常用鎮(zhèn)痛藥物介紹

1、常用鎮(zhèn)痛藥物介紹 ------ 歐陽浩亮,疼痛的概述,阿片類鎮(zhèn)痛藥,非甾體類抗炎藥,抗抑郁藥,I,II,III,VI,定義：一種與真正的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情緒方面的經(jīng)歷（國際疼痛學會，IASP）。分類(按發(fā)生的原因）： 1. 傷害性疼痛； 2.炎性疼痛； 3.神經(jīng)病理性疼痛 4.癌痛； 5.精神（心理）性疼痛；,疼痛的意義,疼痛是一種警

2、戒信號。表示機體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預示即將遭受損傷，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起一系列防御反應(yīng)，保護機體避免傷害。,第五大生命體征 (2002年第10屆國際疼痛大會）,但是：,疼痛長期持續(xù)不止，便失去警戒意義。,疼痛的危害,疼痛不僅給病人帶來精神和肉體痛苦，干擾睡眠，影響情緒和日?；顒?，還可能帶來一系列影響。,,心率加快,呼吸急促,血壓升高,促進血栓形成,煩躁不安,降低胃腸道功能,,,,,,,,1 按階梯給藥；2（口服）無創(chuàng)給藥；3 按時

3、給藥；4 個體化；5 注意具體細節(jié),藥物鎮(zhèn)痛治療的基本原則,,,,非甾體抗炎藥+-輔助藥物,弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物,強阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物,Ⅰ疼痛,疼痛未控制 Ⅱ中度疼痛,疼痛未控制Ⅲ 重度持續(xù)疼痛,,,疼痛被控制,三階梯給藥,作用機理： 阿片類藥物主要與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)等，使后膜產(chǎn)生超極化，阻斷痛覺沖動傳導，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。,阿

4、片類藥物,（一）嗎啡 morphine,吸收：口服易吸收，首過效應(yīng)強，其生物利用度僅達25%。分布：廣，約有30%血漿蛋白結(jié)合; 少量透過血腦屏障、可透過胎盤屏障。代謝：肝臟代謝,T1/2約2.5-3小時。排泄：主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)膽汁和乳汁排出。,[體內(nèi)過程],嗎 啡（morphine）,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛： 鎮(zhèn)咳：

5、 抑制呼吸： 催吐： 興奮 縮瞳： 其他：,[藥理作用],鎮(zhèn)痛強大，對各種疼痛有效消除緊張/恐懼/焦慮,延髓呼吸中樞對CO2敏感性↓腦橋呼吸中樞↓,→呼吸頻率和潮氣量↓。,,延髓咳嗽中樞↓ →咳嗽↓,延髓催吐化學感受區(qū)（+）→惡心、嘔吐,中腦頂蓋前核阿片受體，（+）動眼N縮瞳核→縮瞳,干

6、擾體溫：體溫↓，但大劑量時體溫反而升高干擾內(nèi)分泌：抗利尿素、催乳素和促生長素↑；黃體生成素↓,,三鎮(zhèn)一抑制,,致死的主因,中毒指標：針尖樣瞳孔,嗎 啡（morphine）,（二）平滑肌 胃腸道： 膽道： 其他：,,胃腸平滑肌張力↑ 消化腺分泌↓，便意↓,引起膽道平滑肌和括約肌收縮 →膽道排空受阻，膽道和膽囊內(nèi)壓↑ →膽絞痛。,抑制子宮平滑肌收縮 →延長產(chǎn)程，影響分娩；

7、 膀胱括約肌收縮 →尿潴留 輸尿管平滑肌收縮 →尿潴留大劑量興奮支氣管平滑肌收縮 →哮喘↑,,→止瀉及致便秘作用；,,[藥理作用],（三）擴張血管（四）抑制免疫,①促進組胺釋放直接擴血管； ②抑制呼吸，繼發(fā)性引起腦血管擴張和腦血流量增加，導致顱內(nèi)壓升高。,,體液免疫↓細胞免疫↓,[藥理作用],,,病毒感染率、腫瘤發(fā)病率增加,[臨床應(yīng)用],鎮(zhèn)痛：主要用于各種原因?qū)е碌闹兄囟燃毙蕴弁春吐园┩?，目前不主張作為緩解?/p>

8、道平滑肌痙攣絞疼（需加用解痙藥如阿托品、長托寧等）一線藥。止瀉：阿片堿或阿片酊。心源性哮喘輔助治療： 鎮(zhèn)靜，消除患者恐懼情緒。擴張血管，減少回心血量，減輕心臟前后負荷抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變?yōu)樯盥?。減慢心率，增強心肌收縮力，因而有利于心肌氧供需平衡。,嗎 啡（morphine）,[不良反應(yīng)],1副作用：嗎啡常見的不良反應(yīng)有嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、排尿困難等。呼吸抑制是最嚴重的副反應(yīng)。

9、少見震顫、共濟失調(diào)、顱內(nèi)壓升、體位性低血壓等不良反應(yīng)。2.耐受與成癮性： 3.急性中毒 三聯(lián)癥（昏迷 呼吸抑制 針尖樣瞳孔）,嗎 啡,,長期用藥,,,,,耐受,依賴,,身體依賴,精神依賴,成癮,,戒斷癥狀,停藥,,,,嗎啡（morphine） 禁忌證,對本藥或其他阿片類藥物過敏者；分娩止痛；孕婦、哺乳期婦、新生兒及嬰兒禁用；支氣管哮喘；肺源性心臟??；顱腦損傷及顱內(nèi)壓增高；甲狀腺

10、功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能不全者；前列腺肥大、排尿困難者；嚴重腎功能不全；,2.可待因（codeine，甲基嗎啡）,[體內(nèi)過程] 口服易吸收，生物利用度約60%，肝臟代謝，T1/2 2~4小時，脂溶性高于嗎啡，易入中樞，體內(nèi)藥物的10%轉(zhuǎn)化為嗎啡而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。[藥理作用及應(yīng)用] 與嗎啡相比鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10；鎮(zhèn)咳強度為嗎啡的1/4，對呼吸抑制輕；欣快及成癮較嗎啡弱；無明顯便秘，尿潴留及體位性低

11、血壓等副作用；臨床上用于中等程度疼痛和劇烈干咳；(多痰者禁用),3.哌替啶（pethidine,度冷丁),[體內(nèi)過程] 口服易吸收，生物利用度52%，臨床上常用注射給藥，血漿蛋白結(jié)合率60%，T1/2 約3小時，主要再肝臟代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶，去甲哌替啶的T1/2 可長達15~20小時。[藥理作用及應(yīng)用] 與嗎啡相比鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡的l/7一1/10；無明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；成癮性慢，戒斷癥狀輕；不

12、延長產(chǎn)程,替代嗎啡用于各種劇疼，可用于分娩止疼（產(chǎn)前4小時內(nèi)禁用）；心源性哮喘輔助治療；麻醉前給藥及人工冬眠；（冬眠合劑：異丙嗪+氯丙嗪+哌替啶）,慢性疼痛和癌痛不推薦使用哌替啶,哌替啶的鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡的1/10；可作為短效止痛藥用于術(shù)后或爆發(fā)痛的治療，對于慢性疼痛度冷丁不做推薦；注射給藥，使藥物較快在腦內(nèi)達到高濃度，容易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達引起欣快感濃度，增加成癮性；代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，腎功能不良時可發(fā)生去甲哌替

13、啶蓄積，具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用；,4.羥考酮 (oxycodone),口服吸收良好，生物利用度高達60~87%，T1/2約4.5小時。[藥理作用及應(yīng)用] 與嗎啡相比 羥考酮在臨床上主要用于中到重度疼痛，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當；羥考酮為μ受體和k受體激動劑，對內(nèi)臟疼較單純的μ受體激動藥有更好的鎮(zhèn)痛效果；不良反應(yīng)少而輕，可見便秘、惡心、嘔吐、眩暈、頭痛等，過量中毒時出現(xiàn)針尖樣瞳孔、呼吸抑制和低血壓，嚴重者可能發(fā)生嗜

14、睡、昏迷；,[體內(nèi)過程],5.芬太尼（fentanyl）,[體內(nèi)過程] 口服經(jīng)胃腸道吸收，臨床一般注射給藥，脂溶性高，易透過血腦屏障，然后進行再分布，血漿蛋白結(jié)合率80%，半衰期約3.7小時，主要肝臟在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性。[藥理作用及應(yīng)用] 與嗎啡相比 鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的100倍；與嗎啡相比和哌替啶相比，其作用迅速，維持時間短，不釋放 組胺，對心血管影響小，能抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)；依耐性較嗎啡

15、、哌替啶輕；麻醉前給藥及誘導麻醉，局麻或全麻輔助用藥；手術(shù)前、后及術(shù)中等各種劇烈疼痛；,6.舒芬太尼（sufentanyl),[體內(nèi)過程] 脂溶性高，易透過血腦屏障，然后進行再分布，血漿蛋白結(jié)合率92.5%，半衰期約13.1,小時，主要肝臟和小腸內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼有活性（相當于芬太尼）。[藥理作用及應(yīng)用] 與嗎啡相比 鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的500~100倍；不存在免疫抑制、溶血或組胺釋放等作用；

16、舒芬太尼的安全閾較寬；復合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥；全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導和維持用藥；,芬太尼和舒芬太尼靜脈給藥容易誘發(fā)骨骼肌僵直或肌陣攣反應(yīng)（肌松藥或阿片受體處理）；延遲性呼吸抑制；,7.丁丙諾啡（buprenorphine),[體內(nèi)過程] 肌肉注射后，吸收迅速，幾分鐘達到血藥濃度。口服有明顯的首過效應(yīng)，舌下含片主要經(jīng)頰部黏膜吸收，生物利用度30%-40%，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)6-8小時。可透過血腦和胎盤屏障，血漿蛋白結(jié)合率96%。主

17、要肝臟代謝，膽汁排泄。靜脈注射后半衰期α相為2分鐘，半衰期β相為3小時。[藥理作用及應(yīng)用] 與嗎啡相比阿片受體部分激動劑，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的33倍；維持時間長，身體依賴和精神依耐性均低于嗎啡；用于中至重度疼痛---癌癥晚期、手術(shù)后、燒傷和心肌梗塞所致的疼痛；用于戒毒治療；,小結(jié),阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛作用強，不存在所謂最大或最佳劑量，主要根據(jù)患者的耐受性平衡劑量大?。婚L期使用或藥物濫用，易致成癮性、耐受性和身體

18、依賴性；不良反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、眩暈、精神錯亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、呼吸抑制等；,非甾體鎮(zhèn)痛藥,作用機制： 抑制中樞和外周環(huán)氧化酶（COX),阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎癥介質(zhì)合成，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛，抗炎的效果。,COX的兩種同工酶,COX-1： 在人體組織中存在，有生理功能； 胃壁COX-1促進胃壁血流，分泌粘液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護胃黏膜不受損傷；血小板COX-1使血

19、小板聚集和血管收縮；COX-2：引起炎癥反應(yīng)；腎組織同時存在COX-1和COX-2,共同維護生理功能；,非甾體抗炎藥分類,按選擇性分類選擇性COX-1抑制劑：小劑量阿司匹林；非特異性COX抑制劑：布洛芬、萘普生、芬必得、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、吡羅昔康、高劑量阿司匹林；COX-2選擇性：美洛昔康、尼美舒利、依托度酸；（這類藥物在體外實驗中對抑制重組COX-2、COX-1所需濃度的差異通常達2-100倍）COX-2特異性：羅非昔

20、布、塞來昔布（這類藥物在體外實驗中對抑制重組COX-2、 COX-1所需濃度的差異一般大于100倍）,非甾體抗炎藥典型的不良反應(yīng),胃腸道損傷絕大多數(shù)非甾體抗炎藥（NSAIDs)是弱有機酸抑制COX-1白細胞介素介導的胃黏膜損傷 對血液系統(tǒng)影響 粒細胞減少和再生障礙性貧血較為常見 對肝臟、腎臟的損害 多數(shù)NSAIDs可致肝損害，從輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高到嚴重的肝細胞壞 死；NSAIDs導致的腎損害表現(xiàn)為急性

21、腎衰、腎病綜合征、腎乳頭 壞死，水腫、高血鉀和低血鈉等；,變態(tài)反應(yīng) 表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮癢、光敏等皮膚反應(yīng)，也可見血管神經(jīng)性水腫、粘膜水腫、哮喘。心血管不良反應(yīng) COX-2抑制劑可抑制前列環(huán)素PGI2的產(chǎn)生，但對血栓素TXA2的影響較少，從而使兩者的平衡失調(diào)，促進血栓的形成和血管的收縮，增加心血管事件的發(fā)生率。神經(jīng)系統(tǒng) NSAIDs可引起神經(jīng)系統(tǒng)副作用的常見癥狀

22、有頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等，可發(fā)生視神經(jīng)炎和球后神經(jīng)炎。,阿司匹林（aspirin）,[體內(nèi)過程] 口服后易從胃和小腸上部吸收。吸收過程中和吸收后，可被胃腸黏膜、血漿、紅細胞和肝臟的酯酶迅速水解，產(chǎn)生水楊酸，故阿司匹林的T1/2僅有15分鐘左右。代謝產(chǎn)物水楊酸以鹽的形式存在，具有藥理活性，血漿蛋白結(jié)合率80%-90%。[藥理作用及應(yīng)用] 低劑量阿司匹林是唯一的特異性COX-1抑制劑，對血小板CO

23、X-1產(chǎn)生不 可逆的抑制作用；解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕；小劑量劑量抗血栓；,不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)；出血和凝血障礙；水楊酸反應(yīng):大劑量時可出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴，甚至精神錯亂等;過敏反應(yīng)；阿司匹林哮喘；瑞夷綜合癥：病毒感染伴有發(fā)熱的兒童和青少年服用阿司匹林后，偶致瑞夷綜合癥，表現(xiàn)肝損傷和腦病，可致死；,禁忌癥 胃潰瘍、嚴重肝損害、低凝血酶原癥、維生素K缺乏癥、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹患者禁用；,布洛

24、芬（ibuprofen）,[體內(nèi)過程] 口服吸收完全，1-2小時達Cmax，血漿結(jié)合率大于99%。主要經(jīng)肝臟代謝，T1/2為2小時。[藥理作用及應(yīng)用] 屬非選擇性COX抑制劑，消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用均大于阿司匹林，是阿司匹林的16-32倍，胃腸道副作用小，不良反應(yīng)的總發(fā)生率很低，在各種NSAIDs中屬于耐受性最好的一種；應(yīng)用十分普遍，主要用于風濕及類風濕性關(guān)節(jié)炎，及一般解熱鎮(zhèn)痛。,藥物相互作用本品與其他解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物

25、同用時可增加胃腸道不良反應(yīng)，并可能導致潰瘍。 本品與肝素、雙香豆素等抗凝藥同用時，可導致凝血酶原時間延長，增加出血傾向。 本品與地高辛、甲氨蝶呤、口服降血糖藥物同用時，能使這些藥物的血藥濃度增高，不宜同用。 本品與呋塞米（呋喃苯胺酸）同用時，后者的排鈉和降壓作用減弱；與抗高血壓藥同用時，也降低后者的降壓效果。,美諾昔康（meloxicam),[體內(nèi)過程] 口服或直腸給藥都能較好吸收，口服生物利用度為89%，血漿結(jié)合率大

26、于99%，肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性，50%經(jīng)腎臟排出，其余經(jīng)膽道排除，半衰期為20小時。[藥理作用及應(yīng)用] 對COX-2具有一定選擇性，約為COX-1的10倍，較少的胃腸道反應(yīng)，其他不良反應(yīng)與一般的NSAIDs相似；半衰期長，一天一次給藥；具有較強的抗炎活性，可有效地治療類風濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎。,塞來昔布 （celecoxib),[體內(nèi)過程] 口服吸收迅速而完全，吸收受食物的影響，藥物吸收后廣泛分布全身各個組織，血漿蛋白

27、結(jié)合率約97%，肝臟代謝，糞便排泄，半衰期約10-12小時。[藥理作用及應(yīng)用] 對COX-2的選擇性高于COX-1約375倍，治療劑量下對COX-1無明顯影響，其主要作用特點是消化潰瘍發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的NSAIDs；心血管或腦血管疾病傾向患者，應(yīng)避免使用選擇性COX-2抑制劑，包括塞來昔布；常用于類風濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等；,對乙酰氨基酚（acetaminophen),[體內(nèi)過程] 口服易吸收，0.5-1小時達Cmax

28、，T1/2為2-4小時，生物利用度60%-80%。常用劑量下，絕大部分藥物在肝臟與葡萄糖醛酸和硫酸結(jié)合為無活性代謝物，較高劑量下，上述結(jié)合反應(yīng)達到飽和，少量藥物經(jīng)肝微粒體混合功能氧化酶代謝為對乙酰苯醌亞胺，可致肝細胞，腎小管細胞壞死。[藥理作用及應(yīng)用] 作用機制尚布完全清楚，有學者認為，中樞可能存在COX-3。其解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似，且毒副作用較小，但幾無抗炎抗風濕作用;臨床用于緩解輕至中度疼痛，如頭痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及肌肉

29、疼等；退熱；,鎮(zhèn)痛、抗炎效果比較,小結(jié),該類藥物對伴有炎性反應(yīng)的疼痛（包括腫瘤、皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤）以及骨和軟組織疼痛的治療效果肯定，主要用于輕度疼痛。也常作為合并用藥用于中至重度疼痛，增強阿片類藥物的作用，減少阿片類的用量，從而降低阿片類藥物的不良反應(yīng)。該類藥物鎮(zhèn)痛作用較弱，有劑量封頂效應(yīng)，可發(fā)生器官毒性反應(yīng)。常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性等。,抗抑郁藥,目前抗抑郁藥已經(jīng)成為治療神經(jīng)病理學疼痛的一線藥物，其作用機制

30、仍不清楚，以下機制可能參與了抗抑郁藥物的鎮(zhèn)痛作用：5-HT和去甲腎上腺素(NA)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用；阿片受體激動作用；Na+通道阻斷作用；N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA)受體阻斷作用；GABA受體激動作用；抗炎作用等,抗抑郁藥分類及作用,1. 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs） 20世紀60年代，TCAs被嘗試用于慢性頭疼，是第一類經(jīng)研究證實有效的治療神經(jīng)病理性疼痛（NP）的藥物。作用機理包括：1）阻止5-HT和NE的

31、再攝取; 2）鈉離子通道阻滯作用; 3）阿片受體、NMDA受體阻滯作用。 TCAs能影響組胺能、膽堿能及谷氨酸能神經(jīng)傳遞，因此常伴有較多的副作用，常見的不良反應(yīng)有口干、視覺適應(yīng)減低、水腫、尿潴留、腸麻痹、心血管和中樞神經(jīng)紊亂、過敏和高敏反應(yīng)、藥物相互作用，撤藥反應(yīng)，體重增加。 TCAs以阿米替林應(yīng)用最廣 。 地昔帕明、去甲替林的鎮(zhèn)痛效果與阿米替林近似,但副作用小于阿米替林,亦可作為治療的首選。,2.選擇性5

32、-HT再攝取抑制劑（SSRIs) SSRIs如西酞普蘭、帕羅西汀、氟羅西汀、曲舍林主要作用于5-HT轉(zhuǎn)運體，選擇性增加突觸間5-HT濃度，且其膽堿能及其他受體作用罕見報道。SSRIs在頭痛以及伴有抑郁癥疼痛治療中效果明顯；3.選擇性5-HT、NA再攝取抑制劑（SSRIs) 此類藥物包括文拉法辛、度洛西汀等，是目前較為關(guān)注的抗抑郁藥，選擇性作用于5-HT、NA轉(zhuǎn)運體，同時增加5-HT、NA濃度。膽堿能、組胺能副作用較少，

33、同時治療NP的作用也與阿米替林相當；臨床試驗證實，度洛西汀和文拉法辛可緩解糖尿病神經(jīng)疼，其在不同病因引起的多發(fā)神經(jīng)疼中亦有明顯效果。,4.單胺氧化酶抑制劑（MAOIs) MAOIs通過抑制MAO及其他酶的活性，減少中樞單胺遞質(zhì)的分解，以提高突觸間隙單胺類遞質(zhì)濃度。代表藥物有嗎氯貝胺等，不良反應(yīng)較多，包括高血壓危相及肝臟毒性等，且可增加其他抗抑郁藥物的毒副作用，因此在NA中的應(yīng)用較少。5.非典型抗抑郁藥 此類藥物有米氮