幽門(mén)螺旋桿菌詳解

1、,幽門(mén)螺桿菌 （Helcobacter Pylori） 消化科 代玉平 2010年8月18日,幽門(mén)螺桿菌基本生物學(xué)性狀幽門(mén)螺桿菌的彩圖,,幽門(mén)螺桿菌基本生物學(xué)性狀 Helcobacter Pylori （HP）幽門(mén)螺桿菌,1、革

2、蘭氏陰性菌2、微需氧生長(zhǎng)3、主要生長(zhǎng)在胃粘膜、粘膜層下4、產(chǎn)生尿素酶、催化、分解尿素,今日內(nèi)容簡(jiǎn)介,一. 幽門(mén)螺桿菌基本生物學(xué)性狀 二．ＨＰ與相關(guān)疾病關(guān)系三．幽門(mén)螺桿菌發(fā)病機(jī)制及主要危害四．診斷ＨＰ的方法比較五．碳１４呼氣試驗(yàn)的介紹六．碳14C尿素呼氣試驗(yàn)安全性介紹七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案,幽門(mén)螺桿菌　　Helcobacter Pylori （HP）,幽門(mén)螺桿菌是1983年澳大利亞學(xué)者羅賓

3、3;沃倫（J.Robin,Warren）和巴里·馬歇爾（arry,Marshall）從一個(gè)慢性活動(dòng)性胃炎患者胃粘膜活檢標(biāo)本中首先分離到的?！　∷且环N呈S形或弧形彎曲的革蘭陰性桿菌，菌體一端的鞭毛可以使細(xì)菌方便地穿過(guò)胃粘膜而定居至胃上皮細(xì)胞，又能產(chǎn)生大量尿素酶，分解尿素在菌體周圍形成一股堿性的“氨云”，可以抵抗胃中的酸性環(huán)境，免受胃酸殺死。 　　人是幽門(mén)螺桿菌的唯一自然宿主，人群感染率很高，全世界人群感染率高達(dá)50%。幽門(mén)

4、螺桿菌的主要傳播途徑是人與人的直接或間接接觸。,二．ＨＰ與相關(guān)疾病關(guān)系,1、慢性活動(dòng)性胃炎的主要原因2、消化性潰瘍發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要因素3、胃癌的第一類致病因子4、與功能性消化不良有關(guān)5、胃粘膜淋巴瘤的致病因子,人與人的直接和間接接觸傳播 發(fā)達(dá)國(guó)家，口-口傳播的可能性大 發(fā)展中國(guó)家，則以糞-口傳播為主（分餐制、 改變喂食習(xí)慣、夫妻同治、子女同治）醫(yī)源性傳播 胃鏡吸引閥、活檢孔道及活檢鉗可

5、分離出Hp 患者胃鏡檢查次數(shù)越多，Hp陽(yáng)性率越高,三．幽門(mén)螺桿菌發(fā)病機(jī)制及主要危害 幽門(mén)螺桿菌的傳播方式,三．幽門(mén)螺桿菌發(fā)病機(jī)制及主要危害幽門(mén)螺桿菌的主要危害　幽門(mén)螺桿菌具有很強(qiáng)的活性與繁殖能力，是一種嚴(yán)重影響公眾健康的細(xì)菌。其危害有：　　——感染其它健康人口　　——破壞胃的正常結(jié)構(gòu)及功能（100%）　　——導(dǎo)致胃酸減少或缺乏（25%） ——增加腸道感染的機(jī)會(huì)　　——減少人體對(duì)鐵質(zhì)及維生素B12的吸收　

6、　——急慢性胃炎（70～90%）　　——發(fā)展成為消化性潰瘍及潰瘍綜合癥（17%）　　——發(fā)展成為胃腺癌（1%～3%）　　——發(fā)展成為胃淋巴癌　　——發(fā)展成為原因不明的消化不良,三．幽門(mén)螺桿菌發(fā)病機(jī)制及主要危害,據(jù)世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）估計(jì)，全世界胃癌年發(fā)病約為９０萬(wàn)人，是發(fā)病率最高的惡性腫瘤．在我國(guó)每年約２９萬(wàn)人死于胃癌.醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者的ＨＰ感染率顯著高于未發(fā)生胃癌者，ＨＰ感染可使胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加３－６倍．目前多數(shù)

7、學(xué)者認(rèn)為胃癌可能是ＨＰ長(zhǎng)期感染與其他因素共同作用的結(jié)果．,三．幽門(mén)螺桿菌發(fā)病機(jī)制及主要危害,世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）認(rèn)定胃癌第一類致癌原是幽門(mén)螺桿菌（ＨＰ），及早根治幽門(mén)螺桿菌（ＨＰ）感染，能有效避免胃癌的發(fā)生．清除胃內(nèi)幽門(mén)螺桿菌感染，可使胃癌癌前病變及胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低40%.這是北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院最新科研成果，已被美國(guó)《國(guó)家癌癥研究》雜志刊登。該研究主要針對(duì)胃癌發(fā)生因素。從1995開(kāi)始，在山東臨朐縣胃癌高發(fā)區(qū)，開(kāi)展清除幽門(mén)螺桿菌感染以

8、阻斷胃癌癌前病變發(fā)生的干預(yù)研究。結(jié)果顯示，清除幽門(mén)螺桿菌感染能有效降低慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型性增生等癌前病變及胃癌的發(fā)生.該研究是樣本量最大、時(shí)間最長(zhǎng)的干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究(調(diào)查了18244名自然人群,隨訪10年)，為預(yù)防胃癌提供了重要科學(xué)依據(jù)。因此對(duì)胃癌高危人群開(kāi)展清除幽門(mén)螺桿菌感染無(wú)疑是降低胃癌發(fā)病率的重要手段。,三．幽門(mén)螺桿菌發(fā)病機(jī)制及主要危害,幽門(mén)螺桿菌感染 慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎

9、 腸化 不典型增生 胃癌,100%,30%,28%,8%,< 1%,,,,,,三．幽門(mén)螺桿菌發(fā)病機(jī)制及主要危害,四．診斷ＨＰ的方法比較,一、侵入性 診 斷,,１．快速尿素酶：最常用的(優(yōu)點(diǎn):快速、簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉。缺點(diǎn)：特異性差，不準(zhǔn)確、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的沒(méi)有緩沖液、受溫度影響、易交叉感染。）２．病理染色（該法繁瑣費(fèi)時(shí)，且

10、需一　　　　　定技術(shù) ）３．細(xì)菌培養(yǎng)（成本太高）４．分子生物學(xué)方法（國(guó)家96禁用）,二、非侵入 性診斷,,１．血清學(xué)方法（抗體時(shí)間長(zhǎng)、不能跟蹤療效檢查、持續(xù)3個(gè)月至幾年。）２．呼氣實(shí)驗(yàn)（13C尿素呼氣試驗(yàn)，14Ｃ尿 　　素呼氣試驗(yàn)）３．糞內(nèi)ＨＰ抗原測(cè)定,五．碳１４呼氣試驗(yàn)的介紹,哺乳動(dòng)物細(xì)胞中不存在尿素酶，而ＨＰ富含高活性尿素酶．雖然尿素酶并不只是ＨＰ所特有，但胃內(nèi)存在尿素酶是

11、ＨＰ存在的證據(jù)，因?yàn)槲钢猩形窗l(fā)現(xiàn)有其它種類的細(xì)菌，受試者口服一粒0.75uci14C-尿素膠囊，若胃內(nèi)有HP,其豐富的尿素酶將催化迅速水解成NH4+和H14CO3-.H14CO3-經(jīng)胃粘膜進(jìn)入血液到肺，以14CO2形式呼出體外由于口服尿素均勻分布于胃內(nèi),胃內(nèi)任何一處都可接觸到尿素,故診斷HP十分敏感和準(zhǔn)確,該項(xiàng)目通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院.北京醫(yī)院.北京同仁醫(yī)院等六家權(quán)威醫(yī)院的臨床試驗(yàn)得出結(jié)果為C14—尿素呼氣試驗(yàn)對(duì)HP感染診斷的敏感性為96.5

12、%,特異性為91.8%,準(zhǔn)確率為94.6%,由于其敏感.特異.無(wú)創(chuàng).快速.簡(jiǎn)單.安全等優(yōu)點(diǎn)被國(guó)際公認(rèn)為HP檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)之一.,14C呼氣試驗(yàn)操作步驟,一．吃一粒膠囊二．靜坐15分鐘三．吹氣１－３分鐘四．檢測(cè),六．碳14C尿素呼氣試驗(yàn)安全性,1.尿素[14C]呼氣試驗(yàn)對(duì)患者和操作人員都是安全的2.尿素[14C]呼氣試驗(yàn)對(duì)環(huán)境沒(méi)有影響3.尿素[14C]呼氣試驗(yàn)在國(guó)內(nèi)外均已被豁免管理 4.尿素[14C]呼氣試驗(yàn)開(kāi)展近二十年，未見(jiàn)有

13、任何不良反應(yīng)報(bào)道,七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案14C呼氣試驗(yàn)的適應(yīng)人群,1、消化不良初診者： 根據(jù)病史和體檢提示上消化疾病所至者，雖以往未作過(guò)胃鏡檢查，若病史不長(zhǎng)、年齡小于45歲（我國(guó)屬胃癌病高發(fā)區(qū)，建議界限定于35 歲）、無(wú)報(bào)警征兆（明顯惡心、嘔吐、腹痛、厭食；出血、貧血、黃疸、腹塊、體重下降），可先作14C呼氣試驗(yàn)檢查HP；陽(yáng)性者予根除治療，無(wú)效時(shí)再考慮胃鏡或其它檢查。這是目前國(guó)際上流行的檢查—治療方案（te

14、st and treatment strateget）。對(duì)消化不良初診者一率先行胃鏡檢查治療，或一慨先作抗酸堿試驗(yàn)性治療，亦或全部先作抗HP治療的主張和行為都是不合適的,七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案14C呼氣試驗(yàn)的適應(yīng)人群,2、消化不良的復(fù)診者： 若已作過(guò)胃鏡，并明確了診斷除非考慮胃癌，作14C呼氣試驗(yàn)即可，不必重復(fù)胃鏡。 3、胃鏡檢查者： 胃內(nèi)鏡消毒效果無(wú)可靠保證時(shí)，為避免乙肝病毒傳播，可

15、用14C呼氣試驗(yàn)替代尿素酶試驗(yàn)，活檢只用在胃癌時(shí)。 4、 拒絕做胃鏡檢查者。 5、 不能耐受胃鏡檢查者（小孩、老年人、心血管、高血壓、氣管 炎） 6、 胃癌家族成員、流行病學(xué)調(diào)查、 7、 健康體檢,七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案14C呼氣試驗(yàn)的注意事項(xiàng),要求空腹或餐后兩小時(shí)若判斷治療病人是否有效，可隨時(shí)做１４Ｃ呼吸試驗(yàn)，以明確用藥是否有效；若判斷治療病人是否根治，應(yīng)在抗HP治療一個(gè)月后做１４Ｃ呼吸試驗(yàn)．?dāng)?shù)值越

16、高不代表Hp越多，胃病越嚴(yán)重，而是代表Hp所產(chǎn)生的尿素酶活性高．孕婦和哺乳期婦女不宜做此項(xiàng)目,,在胃癌高發(fā)國(guó)家，推薦按以下圖示處理消化不良患者（該圖可作為胃腸科醫(yī)生和基層醫(yī)生的指導(dǎo)）。,未 經(jīng) 調(diào) 查 的 消 化 不 良,,,根據(jù)臨床評(píng)估，排除膽源性疼痛、返流、腸易激綜合征等,,,,年齡：警告性特征,Hp檢測(cè),,,陰性 陽(yáng)性,,內(nèi)鏡檢查,,經(jīng)驗(yàn)治療（抗分泌/促動(dòng)力）,,失敗,,,NUD

17、 疾病,,恰當(dāng)治療,,,,2007年廬山共識(shí) H.pylori根除指征,以前的國(guó)際指南推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法作為一線治療，包括一種質(zhì)子泵抑制劑和阿莫西林與克拉霉素的聯(lián)合。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療效在過(guò)去的幾年呈下降趨勢(shì)。主要原因在于抗生素耐藥性的逐漸增加，特別是幽門(mén)螺桿菌菌株對(duì)克拉霉素的耐藥性。目前，數(shù)種新的治療選擇或過(guò)去確定的方案經(jīng)改良已被引入臨床，用于克服治療失敗。2007年廬山共識(shí)推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率： （PP

18、I ＋克拉霉素＋阿莫西林）（PPI ＋克拉霉索＋甲硝唑） 根除率已低于或遠(yuǎn)低于80 ％,抗H.pylori治療方案,H.pylori治療方案,國(guó)際上新推薦的根除方案: 序貫療法:（前5 天PPI + 阿莫西林，后5 天PPI ＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d ） 伴同療法：（同時(shí)服用P

19、PI ＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑） 鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑＋PPI ＋阿莫西林＋克拉霉素；）,鉍劑四聯(lián)方案,在Hp 高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑＋PPI ＋阿莫西林＋克拉霉素；）的療效再次得到確認(rèn)。在最新的國(guó)際共識(shí)中，一線方案在克拉毒素高耐藥率地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉索低耐藥率地區(qū)除推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法外，也推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線

20、方案。總之，面對(duì)抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次受到重視。我國(guó)仍可普遍獲得鉍劑，要充分利用這一優(yōu)勢(shì),鉍劑的安全性：,目前世界上不少國(guó)家和地區(qū)已不能獲得單獨(dú)的鉍劑（因劑型、劑量、療程等原因，早年有較高不良反應(yīng)率而退出市場(chǎng)），但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)索和甲硝嘩置于同一膠囊中）又在試驗(yàn)和推廣。鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，儀糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提出短期（1

21、 一2 周）服用鉍劑有相對(duì)高的安全性。,H.pylori治療中抗菌藥物的使用,在根除Hp治療的6 種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）；而克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）,鉍劑四聯(lián)方案抗菌藥物的使用,（一）根除方案組成   推薦鉍劑＋PPI + 

22、2 種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法   4種組成方案：  （1）阿莫西林＋克拉霉素；（2）阿莫西林＋左氧氟沙星；   （3）阿莫西林＋呋喃唑酮；   （4）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮。,抗菌藥物的使用,青霉素過(guò)敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：      

23、60;（1）克拉霉素＋左氧氟沙星；（2）克拉霉素＋呋喃唑酮；    （3）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮；    （4）克拉霉素＋甲硝唑。      青霉素過(guò)敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率,根除治療的療程,鑒于秘劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度上提高療效，故推

24、薦的療程為10d 或14d ，放棄7d 方案。如果經(jīng)過(guò)上述四聯(lián)方案中2 種方案治療，療程均為10d 或14d ，失敗后再次治療時(shí)，失敗可能性很大。,幽門(mén)螺桿菌治療常用藥物,,質(zhì)子抑制劑或鉍劑（選一種）,抗菌藥（選兩種）,奧美拉唑?。ǎ玻癿g,bid）　　　泮托拉唑?。ǎ矗癿g,bid）蘭索拉唑　（３０mg,bid）雷貝拉唑?。ǎ保癿g,bid）枸櫞酸鉍鉀（

25、２４０mg,bid）,甲硝唑　 （０.４，bid）阿莫西林 （１.０，bid）克拉霉素 （０.５，bid）呋喃唑酮 （０.１，bid）左氧氟沙星（０.５，bid）,H.pylori治療中主要藥物,主要藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）、枸櫞酸鉍雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M）、鉍劑（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四環(huán)素（T