小針刀療法風(fēng)險與預(yù)防

1、小針刀療法的風(fēng)險與預(yù)防,暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院疼痛科,凌地洋,小針刀療法是在中國古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展而成。,小針刀療法由朱漢章教授所創(chuàng)立，是與軟組織松解術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物。,小針刀療法來源于中西醫(yī)，又不同于中西醫(yī)的全新的針刀醫(yī)學(xué)理論體系。,小針刀療法的背景,小針刀療法作為閉合式微創(chuàng)技術(shù)，在痛癥及內(nèi)科雜癥方面取得很好療效。,小針刀療法結(jié)合軟外理論、拉伸療法、肌筋膜鏈、神經(jīng)精細(xì)解剖、肌肉功能解剖等，在多個領(lǐng)域取得

2、明顯突破，臨床應(yīng)用廣泛。,目前小針刀療法國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分認(rèn)識其存在的風(fēng)險。,小針刀療法的現(xiàn)狀,風(fēng)險原因,感染 暈針、暈血 及過敏反應(yīng) 利多卡因中毒反應(yīng),,,,,,術(shù)后疼痛反應(yīng),操作相關(guān)性損傷,一、 操作損傷（1）,舌咽神經(jīng)

3、 導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng) 及迷走神經(jīng)等損傷。 星狀神經(jīng)節(jié) 導(dǎo)致頸交感神經(jīng)、椎動脈、 胸膜等損傷。 生殖股神經(jīng) 處理腰大肌及腰3、4橫突附

4、 近相關(guān)結(jié)構(gòu)時易損傷。 肋間神經(jīng) 肋間神經(jīng)、胸膜 。,,,,,,,,,一、 操作損傷（2）,橫突前動脈 在處理腰方肌腰3橫突附著 處時較易損傷。肩胛背動脈 處理肩胛提肌肩胛骨附著處

5、 較易損傷。 臀上動脈 處理闊筋膜張肌時較易損傷 從而導(dǎo)致大出血休克。,,,,,,,一、穿刺損傷（3）,脊椎小關(guān)節(jié) 損傷神經(jīng)根、后內(nèi) 側(cè)支背部痛點 氣胸、血氣胸

6、側(cè)隱窩 損傷神經(jīng)根、硬脊膜、 椎內(nèi)動、靜脈椎間孔 損傷神經(jīng)根、硬脊膜,,,,,,,,,,神經(jīng)損傷的處理及預(yù)防,1、熟悉相應(yīng)操作區(qū)域的神經(jīng)解剖，操作輕柔，避免暴力操作，以免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。2、簽署知情同意書，選擇相應(yīng)型號針刀，按四步進(jìn)針法進(jìn)針刀，控針，謹(jǐn)慎操作，如操作中患者出現(xiàn)一過性電擊樣感覺，要警惕神經(jīng)損傷

7、的可能性，可預(yù)防性應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥。3、術(shù)后患者出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域麻木伴功能障礙，及時對癥治療，如脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、預(yù)防性抗神經(jīng)病理性疼痛治療。,,出血血腫的處理及預(yù)防,1、術(shù)前詢問阿司匹林等抗凝藥的使用情況，是否有血友病史等；熟悉相應(yīng)操作區(qū)域的血管解剖，操作輕柔，避免暴力操作，以免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。2、簽署知情同意書，選擇相應(yīng)型號針刀，按四步進(jìn)針法進(jìn)針刀，控針，謹(jǐn)慎操作，如操作中患者出現(xiàn)明顯疼痛及術(shù)口不停滲血情況，要警

8、惕血管損傷的可能性，及時發(fā)現(xiàn)，可及時加壓止血。3、如確認(rèn)損傷較大血管引起的出血，應(yīng)及時心電監(jiān)護(hù)，長時間加壓止血；必要時應(yīng)用止血藥及擴(kuò)容輸血治療。4、特殊部位的出血血腫，如硬脊膜外腔血腫，應(yīng)及時CT或MRI檢查，如癥狀較重應(yīng)外科手術(shù)治療。,,低顱壓的處理及預(yù)防,1、熟悉脊柱區(qū)帶的解剖，操作輕柔，避免暴力操作，以免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。2、簽署知情同意書，選擇相應(yīng)型號針刀，按四步進(jìn)針法進(jìn)針刀，控針，謹(jǐn)慎操作，如操作中患者出現(xiàn)頭暈、頭痛

9、、惡心及嘔吐等情況，要警惕損傷硬脊膜的可能性，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。3、如確認(rèn)硬脊膜損傷導(dǎo)致低顱壓，應(yīng)絕對臥床，去枕平臥，及時補充液體2500-3500ml，心電監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止嘔治療；必要時可自體血10-15ml硬膜外腔注射。,二、利多卡因中毒反應(yīng),2%利多卡因具有對局部組織浸潤彌散范圍廣、起效快、用量小、不良反應(yīng)較輕且很少發(fā)生、用藥較安全等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨術(shù)各科局麻。臨床所見的利多卡因藥物反應(yīng)約98%為過量中毒反應(yīng)，多為

10、一次大量利多卡因誤入血管所致，遺憾的是的大多數(shù)中毒反應(yīng)被誤認(rèn)為過敏反應(yīng)，而得不到正確的預(yù)防和治療。,二、利多卡因中毒反應(yīng),高濃度、大劑量使用時或?qū)⒕致樗幹苯幼⑷胙軆?nèi)，當(dāng)血藥濃度＞5μg/ml時就會出現(xiàn)中毒癥狀。利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)可歸納為興奮型與抑制型兩類。興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多語、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身抽搐、缺氧、發(fā)紺。抑制型出現(xiàn)上述癥狀多不明顯，可迅速出現(xiàn)低血壓、心率緩慢、心律不齊、脈搏

11、細(xì)弱、呼吸抑制、意識不清、反射消失等休克癥狀。,二、利多卡因中毒反應(yīng)的處理,一旦確認(rèn)中毒反應(yīng)發(fā)生，臨床主要對癥治療為主，注意保持循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)通暢，低流量吸氧，如早期心血管系統(tǒng)興奮導(dǎo)致心跳加快及血壓升高，加強(qiáng)心電監(jiān)測即可；如病情發(fā)展呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)抑制，則需高流量吸氧、升壓等對癥治療；如呼吸驟停則心肺復(fù)蘇治療；如全身抽搐可給予肌注安全10mg，嚴(yán)重者可考慮靜脈注射肌松劑，呼吸機(jī)支持治療。,二、利多卡因中毒反應(yīng)的預(yù)防,防范措施 ：①

12、要嚴(yán)格把握利多卡因的適應(yīng)證，熟練掌握該藥的禁忌證，術(shù)前詳細(xì)詢問各系統(tǒng)病史，做好必要的檢查；②注射前要熟悉注藥區(qū)域血供、神經(jīng)分布和解剖，注射時應(yīng)堅持先回抽無血時再緩慢注射，防止注入血管引起急性中毒；③針刀治療時利多卡因濃度建議采用0.25%-0.5%，單次劑量建議少于400mg，④老年人用藥應(yīng)根據(jù)需要和耐受程度調(diào)整劑量，大于70歲患者劑量應(yīng)減半。對年老體弱者先試用小劑量緩慢注入，沒有特殊反應(yīng)再給予治療量，防止過量；⑤術(shù)后觀察0.5h，沒有

13、不良反應(yīng)再讓患者離開，要及早識別利多卡因的不良反應(yīng)先兆，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動等；⑥備有利多卡因中毒反應(yīng)急救藥品和器械，一旦發(fā)生中毒，應(yīng)立即停止注射，密切觀測生命體征，必要時行心電監(jiān)護(hù)。,二、利多卡因過敏反應(yīng),利多卡因引起的過敏反應(yīng)甚為罕見。因其為酰胺類局麻藥，非蛋白類物質(zhì)，本身不能致敏，但有時可作為一種半抗原，同蛋白質(zhì)或多糖結(jié)合形成抗原致過敏反應(yīng)。利多卡因的過敏表現(xiàn)類似中毒反應(yīng)，但發(fā)作更為急劇，并伴有過敏樣體征，可以速發(fā)也可

14、緩慢發(fā)作主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的癥狀甚至呼吸心跳驟停。,二、如何判斷利多卡因過敏反應(yīng),患者突然出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮過敏反應(yīng)：1、由喉頭水腫和支氣管水腫及痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短。呼吸困難、窒息、紫疳；2、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降；3、神智喪失，大小便失禁，暈倒，錯迷，應(yīng)考慮過敏性休克的發(fā)生。,二、利多卡因過敏反應(yīng)的治療,利多卡因引起的速發(fā)性過敏反應(yīng)極易引起呼吸心跳驟停，一旦呼吸心跳驟

15、停則按心肺復(fù)蘇治療原則治療，同時抗過敏等對癥治療。利多卡因引起的遲發(fā)性過敏反應(yīng)，則抗過敏對癥治療。,二、利多卡因過敏反應(yīng)的預(yù)防,1、局麻前詳細(xì)詢問食物及藥物過敏史，利多卡因使用情況等。2、邊回抽邊緩慢注射，邊與患者交談；3、加強(qiáng)心電監(jiān)測；4、備有利多卡因中毒反應(yīng)急救藥品和器械，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射，對癥處理。,三、暈血、暈針的處理及預(yù)防,1、詢問是否暈血、暈針史；2、輕柔操作，邊操作邊與患者交談，分散患者注意力；

16、3、條件充許時充分局麻，以減輕疼痛刺激；4、讓患者保持舒適體位，可有效減少暈血、暈針的發(fā)生率；5、避免空腹時小針刀治療；6、一旦發(fā)生暈血、暈針反應(yīng)，應(yīng)立即讓患者平臥休息，喝適量糖水即可恢復(fù)，嚴(yán)重者低流量吸氧，必要時開放靜脈通道。,四、術(shù)后疼痛的處理及預(yù)防,1、條件充許時充分局麻，必要時利多卡因中混用少量地塞米松以減輕術(shù)后反應(yīng)；2、根據(jù)患者的身體素質(zhì)選擇不同型號針刀輕柔操作，階段性治療，避免一次性大范圍松解；3、避免皮下血腫，

17、皮下血腫也是引起術(shù)后疼痛反應(yīng)之一；4、對癥藥物治療如塞來昔布0.2 bid po,四、術(shù)后疼痛的處理及預(yù)防,5、中藥外敷治療：側(cè)柏葉 1000絲瓜絡(luò) 500 黃柏 1500桃仁 500生大黃 3000 打粉適量白醋調(diào)敷 制川烏 1000 制草烏

18、1000梔子 1000白及 2000細(xì)辛 1500澤蘭 1000,五、術(shù)后感染的處理及預(yù)防,術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)：1、切口疼痛：術(shù)后3-4天切口疼痛不減輕反而加重；或者切口疼痛一度減輕后加重。2、體溫升高：術(shù)后微熱已經(jīng)下降，而后體溫又有上升者。3、切口部反應(yīng)：有組織發(fā)硬、水腫緊脹感、有壓痛、逐漸加重，或切口部皮膚已有紅腫。4、組織深部反應(yīng)：切口表面輕度發(fā)紅或根本不紅，而局部腫脹