缺血性腦血管病個(gè)體化治療研究.pdf

1、缺血性腦血管病作為一種可預(yù)防避免的疾病，在發(fā)現(xiàn)患病后，仍可通過認(rèn)真執(zhí)行二級(jí)預(yù)防措施、積極控制危險(xiǎn)因素達(dá)到降低復(fù)發(fā)和致殘的效果。病人對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的了解程度直接影響病人遵醫(yī)囑執(zhí)行治療方案的依從性從而影響治療的效果。因此進(jìn)行了本次調(diào)查，根據(jù)病人的具體情況指導(dǎo)病人控制危險(xiǎn)因素和服藥預(yù)防。 另一方面，阿司匹林因?yàn)槠淇寡“寰奂刈饔?，已?jīng)成為預(yù)防缺血性腦卒中的一線藥物，但是部分高危病人即使規(guī)律服用抗血小板藥物，仍然在2年內(nèi)再發(fā)血管意外事

2、件。除了治療依從性的影響外，阿司匹林在體內(nèi)達(dá)不到治療效果也是重要原因之一，被稱之為“阿司匹林抵抗”(Aspirin Resistance)。國際上已有一些關(guān)于阿司匹林抵抗發(fā)生率和發(fā)生機(jī)制的研究，但是國內(nèi)還缺乏系統(tǒng)研究。本文設(shè)計(jì)了抽樣調(diào)查，研究中國缺血性腦血管病病人阿司匹林抵抗的發(fā)生率和臨床因素的相關(guān)性；并進(jìn)行基因檢測(cè)，探索阿司匹林抵抗與相關(guān)基因單核苷酸多態(tài)性的關(guān)系和相關(guān)分子機(jī)制，為個(gè)體化的治療方案提供策略。 第一部分、缺血性腦血

3、管病住院病人對(duì)危險(xiǎn)因素的了解及控制情況的調(diào)查。 目的：研究當(dāng)前缺血性腦血管病病人對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的了解及控制情況。 方法： (1)調(diào)查2007年11月—2008年12月，在北京協(xié)和醫(yī)院和北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科住院的315例癥狀性缺血性腦血管病病人，由專門人員進(jìn)行問卷調(diào)查； (2)問卷內(nèi)容主要包括兩部分：人口社會(huì)學(xué)特征，是否存在和了解缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素及自我控制情況； (3)入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲

4、<85歲、入院前已明確有多發(fā)TIAs或小范圍缺血卒中、血管檢查發(fā)現(xiàn)有腦血管狹窄、能配合調(diào)查并征得其知情同意； (4)排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生過嚴(yán)重卒中后殘留功能障礙生活不能自理者、不能配合調(diào)查者或不愿參加調(diào)查者； (5)采用SPSS11.5(Statistical Package for Social Sciences，Lead Technologies，Inc．，Chicago，IL，USA)對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果

5、： (1)調(diào)查315例缺血性腦血管病病人，其中男176例，女139例，年齡38—80歲，平均60.03±11.97歲； (2)病人危險(xiǎn)因素的分布：運(yùn)動(dòng)缺乏(68.6％)、吸煙(65.7％)、肥胖(65.7％)、高血壓(60.0％)、飲酒(51.4％)、高血脂(40.0％)、糖尿病(37.1％)、缺血家族史(36.8％)、冠心病(28.6％)； (3)68.6％(261/315)的病人承認(rèn)知道卒中是可以預(yù)防的疾??；

6、91.4％(288/315)的病人承認(rèn)知道至少一種卒中的危險(xiǎn)因素； (4)危險(xiǎn)因素中認(rèn)知度最高的是運(yùn)動(dòng)不足(68.6％，216/315)，其次是吸煙(65.7％，207/315)、肥胖(65.7％，207/315)、高血壓(60％，189/315)、飲酒(51.4％，162/315)、高血脂(40％，126/315)、糖尿病(37.1％，117/315)、中風(fēng)家族史(36.8％，116/315)、冠心病(28.6％，90/315

7、)； (5)Binary Logistic Regression分析發(fā)現(xiàn)，教育程度和體育運(yùn)動(dòng)對(duì)危險(xiǎn)因素的了解程度有顯著影響，OR值分別為13.460(95％CI，6.249～28.994)和11.761(95％CI，4.361～31.716)。 結(jié)論：目前國內(nèi)病人對(duì)危險(xiǎn)因素的了解和控制情況還很不理想，需要加大宣傳力度，并針對(duì)性的對(duì)病人做出指導(dǎo)。 第二部分、缺血性腦血管病病人阿司匹林治療依從性及其影響因素的調(diào)查。

8、 目的：回顧性研究服用阿司匹林的缺血性腦血管病病人服藥依從性情況，分析影響依從性的因素。 方法： (1)對(duì)2007年11月—2008年12月間在北京協(xié)和醫(yī)院和北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科住院的癥狀性缺血性腦血管病病人進(jìn)行阿司匹林服用依從性調(diào)查； (2)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同第一部分 (3)對(duì)接受調(diào)查的病人進(jìn)行隨訪觀察依從性變化； (4)對(duì)調(diào)查對(duì)象的人口社會(huì)學(xué)特征和藥物治療依從性進(jìn)行描述分析；對(duì)藥物治療依從

9、性影響因素Logistic分析；觀察分析入院前后病人服藥依從性的變化。 結(jié)果： (1)以入院前嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80％為依從性好，共計(jì)191例，占總數(shù)60.6％，依從性不佳的病人中完全停止服藥的有47例，占總數(shù)的14.9％： (2)病人的居住地、教育程度、家庭收入、職業(yè)情況、醫(yī)療保險(xiǎn)、體育鍛煉、吸煙、自己或親朋是醫(yī)務(wù)工作者等因素在依從性不同的兩組病人中的分布有明顯差異； (3)多因素分析(B

10、inary Logistic Regression)發(fā)現(xiàn)僅有居住地(農(nóng)村/城市)和是否自己或親朋為醫(yī)務(wù)工作者與服藥依從性有顯著關(guān)系，OR值分別為5.328(95％CI，3.157～8.994)和2.727(95％CI，1.327～5.603)； (4)出院后隨訪服藥依從性好的隨訪病人有201例，占隨訪總數(shù)的79.1％，其中完全停止服藥者6例，占隨訪病人總數(shù)的3.5％，依從性較入院前有明顯提高； (5)患者自述依從性不佳的

11、原因有：對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠、認(rèn)為疾病已治愈、主觀認(rèn)為身體健康、認(rèn)為藥物無效、經(jīng)濟(jì)原因、工作原因、就醫(yī)困難等。 結(jié)論： (1)入院前病人總體服藥依從性較低； (2)出院后依從性有所提高； (3)需要加強(qiáng)疾病教育和醫(yī)患溝通。 第三部分、缺血性腦血管病病人阿司匹林抵抗的分布和相關(guān)基因多態(tài)性的研究。 目的：通過血栓彈力圖檢測(cè)研究缺血性腦血管病病人服用阿司匹林后血小板抑制率的改變，篩選阿司匹林抵抗的病人

12、，同時(shí)檢測(cè)相關(guān)基因SNP多態(tài)性與阿司匹林抵抗的關(guān)系，從而進(jìn)一步探索阿司匹林抵抗的機(jī)制，在臨床中實(shí)現(xiàn)治療措施的個(gè)體化，減少血栓事件的發(fā)生。 方法： (1)2007年11月—2008年12月，在北京協(xié)和醫(yī)院和北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科住院的315例癥狀性缺血性腦血管病病人挑選愿意參加研究的病人； (2)入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲<85歲；入院前至少連續(xù)按量服用阿司匹林7天以上；已明確有多發(fā)TIAs或小范圍缺血卒中、血管檢查發(fā)現(xiàn)

13、有腦血管狹窄的患者；能配合調(diào)查；患者對(duì)本研究知情同意 (3)排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生過嚴(yán)重卒中后殘留功能障礙，生活不能自理者；血小板計(jì)數(shù)大于450×109/L或小于100×109/L者；血紅蛋白小于80g/L者；骨髓增生異常綜合征、惡性漿細(xì)胞病患者；近期有大外科手術(shù)史者：近一周使用噻氯匹定、傳統(tǒng)非甾體抗炎藥及肝素，低分子肝素，華法令者；不能配合調(diào)查者和不愿參加調(diào)查者。 (4)使用TEG血小板圖檢測(cè)患者服用阿司匹林后血小板被抑制情況

14、，將病人分為阿司匹林抵抗和阿司匹林敏感組； (5)使用SNPStream技術(shù)檢測(cè)阿司匹林抵抗相關(guān)基因的SNP位點(diǎn)情況，探索阿司匹林抵抗與相關(guān)基因SNP的關(guān)系。 (6)使用SPSS11.5、haploview 4.1和在線SNPstats，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)和生物遺傳學(xué)分析。 結(jié)果： (1)經(jīng)篩選共納入病人220例。其中男性171例，女性49例，年齡從33歲—80歲，平均年齡58.7±10.4歲； (2)使

15、用血栓彈力圖(TEG)技術(shù)共檢測(cè)出阿司匹林抵抗(AR)19例，占總數(shù)的8.64％； (3)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)年齡、WBC、RBC、Hgb、PLT、Alb、TG的水平在AS組高于AR組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)：ALT、TCH、HDL、LDL、CRP、APTT、Fib的水平在在AR組高于AS組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組間男女性比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；AR組的高血壓患病率低于AS組(P=0.025)，其他危險(xiǎn)

16、因素的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)； (4)SNPStream檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PTGS1—rs3842788(P<0.005)、ITGA2B—rs5911(P<0.001)、P2RY1—rs16864613(P<0.001)、P2RY12—rs6809699(P<0.001)這四個(gè)位點(diǎn)等位基因分布頻率在AR組和AS組病人中分布有顯著性差異(P<0.005)； (5)非條件Logistic Regression分析發(fā)現(xiàn)PTGS

17、1—rs3842788、ITGA2B—rs5911、P2RY1—rs16864613、P2RY12—rs6809699與AR的發(fā)生相關(guān) 結(jié)論： (1)本研究對(duì)220例服用阿司匹林預(yù)防卒中的缺血性腦血管病病人使用TEG血小板圖檢測(cè)血小板功能，發(fā)現(xiàn)AR19例，發(fā)生率為8.64％。 (2)在AR組和AS組病人間，除了高血壓的患病率不同，其他危險(xiǎn)因素、臨床狀況和生化檢測(cè)結(jié)果沒有顯著差異。 (3)PTGS1—rs3