凱時(shí)急性缺血性腦血管病治療中的作用

1、凱時(shí)在急性缺血性腦卒中治療中的作用和地位,劉贊華,急性缺血性腦卒中患者，急性期一般指發(fā)病后多長(zhǎng)時(shí)間？,A 3天B 2周以內(nèi)C 3周以內(nèi)D 1個(gè)月,醫(yī)藥代表的拜訪率,,,醫(yī)藥代表的專業(yè)度,,,醫(yī)生認(rèn)同的醫(yī)藥代表專業(yè)性,,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014,急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％一80％。急性期的時(shí)間指發(fā)病后2周內(nèi)。推薦強(qiáng)度(分四級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱) I級(jí)：基于A

2、級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí) Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) Ⅲ級(jí)：基于c級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 治療措施的證據(jù)等級(jí)(分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低),卒中的分類,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無(wú)確定病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,

3、,,,,,,,,CISS第三稿,檢查欠缺,,,,,,,,,穿支動(dòng)脈疾病,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化,主動(dòng)脈弓粥樣硬化,,,心源性卒中,,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng): 椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦上\前下\后下動(dòng)脈腦橋支,Willis環(huán)（腦底動(dòng)脈環(huán)）:前交通動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈溝通二個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng),腦動(dòng)脈系統(tǒng),缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急

4、性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因

5、素,缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——?jiǎng)用}粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良

6、、動(dòng)脈炎）,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管

7、損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,臨床:NIHSS影像:部位/大小,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)

8、制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓,缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度,血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）血管損傷的原因

9、（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——?jiǎng)用}粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣,臨床:N

10、IHSS影像:部位/大小,年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向,完整的診斷是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)------進(jìn)展性卒中的治療,急性缺血性腦卒中急性期的治療,一般處理特異性治療(一)改善腦血循環(huán)(二)神經(jīng)保護(hù)(三)其他療法(四)中醫(yī)中藥急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級(jí)預(yù)防,一般處理,呼吸與吸氧心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖監(jiān)控營(yíng)養(yǎng)支持,特異性治療 (一)改善腦血循環(huán),

11、1．溶栓 (1)靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。治療時(shí)間窗：發(fā)病后3 h內(nèi)、3～4．5 h及6 h內(nèi)。(2)血管內(nèi)介入治療： 1)動(dòng)脈溶栓： 2)橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù),特異性治療(一)改善腦血循環(huán),2．抗血小板：推薦意見：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg／d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h

12、后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325 mg／d)，對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。臨床常用具有抗血小板作用的注射劑： 奧扎格雷鈉、川芎嗪、銀杏葉、丹紅、前列地爾,特異性治療(一)改善腦血循環(huán),3．抗凝：存在爭(zhēng)議推薦意見：(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗

13、凝治療，可 在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。臨床常用注射液：肝素、

14、低分子肝素、阿加曲班,特異性治療 (一)改善腦血循環(huán),4．降纖：推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦 梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。臨床常用注射液：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶5．?dāng)U容：推薦意見：(1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭

15、等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。臨床常用注射液：低分子右旋糖酐,特異性治療 (一)改善腦血循環(huán),6．?dāng)U張血管：推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。7．其他改善腦血循環(huán)藥物：推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(1)丁基苯酞（恩必普）(2)人尿激肽原酶（尤瑞克林）,特異性治療 (二)神經(jīng)保護(hù)

16、,依達(dá)拉奉：一種抗氧化劑和自由基清除劑.胞二磷膽堿吡拉西坦小牛血清去蛋白注射液神經(jīng)節(jié)苷脂,特異性治療 (四)中醫(yī)中藥,推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。1．中成藥：川芎嗪、丹參、丹紅等2．針刺,凱時(shí)-PGE1脂微球制劑,凱時(shí)在急性缺血性腦卒中治療中的優(yōu)勢(shì),腦血管包括大血管、側(cè)支

17、循環(huán)和微循環(huán),大血管,側(cè)支循環(huán),微循環(huán),改善微循環(huán)有效改善再灌注、保護(hù)神經(jīng)功能,凱時(shí) (前列地爾）,PGE1是改善微循環(huán)重要因子,擴(kuò)張微小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，改善微循環(huán)血流1,抑制活性氧，防止組織細(xì)胞缺血再灌注損傷2,抑制炎癥反應(yīng)（抑制中性粒細(xì)胞激活及黏附分子表達(dá)等）3,抑制血小板聚集，抗血栓作用4,增加紅細(xì)胞變形能力，改善微循環(huán)5,1、Carlson LA．Lancet， 1983，1：155—159.2、Tamura DY,Moore

18、 EE,Partrick DA,et Shock,1998,9:171-176. 3、Hafez T, et al. J Surg Res. 2007,138:88-99.4、Koga T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002,46:987-93.5、Miyabe M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001，45(10)：1271一1275.,凱時(shí)-靶向改善病

19、變血管血流狀況,正常情況下，脂微球沿血管壁邊緣流動(dòng),血管炎性病變時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大,血管壁硬化、受損時(shí)，內(nèi)壁變粗糙,血管痙攣、光滑的血管壁發(fā)生皺褶,凱時(shí)在病變部位沉積,血流由層流變?yōu)橥牧鳎魉儆烧Ｗ優(yōu)楫惓?禁忌：1. 嚴(yán)重心衰（心功能不全）患者。2. 妊娠或可能妊娠的婦女。3. 既往對(duì)本制劑有過(guò)敏史的患者。注意事項(xiàng)：1. 下述患者慎用本品。（1）嚴(yán)重心衰（心功能不全）患者，有報(bào)告可加重心功能不全的傾向。（2）青光眼或眼壓亢

20、進(jìn)的患者，有報(bào)告可使眼壓增高。（3）既往有胃潰瘍合并癥的患者，有報(bào)告可使胃出血。（4）間質(zhì)性肺炎患者，有報(bào)告可使病情惡化。2. 用于治療慢性動(dòng)脈閉塞癥、微小血管循環(huán)障礙的患者。由于本藥的治療是對(duì)癥治療，停止給藥后，有再?gòu)?fù)發(fā)的可能性。3. 給藥時(shí)注意（1）出現(xiàn)副作用時(shí)，應(yīng)采取變更給藥速度，停止給藥等適當(dāng)措施。（2）本制劑不能與輸液以外的藥品混合使用，避免與血漿增溶劑（右旋糖酐、明膠制劑等）混合。（3）本制劑與輸液混合后在2小