安全心理與事故預(yù)防

1、安全心理與事故預(yù)防,,2/115,Northeastern University,本 章 內(nèi) 容,事故及其危害人機系統(tǒng)的安全性分析與評價事故產(chǎn)生的原因事故預(yù)測與預(yù)防 案例：浮動床離子交換器的運行、使用及事故預(yù)防,3/115,Northeastern University,第一節(jié) 事故及其危害,一、危險、安全與事故的含義 （一）危險與安全的概念（1）危險。危險是可能導(dǎo)致事故的狀態(tài)，或事故的前提條件，或發(fā)生事故的必要條件

2、。是一種已存在的或潛在的條件，其發(fā)生可導(dǎo)致意外事故。也就是說，危險是任何可以導(dǎo)致人員傷害、疾病或死亡的或?qū)е略O(shè)備的損傷或損失的實際或潛在的狀況。一般用危險性來表示.,4/115,Northeastern University,危險性----是指某種危險源導(dǎo)致事故、造成人員傷亡或財物損失的可能性。一般地，危險性包括危險源導(dǎo)致事故的可能性和一旦發(fā)生事故造成人員傷亡或財物損失的后果嚴(yán)重程度兩個方面的問題。在定量地描述危險源的危險性時，采用

3、危險度作為指標(biāo)；在概率地評價危險源的危險性時，一般認(rèn)為： 危險度＝危險源導(dǎo)致事故的概率×事故后果嚴(yán)重度。,（1）危險,5/115,Northeastern University,傳統(tǒng)定義：不發(fā)生導(dǎo)致人身傷害、職業(yè)病、死亡或引起設(shè)備或財產(chǎn)損失，或危害環(huán)境的狀態(tài)或條件。現(xiàn)在定義：所謂安全，就是沒有超過允許限度的危險?；蛘哒f：發(fā)生導(dǎo)致人身傷害、職業(yè)病、死亡或引起設(shè)備或財產(chǎn)損失，或危害環(huán)境的程度沒有超過允許的限度

4、。 設(shè)S代表安全性，D代表危險件，則應(yīng)有S=1-D。,（2）安全,6/115,Northeastern University,事故是指人在實現(xiàn)其目的行動過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動暫時或永久終止的一種意外事件。事故是在生產(chǎn)或生活中人們不期望發(fā)生的導(dǎo)致人員傷害、死亡，導(dǎo)致設(shè)備或財產(chǎn)損失和破壞，以及環(huán)境危害的偶然事件（隨機事件）或突發(fā)事件。事故有生產(chǎn)事故和非生產(chǎn)事故之分。本章討論生產(chǎn)事故。,（二）事故的定義,

5、7/115,Northeastern University,（1）事故的因果性事故因果性是說，一切事故的發(fā)生，都是事故原因相互作用的結(jié)果。并且多數(shù)事故的原因都是可以認(rèn)識的。（2）事故的偶然性和必然性事故具有偶然性和突發(fā)性的特點，在一定條件下可能發(fā)生、也可能不發(fā)生，是隨機事件，即事故的偶然性。事故的因果性又表明事故有其發(fā)生的必然性。長時期構(gòu)成事故發(fā)生的條件，就必然會造成事故的發(fā)生。,(二)事故的特性,8/115,Northea

6、stern University,(3）事故的潛在性和預(yù)測性事故在未發(fā)生之前，似乎一切都處于“正常”和“平靜”狀態(tài)，但并不是不發(fā)生事故。相反，此時事故正處于孕育和生長階段。這就是事故的潛在性。 正是事故有孕育和生長的過程，在這個過程中，必然有某些信息出現(xiàn)，這正是事故的預(yù)測性。,(二)事故的特性,9/115,Northeastern University,,發(fā)生事故后，或造成人員傷害、死亡，或?qū)е略O(shè)備、財產(chǎn)損失和破壞，或危害環(huán)境

7、，對個人、家庭、社會都會帶來巨大危害。2002年，全國共發(fā)生各類事故1073434起，死亡139393人，其中一次死亡3-9人的重大事故2629起，共死亡10054人；一次死亡10-29人的特大事故116起，共死亡1718人；一次死亡30人以上的特別重大事故12起，共死亡623人。,三、事故的危害,10/115,Northeastern University,2002年全國各類死亡人數(shù)所占比例為：道路交通：78.4%；水上交通

8、：0.33%；鐵路5.96%；民航：0.10%；工礦企業(yè)10.71%；消防火災(zāi)：1.72%；農(nóng)機：2.2%；其它0.52%。這些事故的危害是巨大的，每年給全國十萬余個家庭帶來不幸，每年都造成數(shù)萬個孤兒和寡母。,三、事故的危害,11/115,Northeastern University,職業(yè)病的危害也是不容忽視的。據(jù)1996年底統(tǒng)計資料，僅全國省屬以上國有煤礦塵肺病患者高達(dá)17.5萬人，已累計死亡53722人。據(jù)對20世紀(jì)90年代塵

9、肺病死亡人數(shù)的分析，每年大約有3000人左右死于塵肺病。我國每年為職業(yè)病要支付巨額的醫(yī)療費用，造成的損失也是巨大的。,三、事故的危害,12/115,Northeastern University,第二節(jié)人機系統(tǒng)安全性分析與評價,一、系統(tǒng)安全分析 系統(tǒng)安全分析是從安全的角度對人-機-環(huán)境系統(tǒng)中的危險因素進(jìn)行的分析，它通過揭示可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故的各種因素及其相互關(guān)系來查明系統(tǒng)中的危險源，以便采取措施消除或控制它們。

10、 系統(tǒng)安全分析的目的是查明危險源以便在系統(tǒng)運行期間內(nèi)控制或根除危險源。,13/115,Northeastern University,調(diào)查分析以下內(nèi)容： （1）可能出現(xiàn)的初始的、誘發(fā)的及直接引起事故的各種危險 源及其相互關(guān)系。 （2）與系統(tǒng)有關(guān)的環(huán)境條件、設(shè)備、人員及其它有關(guān)因素。 （3）利用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備、規(guī)程、工藝或材料控制或根除某種特 殊危險源的措施。

11、 （4）對可能出現(xiàn)的危險源的控制措施及實施這些措施的最好 方法。 （5）對不能根除的危險源失去或減少控制可能出現(xiàn)的后果。 （6）一旦對危險源失去控制,為防止傷害和損害的安全防護措 施。,1、系統(tǒng)安全分析的內(nèi)容,14/115,Northeastern University,2、系統(tǒng)安全分析方法,方法很多，常用的方法主要有以幾種：（1） 檢查表法 (Checklist)；

12、（2） 預(yù)先危害分析 (Preliminary Hazard Analysis，PHA)；（3）故障類型和影響分析 (Failure Model and Effects Analysis，F(xiàn)MEA)；（4）危險性和可操作性研究（Hazard and Operability Analysis，HAZOP）；（5） 事件樹分析 (Event Tree Analysis，ETA)；（6） 故障樹分析 (Fault Tree Ana

13、lysis，F(xiàn)TA)；（7） 因果分析(Cause-Consequence Analysis,CCA)。,15/115,Northeastern University,（一）概述 事故樹（Fault Tree Analysis，縮寫為FTA）也稱故障樹，在日本稱為FTA安全工學(xué)，是一種描述事故因果關(guān)系的有方向的“樹”，是安全系統(tǒng)工程中重要的分析方法之一。它能對各種系統(tǒng)的危險性進(jìn)行識別評價，既適用于定性分析，又

14、能進(jìn)行定量分析。 FTA作為安全分析評價和事故預(yù)測的一種先進(jìn)的科學(xué)方法，已得到國內(nèi)外的公認(rèn)和廣泛采用。 事故樹是從結(jié)果到原因描繪事故發(fā)生的有向邏輯樹，是用邏輯門聯(lián)接的樹圖。事故樹分析法是一種圖形演繹方法，在對系統(tǒng)分析時，圍繞系統(tǒng)不希望發(fā)生的失效事件，做層層深入的分析，直至追蹤到引起失效事件發(fā)生的全部原始原因為止。,二、事故樹分析法,16/115,Northeastern University,（1）確定

15、所要分析的系統(tǒng)確定系統(tǒng)中所包含的內(nèi)容及其邊界范圍，明確影響系統(tǒng)安全的主要因素。（2）熟悉系統(tǒng)詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪出工藝流程圖或布置圖。 （3）調(diào)查系統(tǒng)發(fā)生的事故調(diào)查所要分析的系統(tǒng)過去和現(xiàn)在所發(fā)生過的各類事故，收集國內(nèi)外同類系統(tǒng)曾發(fā)生過的所有事故，找出本系統(tǒng)事故發(fā)生的規(guī)律，設(shè)想給定系統(tǒng)可能要發(fā)生的事故。,（二）分析步驟,17/115,Northeastern University,（二）分析步驟（續(xù)）,（4）確定頂上

16、事件所謂頂上事件就是要分析的對象事件。對于某一確定的系統(tǒng)，可能發(fā)生多種事故，但究竟以那一種事故作為分析的對象？一般來說要確定那些易于發(fā)生且后果嚴(yán)重的事故作為事故樹分析的頂上事件。（5）調(diào)查原因事件從人、機、環(huán)境出發(fā)調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素。（6）繪制事故樹圖采用規(guī)定的符號，從頂上事件起，一級一級找出直接原因事件，按其邏輯關(guān)系，繪制出事故樹圖。,18/115,Northeastern University,（二）

17、分析步驟（續(xù)）,（7）定性分析按事故樹結(jié)構(gòu)，利用布爾代數(shù)化簡事故樹，求取事故樹最小割集或最小徑集，分析基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，根據(jù)定性分析的結(jié)論，確定預(yù)防事故發(fā)生的措施。（8）定量分析確定各基本事件發(fā)生的失誤率，并計算其發(fā)生的概率，標(biāo)在事故樹上，并求出頂上事件發(fā)生的概率，分析各基本事件的概率重要度。根據(jù)定量分析結(jié)果對系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險分析，以確定安全投資方向。（9）進(jìn)行安全評價根據(jù)損失率的大小評價該類事故的危險性。目前我國FTA一般都

18、考慮到第7步進(jìn)行定性分析為止，也能取得較好效果。,19/115,Northeastern University,（三）事故樹編制,1．事故樹中的事件的幾種概念（1）頂上事件這是人們最不希望發(fā)生的失效事件（或故障事件），是使系統(tǒng)不能正常工作的故障表現(xiàn)形式，是分析故障發(fā)生的原因、發(fā)生的概率以及可能產(chǎn)生的影響的最終事件，是失效分析的起點。（2）中間事件導(dǎo)致頂端事件發(fā)生，且還需要再分解的因素，包括系統(tǒng)組成部分自身性質(zhì)的變化以及系統(tǒng)外界

19、因素，統(tǒng)稱為中間事件。在圖中，置于矩形塊中并除去頂端事件之外的事件均為中間事件，也稱為相對最終事件。（3）基本事件導(dǎo)致系統(tǒng)或部件發(fā)生失效的、最基本的、無需再分解的事件。在圖中,置于圓圈中的均為基本事件。,20/115,Northeastern University,（三）事故樹編制（續(xù)）,2.事故樹符號及意義事故樹中使用的符號通常分為事件符號和邏輯門符號兩大類，常用的繪制事故樹的符號在表15-1中介紹。,21 /115,22/1

20、15,Northeastern University,2、故障樹的編制,故障樹的編制方法一般分為兩類，人工編制和計算機輔助編制。人工編制故障樹的常用方法是演繹法，它是通過人的思考來分析頂上事件是怎樣發(fā)生的。在編制時首先確定頂上事件，找出直接導(dǎo)致頂上事件發(fā)生的各種可能的因素或因素的組合，也就是中間事件，在頂上事件與直接導(dǎo)致其發(fā)生的中間事件之間，根據(jù)其邏輯關(guān)系相應(yīng)地繪制上邏輯門。然后依此方法再對每個中間事件進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致其發(fā)生的直

21、接原因，逐級向下演繹，直到不能分析的基本事件為止。,23/115,Northeastern University,,,,,圖15-1 煤礦井下斜巷運輸事故樹圖,舉例:（1）煤礦井下斜巷運輸事故樹,24/115,Northeastern University,（2）砂輪傷害事故的事故樹圖,圖15-2 砂輪傷害事故的故障樹圖,25/115,Northeastern University,（3）鍋爐結(jié)垢事故樹,,,,,圖15-3 鍋

22、爐結(jié)垢事故樹圖,26/115,Northeastern University,1.布爾代數(shù)運算法則 在事故樹分析中常用邏輯運算符號（ ● ，＋）將各個事件連接起來，此連接式稱為布爾代數(shù)表達(dá)式。在求最小割集時，要用布爾代數(shù)運算法則，化簡代數(shù)式。這些法則見表15-2所示。,（四）布爾代數(shù)運算法則及事故樹的數(shù)學(xué)表達(dá)式,27/115,Northeastern University,28/115,Northeastern Unive

23、rsity,2．事故樹的數(shù)學(xué)表達(dá)式為了進(jìn)行事故樹定性、定量分析，需要建立數(shù)學(xué)模型，寫出它的數(shù)學(xué)表達(dá)式。把頂上事件用布爾代數(shù)表現(xiàn)，并自上而下展開就可得到布爾表達(dá)式。 例如：有某事故樹如圖15-4所示。,29/115,Northeastern University,,,30/115,Northeastern University,31/115,Northeastern University,（五）最小割集的概念和求法

24、 （1）最小割集的概念。能夠引起頂上事件發(fā)生的最低限度的基本事件的集合稱為最小割集。換言之，如果割集中任一基本事件不發(fā)生，頂上事件就絕不發(fā)生。一般割集不具備這個性質(zhì)。例如本事故樹中 是最小割集， 是割集，但不是最小割集。 （2）最小割集的求法。利用布爾代數(shù)化簡法，將上式歸并、化簡。,,,32/115,Northeastern University,33/115,Northeastern Univ

25、ersity,表示系統(tǒng)的危險性，每個最小割集都是頂上事件發(fā)生的一種可能渠道。最小割集的數(shù)目越多，越危險。分述如下： （1）表示頂上事件發(fā)生的原因。事故發(fā)生必然是某個最小割集中幾個事件同時存在的結(jié)果，求出事故樹全部最小割集，就可掌握事故發(fā)生的各種可能，對掌握事故的規(guī)律，查明事故的原因大有幫助。,（六）最小割集的作用,34/115,Northeastern University,（2）一個最小割集代表一種事故模式。根據(jù)最小割集

26、，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中最薄弱的環(huán)節(jié)，直觀判斷出哪種模式最危險，哪些次之，以及如何采取預(yù)防措施。 （3）可以用最小割集判斷基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，計算頂上事件概率。,（六）最小割集的作用,35/115,Northeastern University,人機系統(tǒng)的安全性評價是以實現(xiàn)人機系統(tǒng)安全為目的，應(yīng)用安全系統(tǒng)工程原理和方法，對人機系統(tǒng)中存在的危險因素、有害因素進(jìn)行辨識與分析，判斷系統(tǒng)發(fā)生事故和職業(yè)危害的可能性及其嚴(yán)重程度，從而為制

27、定防范措施和管理決策提供科學(xué)依據(jù)。,三、安全評價,36/115,Northeastern University,（一）安全評價意義,（1）有助于政府安全監(jiān)督管理部門對企業(yè)安全生產(chǎn)實行宏觀控制。（2）有助于安全投資的合理選擇。（3）有助于保險公司對企業(yè)災(zāi)害實行風(fēng)險管理。（4）有助于提高企業(yè)的安全管理水平。,37/115,Northeastern University,安全評價對企業(yè)安全管理的作用,1）使安全管理由事后處理變?yōu)槭孪?/p>

28、預(yù)測、預(yù)防，使安全理科學(xué)化。2）使安全管理由縱向單一管理變?yōu)槿嫦到y(tǒng)管理，使安全理全面化、統(tǒng)一化。3）使安全管理由經(jīng)驗管理變?yōu)槟繕?biāo)管理，使安全理標(biāo)準(zhǔn)化。,38/115,Northeastern University,安全評價有以下四個基本原理：相關(guān)性原理類推原理慣性原理量變到質(zhì)變原理,（二）安全評價的基本原理,39/115,Northeastern University,任何事物的發(fā)展變化都不是孤立的，都與其他事物的發(fā)展

29、存在或多或少的相互影響、相互制約、相互促進(jìn)的關(guān)系。事故和導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間存在著相關(guān)關(guān)系，表現(xiàn)為依存關(guān)系和因果關(guān)系：危險因素是原因，事故是結(jié)果。分析各因素的特征、變化規(guī)律、影響程度以及從原因到結(jié)果的途徑，揭示其內(nèi)在聯(lián)系和相關(guān)程度，才能在評價中得出正確的分析結(jié)論。,1、相關(guān)性原理,40/115,Northeastern University,例如，煤礦瓦斯爆炸事故有三個因素綜合作用造成的：由沼氣積聚達(dá)到爆炸濃度氧氣

30、濃度大于12%存在引爆火源 而這三個因素又是沼氣逸出多或沼氣易于積聚、通風(fēng)不良、檢查失誤、安全裝置失效或管理不當(dāng)、有電氣火花、撞擊摩擦火花、自燃火源等因素造成的。,1、相關(guān)性原理,41/115,Northeastern University,許多事物在發(fā)展變化上常有類似的地方。利用事物之間表現(xiàn)形式上存在某些相似之處的特點，有可能把先發(fā)展事物的表現(xiàn)過程類推到后發(fā)展事物上去，從而對后發(fā)展事物的前景做出預(yù)測。這就是類推（類比）推理

31、，是人們經(jīng)常使用的一種邏輯思維方法?？梢钥闯觯@實際是一種預(yù)測技術(shù)。類推在人們認(rèn)識世界和改造世界的活動中，有著非常重要的作用；在安全生產(chǎn)、安全評價中，同樣育著特殊的意義和重要的作用。,2、類推原理,42/115,Northeastern University,任何一種事物的發(fā)展與其過去的行為是有聯(lián)系的。過去的行為不僅影響到現(xiàn)時，還會影響到未來。這表明任何事物的發(fā)展都有時間上的延續(xù)性，這種延續(xù)性稱為慣性。利用慣性可以建立各種類型的趨

32、勢外推預(yù)測模型，從過去事故的發(fā)展規(guī)律來預(yù)測未來事故的發(fā)展趨勢。,3、慣性原理,43/115,Northeastern University,任何一個事物在發(fā)展變化過程中都存在著從量變到質(zhì)變的規(guī)律。在一個系統(tǒng)中，許多有關(guān)安全的因素也都一一存在著量變到質(zhì)變的規(guī)律。因此，在安全評價時,考慮各種危險、有害因素對人體的危害，以及采用的評價方法進(jìn)行等級劃分等，均需要應(yīng)用量變到質(zhì)變的原理。,4、量變到質(zhì)變原理,44/115,Northeastern

33、 University,安全評價方法是對系統(tǒng)的危險因素、有害因素及其危險、危害程度進(jìn)行分析、評價的方法。安全評價方法可分為兩大類：定性安全評價定量安全評價,（三）安全評價方法,45/115,Northeastern University,定性安全評價方法應(yīng)用最廣泛，主要有：安全檢查表(SCL)；事故樹分析(FTA)；事件樹分析（ETA）；危險度評價法；預(yù)先危險性分析(PHA)；故障類型和影響分析(FMEA)；危險

34、性可操作研究(HAZOP)；如果……怎么辦（what……if）；人的失誤（HE）分析。,1、定性安全評價,46/115,Northeastern University,定量安全評價是根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用科學(xué)的方法構(gòu)造數(shù)學(xué)模型，對危險性進(jìn)行量化處理，并確定危險性的等級或發(fā)生概率的一類評價方法。目前定量安全評價主要有以下兩種類型： （1）可靠性安全評價法（2）指數(shù)法或評分法,2、定量安全評價,47/115,North

35、eastern University,也稱為概率法，它是以可靠性、安全性為基礎(chǔ)，查明系統(tǒng)中的隱患，計算出其損失率、有害因素的種類及其危害程度，然后再與國家規(guī)定的或社會允許的安全值（安全標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行比較，從而來確定被評價系統(tǒng)的安全狀況。這種方法需要一定的數(shù)學(xué)期基礎(chǔ)，計算較復(fù)雜，也較難掌握。,（1）可靠性安全評價法,48/115,Northeastern University,可靠性安全評價法常用的方法有：①事故樹分析；②事件樹分析；

36、③模糊數(shù)學(xué)綜合評價法；④層次分析法；⑤格雷厄姆──金尼法；⑥機械工廠固有危險性評價方法；⑦原因──結(jié)果分析法。,（1）可靠性安全評價法,49/115,Northeastern University,它是以物質(zhì)系數(shù)為基礎(chǔ)，采取綜合評價的危險度分級方法。它通過計算危險（或安全）的分?jǐn)?shù)來確定安全狀況。這種方法計算較容易，但精度稍差。常用的方法有：①美國道化學(xué)公司(Dow Chemical Co.)的 “火災(zāi)、爆炸危險指數(shù)評價法

37、”；②英國帝國化學(xué)公司蒙德部的“IC/Mond火災(zāi)、爆炸、毒性指標(biāo)法”；③日本勞動省的“六階段法”；④“單元危險指數(shù)快速排序法”。,（2）指數(shù)法或評分法,50/115,Northeastern University,第三節(jié) 事故產(chǎn)生的原因,事故產(chǎn)生的原因是多方面的，可以從不同角度分析事故原因。目前世界上有代表的事故致因理論有十幾種，如：“人為失誤論”----認(rèn)為一切事故都是由人的失誤造成的；“能量轉(zhuǎn)移論”----認(rèn)為生物體

38、受傷害的原因只能是某種能 量的轉(zhuǎn)變；“綜合論”----認(rèn)為事故是由人的不安全行為和物的不安全狀 態(tài)綜合作用的結(jié)果；,51/115,Northeastern University,“多米諾骨牌論”-----認(rèn)為傷害是由五因素的事件鏈造成的。五因素事件鏈?zhǔn)牵荷鐣h(huán)境和管理欠缺→人為的過失→不安全動作或機械、物質(zhì)危害→意外事件→人身傷亡的事件。在這里選用具有一定代表性的4M法，即從人、設(shè)備、環(huán)境與媒介、管理等四個方面進(jìn)

39、行分析。,第三節(jié) 事故產(chǎn)生的原因,52/115,Northeastern University,（一）人為失誤的含義在某一具體的人機系統(tǒng)中，人為失誤是指人實際完成的職能與系統(tǒng)已設(shè)定的應(yīng)該完成的職能之間發(fā)生偏差，從而對系統(tǒng)的目標(biāo)、構(gòu)造、模式、運行發(fā)生影響，使之逆轉(zhuǎn)運行或遭受破壞。,,一、人為失誤,53/115,Northeastern University,（1）未執(zhí)行分配給他的職能。（2）錯誤地執(zhí)行了分配給他的職能。（3）執(zhí)行

40、了未賦予他的份外職能。（4）按錯誤的程序或錯誤的時間執(zhí)行了職能。（5）執(zhí)行職能不全面。,(二)人為失誤主要包含的五種情況,54/115,Northeastern University,（1）操作錯誤，忽視安全、警告。（2）人為造成安全裝置失效。（3）使用不安全設(shè)備。（4）手代替工具操作。（5）物體（指成品、半成品）存放不當(dāng)。（6）冒險進(jìn)入危險場所。,(三)人為失誤的表現(xiàn),55/115,Northeastern Univ

41、ersity,（7）攀坐不安全位置，在起吊物下作業(yè)。（8）機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等。（9）有分散注意力的行為。（10）在必須使用個人防護用品用具的場合中忽視使用，或穿不安全裝束。（11）對易燃易爆危險品處理錯誤。,(三)人為失誤的表現(xiàn),56/115,Northeastern University,1.按作業(yè)要求分類（1）遺漏差錯。遺漏了必須做的事情或任務(wù)、步驟。（2）代辦差錯。把規(guī)定的任務(wù)做錯了。（

42、3）無關(guān)行動。在工作中導(dǎo)入無關(guān)的、不必要的任務(wù)或步驟。（4）順序差錯。把完成任務(wù)的順序做錯了。（5）時間差錯。沒有按規(guī)定的時間完成任務(wù)。,（四）人為失誤分類,57/115,Northeastern University,2.按發(fā)生人為失誤的工作階段分類（1）設(shè)計失誤這是發(fā)生在設(shè)計階段的人為失誤。例如，在電梯設(shè)計中沒有設(shè)置超負(fù)荷限制器，致使電梯超載墜落死人的事故發(fā)生。（2）操作失誤指操作者在作業(yè)操作中違反安全操作規(guī)程的不安全

43、行為。,（四）人為失誤分類,58/115,Northeastern University,（3）檢查或監(jiān)測差錯指發(fā)生在檢查、檢驗、監(jiān)視、控制等作業(yè)工作中的人為失誤。（4）制造失誤這是指影響產(chǎn)品加工質(zhì)量的人為失誤。,（四）人為失誤分類,59/115,Northeastern University,3.按人體因素和環(huán)境因素分類（1）操作者個人特有的因素造成的人為失誤如操作者個人心理狀態(tài)、生理素質(zhì)、生理素質(zhì)、教育、培訓(xùn)、知識、能

44、力、積極性等因素影響造成的人為失誤。（2）環(huán)境因素造成的人為失誤例如機器、設(shè)備、設(shè)施、器具、環(huán)境條件、作業(yè)方式、作業(yè)空間、作業(yè)空間、車間的組織與管理等因素影響造成的人的失誤。,（四）人為失誤分類,60/115,Northeastern University,4.按大腦信息處理程序分類（1）認(rèn)知、確認(rèn)失誤 指從接受外界信息到大腦感覺中樞認(rèn)知過程所發(fā)生為失誤。（2）判斷、記憶失誤 指從判斷狀況并在運 動中樞做出相

45、應(yīng)行動決定到發(fā)出指令 的大腦活動過程所發(fā)生的人為失誤。,（四）人為失誤分類,61/115,Northeastern University,（3）動作、操作失誤 指從大腦運動中樞發(fā) 出動作指令到動作完成過程中所發(fā)生的人的誤操作。,（四）人為失誤分類,62/115,Northeastern University,1.生理方面的原因人體各器官及生理節(jié)奏等生物體活動規(guī)律、人體的疲勞特性等。人的大腦的生理活動規(guī)律（意識水平）

46、（1）大腦意識水平是不斷變化的（如30min效應(yīng)）（2）大腦意識水平與人為失誤發(fā)生概率直接相關(guān)（3）大腦生理機能的潮汐節(jié)奏,（五）人為失誤產(chǎn)生的原因,63/115,Northeastern University,2.心理方面的原因(1)注意的心理特性1）不注意與注意2）注意的強弱和范圍,（三）人為失誤產(chǎn)生的原因,64/115,Northeastern University,（2）主觀臆測所謂主觀臆測，是指個人無根據(jù)地推測

47、所做的隨意性判斷。是 發(fā)生人為失誤的重要原因。尤其在下列情況下更易于發(fā)生。1）急于求成2）缺乏知識3）片面經(jīng)驗4）僥幸心理5）省能心理6）逆反心理,（三）人為失誤產(chǎn)生的原因,65/115,Northeastern University,2.心理方面的原因（續(xù)）（3）心理環(huán)境人在很熟悉的環(huán)境里，往往不注意外界環(huán)境狀態(tài)的變化，因此造成誤認(rèn)事故是常有的。所謂“有經(jīng)驗的人，往往大意”（4）急迫時的行動（5）忘卻意圖（6

48、）其他心理因素,（三）人為失誤產(chǎn)生的原因,66/115,Northeastern University,3.人的作業(yè)姿勢和動作方面原因（1）姿勢正確的姿勢有利于動作的控制（2）非主要意識動作像步行那樣的習(xí)慣動作，可以認(rèn)為是非主要意識的動作，即不是明確有意識的動作，幾乎是反射性地、機械地進(jìn)行（3）場面行動在我們活動的場所，如果在某個方向上有相當(dāng)強烈的欲求的話，人們往往會不顧前后左右，而向該方向立即行動，這種行動稱為場面行動。

49、,（三）人為失誤產(chǎn)生的原因,67/115,Northeastern University,4.社會和工作環(huán)境方面的原因社會壓力會分散注意力而導(dǎo)致事故。如：工作變更、換了領(lǐng)導(dǎo)、婚姻、戀愛、生育、死亡、分離、疾病、以及時間緊迫、上司催促等等。不良的工作環(huán)境易使作業(yè)者疲勞、引起意識水平下降，反應(yīng)能力降低而增加人為失誤頻率。環(huán)境條件包括溫度、濕度、照明、噪聲、粉塵、振動等,（三）人為失誤產(chǎn)生的原因,68/115,Northeastern

50、 University,5.作業(yè)能力方面的原因 系統(tǒng)對操作者的要求超過操作者作業(yè)能力限度，會增加出現(xiàn)錯誤的可能性。（1）系統(tǒng)要求操作者做普通人做不到的事。（2）系統(tǒng)可能是為精心選擇或嚴(yán)格訓(xùn)練的人設(shè)計的，而不是為實際上使用該系統(tǒng)的人設(shè)計的，因面使操作者負(fù)擔(dān)過重。（3）系統(tǒng)要求操作者對過多的輸入信號應(yīng)答，或要求操作者操縱過多的控制器，或要求操作者過于迅速地做出反應(yīng)，因而使作業(yè)者感到力不從心，負(fù)擔(dān)過重。,（三）人為失誤產(chǎn)生的原因

51、,69/115,Northeastern University,6.設(shè)施和信息方面的原因當(dāng)人們必須在權(quán)宜的條件下工作，或者得不到準(zhǔn)確信息時，更可能發(fā)生錯誤。如：（1）信號的形態(tài)和含義難以區(qū)分，顯示手段的變化難以識別。（2）相關(guān)的顯示裝置分散布置，顯示方向與操作方向不一致，操作工具的形態(tài)難以識別，尺寸設(shè)計不當(dāng)。（3）設(shè)備布置缺乏充裕的空間，作業(yè)者作業(yè)空間狹小。（4）裝置和作業(yè)設(shè)計得易使作業(yè)者產(chǎn)生人為失誤。除此而外，人為失誤與

52、作業(yè)者個性也有關(guān)系,（三）人為失誤產(chǎn)生的原因,70/115,Northeastern University,（1）設(shè)備存在設(shè)計缺陷如顯示器、控制器設(shè)計不合理而導(dǎo)致事故。顯示器與控制器配合不一致，且與人的習(xí)慣相違背，致使操作者意識混亂而引起錯誤。（2）防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（3）設(shè)備布置不合理、不安全與易發(fā)生危險的設(shè)備距離過近，沒超出安全距離；設(shè)備布置過密，作業(yè)者缺乏必要的作業(yè)空間；相關(guān)的顯示裝置布置過于分散，

53、控制器布置得不便確認(rèn)和控制等。,二、設(shè)備因素,71/115,Northeastern University,（1）作業(yè)現(xiàn)場不良如微氣候、噪聲、振動、照明、粉塵等條件，一方面導(dǎo)致作業(yè)者疲勞、煩惱，引起意識水平下降、反應(yīng)能力降低而增加事故發(fā)生率；另一方面影響作業(yè)者正確感知信息的能力，釀成錯誤判斷而導(dǎo)致事故。（2）外界的無關(guān)刺激達(dá)到一定程度，會引起作業(yè)者無意注意，以使注意對象轉(zhuǎn)移而造成事故,三、環(huán)境因素,72/115,Northeast

54、ern University,（3）作業(yè)現(xiàn)場的媒體不完備、不清晰，也易導(dǎo)致事故。例如：非正常作業(yè)無作業(yè)指導(dǎo)書；沒有緊急通話的規(guī)定用語；工程施工等非固定作業(yè)中所使用的指示或標(biāo)志不能使人在一般的意識水平下注意到等。,三、環(huán)境因素,73/115,Northeastern University,企業(yè)事故率高低與企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)對安全管理的重視程度及管理體制是否健全密切相關(guān)。（1）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全生產(chǎn)工作，安全管理組織機構(gòu)不健全，目標(biāo)不明確

55、，責(zé)任不清楚，檢查工作不落實，專職人員責(zé)任心不強。（2）安全工作方針、政策不落實，法規(guī)制度不健全，工作計劃不切實。（3）安全管理信息交流不通暢，缺乏必要的交流制度和交流渠道。（4）缺乏必要的職業(yè)適應(yīng)性檢查和培訓(xùn)。（5）對臨時作業(yè)、非正常作業(yè)、特殊及危險作業(yè)和夜班作業(yè)管理不善。（6）車間作業(yè)環(huán)境和秩序雜亂，設(shè)備及安全裝置管理不善，使用不當(dāng)。,四、管理因素,74/115,Northeastern University,一、事故預(yù)

56、測方法 預(yù)測----是指預(yù)測者根據(jù)有關(guān)的歷史資料和現(xiàn)實資料，運用適當(dāng)?shù)姆椒ê图记?，對研究對象的未來狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)的分析、估算和推斷，并對預(yù)測結(jié)果進(jìn)行驗證評價和應(yīng)用的活動過程。事故預(yù)測----也稱為安全性預(yù)測，是對系統(tǒng)將來的安全狀況進(jìn)行的預(yù)測。傷亡事故預(yù)測包括事故發(fā)生可能性預(yù)測和事故發(fā)生趨勢預(yù)測常用的傷亡事故發(fā)生預(yù)測方法回歸預(yù)測法、指數(shù)平滑法、灰色系統(tǒng)預(yù)測法、卡爾曼濾波器預(yù)測法等。在此只介紹灰色系統(tǒng)預(yù)測法。,第四節(jié) 事故預(yù)測與預(yù)防,

57、75/115,Northeastern University,創(chuàng)建灰色系統(tǒng)理論鄧聚龍教授在1982年創(chuàng)立的，它以“部分信息已知，部分信息未知”的“小樣本”、“貧信息”不確定性系統(tǒng)為研究對象，要通過對“部分”已知信息的生成、開發(fā)，提取有價值的信息，實現(xiàn)對系統(tǒng)運行規(guī)律的正確認(rèn)識和確切描述，并據(jù)以進(jìn)行科學(xué)預(yù)測。定義把內(nèi)部信息已知的系統(tǒng)稱為白色系統(tǒng)；信息未知的或非確知的系統(tǒng)稱為黑色系統(tǒng)；而把信息不完全確知的系統(tǒng)稱為灰色系統(tǒng)?；疑到y(tǒng)的

58、基本特征是構(gòu)成系統(tǒng)的因素有些是清楚的，而另一些則不太清楚，于是系統(tǒng)既不“白”也不“黑”，呈“灰色”。應(yīng)用有些事故致因因素及其對事故發(fā)生的作用很清楚，有些則不清楚。因此，可以借助灰色系統(tǒng)理論來研究。,灰色系統(tǒng)預(yù)測法,76/115,Northeastern University,灰色系統(tǒng)的一個基本觀點是把一切隨機變量都看作是在一定范圍內(nèi)變化的灰色量。根據(jù)灰色系統(tǒng)理論，處理灰色量不是采用通常的數(shù)理統(tǒng)計方法，而是采用數(shù)據(jù)生成的方法來尋求其

59、中的規(guī)律性?；疑到y(tǒng)數(shù)據(jù)生成方式有三種： （1）累加生成。通過數(shù)據(jù)列中各數(shù)據(jù)依次累加得到新的數(shù)據(jù)列。累加前的數(shù)據(jù)列稱為原數(shù)據(jù)列，累加后生成的數(shù)據(jù)列稱為生成數(shù)據(jù)列。 （2）累減生成。通過數(shù)據(jù)列中各數(shù)據(jù)相減得到新的數(shù)據(jù)列。累減是累加的逆運算。 （3）映射生成。除了累加和累加、累減之外的其他生成。,1、數(shù)據(jù)生成,77/115,Northeastern University,在傷亡事故發(fā)生趨勢預(yù)測中主要采用累加生成的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)處

60、理。 設(shè)有原始數(shù)據(jù)列,,,,顯然，生成數(shù)據(jù)列與原始數(shù)據(jù)列之間有如下關(guān)系：,,經(jīng)過累加生成得到的生成數(shù)據(jù)列比原始數(shù)據(jù)列的隨機波動性減弱了，內(nèi)在的規(guī)律性顯現(xiàn)出來了。,1、數(shù)據(jù)生成,78/115,Northeastern University,對于生成數(shù)據(jù)列 可以建立白化形式的微分方程，它稱為一階灰色微分方程記為 ，即一階一個變量的微分方程：,,其中 和 是待定參數(shù)。,,,該方程的解為：,,該式

61、稱為時間反應(yīng)方程。記參數(shù)列為,,,,,或,可以利用最小二乘法求解 ：,,2、建立灰色模型,79/115,Northeastern University,,其中,,,2、建立灰色模型,80/115,Northeastern University,3、后驗差檢驗 為檢驗按灰色模型預(yù)測的可信性，需要進(jìn)行后驗差檢驗。原始數(shù)據(jù)列的實際數(shù)據(jù)的平均值 和方差 分別為：,,,,把第 項數(shù)據(jù)的原始數(shù)據(jù)值 與計

62、算的估計值 之差 稱作第K項殘差,,,,,,則整個數(shù)據(jù)列所有數(shù)據(jù)項的殘差的平均值 和方差 分別為：,,,,,81/115,Northeastern University,通過計算后驗差比值 和小誤差頻率 來進(jìn)行后驗差檢驗。（1）后驗差比值。按定義，后驗差比值為,,后驗差比值 越小越好。 小則意味著 小而 大，即盡管原始數(shù)據(jù)很離散，按灰色模型計算的估計值與實際值很接近。,（2）小誤差頻率

63、。按定義，小誤差頻率為殘差與殘差平均值之差小于給定值 的頻率：,,,小誤差頻率越大越好。,根據(jù)后驗差比值和小誤差頻率可以綜合評價模型的精度，見表15-3。,,82/115,Northeastern University,表15-3 后驗差精度等級,83/115,Northeastern University,4、殘差模型如果經(jīng)過后驗差檢驗根據(jù)原始數(shù)據(jù)列建立的灰色模型不合格，可以建立殘差模型對原模型修正

64、。對累加生成的數(shù)據(jù)列的數(shù)據(jù)項計算殘差：,,組成殘差數(shù)據(jù)列,,,一般只用部分殘差而不是全部殘差建立殘差模型，即 。,,將殘差數(shù)據(jù)列進(jìn)行累加生成得到殘差累加生成數(shù)據(jù)列，建立一階微分方程：,,該方程的解為：,,84/115,Northeastern University,把殘差估計值加到生成數(shù)據(jù)列的對應(yīng)項上，得到修正后的模型。一般地，從保證預(yù)測精度考慮，只對生成數(shù)據(jù)列的最后幾個數(shù)據(jù)項進(jìn)行修正。設(shè)對生成數(shù)據(jù)列的第項以后的數(shù)據(jù)項修正，

65、則修正后的第 項的估計值 為：,,,,,,,,4、殘差模型,85/115,Northeastern University,5、舉例 某礦某年3-7月份的輕傷事故情況如表15-4所示: 表15-4 輕傷事故人次,該例中，原始數(shù)據(jù)列為：,,累加生成數(shù)列為：,,,86/115,No

66、rtheastern University,,,,87/115,Northeastern University,根據(jù)（15-5）,88/115,Northeastern University,,,,所以，,,,,89/115,Northeastern University,本例中，,,所以，,,,,即，本例的事故預(yù)測公式為：,,為了得到原始數(shù)列的預(yù)測值，需要將生成數(shù)列的預(yù)測值作累減還原為原始值，即根據(jù)下式求得：,90/115,N

67、ortheastern University,,生成數(shù)列的預(yù)測值、原始數(shù)列的還原值分別如表15-5，15-6所示。,表15-5 生成數(shù)列的預(yù)測值與誤差檢驗,91/115,Northeastern University,表15-6 原始數(shù)列的還原值與誤差檢驗,92/115,Northeastern University,數(shù)據(jù)方差和殘差方差分別為：,,,后驗差比值為：,,小誤差頻率,,93/115,Northeastern Univ

68、ersity,,,,所以,,根據(jù) 和 的評價標(biāo)準(zhǔn)（表15-3），本例題的預(yù)測結(jié)果的評價等級為“好”。,,94/115,Northeastern University,,采用 可對8月的輕傷事故進(jìn)行預(yù)測。,即根據(jù)預(yù)測，如果不能采取更有效的事故預(yù)防措施的話，下一月份的輕傷事故人次將是36人。,95/