài)監(jiān)測低位拐點(diǎn)的判斷：肉眼法和計(jì)算法，部分病人找不到Pinflex，或范圍較大最佳PEEP是一平均值，相對于大多數(shù)肺泡而言為“ 最佳”綜合評價(jià)PEEP的調(diào)定：最大氧運(yùn)輸量(DO2)、最低肺血管阻力、最低肺血分流(ＱS/ＱT),,呼吸力學(xué)曲線分析步驟,確定通氣模式控制模式：VCV，PCV自主呼吸模式：PSV，CPAP，自主呼