兒童體格檢查課件

1、兒童體格檢查,,體格檢查,體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確的資料。,體格檢查的目的：,? 獲得有關(guān)生長發(fā)育的資料 ? 發(fā)現(xiàn)危重情況 ? 發(fā)現(xiàn)遺傳疾病及先天畸形,體格檢查的方法,視診 （Inspection） 觸診 （Palpation） 叩診 （Percussion） 聽診 （Auscultation

2、） 嗅診 （Smelling）,注意事項(xiàng),做好與患兒的溝通，取得配合；有時(shí)可用一些物品來吸引患兒；動(dòng)作要輕、快、細(xì)；手要先溫暖；不能過多問診，這樣易造成患者恐懼而不實(shí)回答；小兒聽診選用合適的聽診器、體溫計(jì)、軟尺等；檢查時(shí)不一定按順序，利用合適時(shí)機(jī)做相應(yīng)檢查；盡可能不遺漏。詢問病史也十分重 要。3歲以上兒童，一定要詢問患兒自覺癥狀，絕對不能忽視，應(yīng)認(rèn)真對待。,檢查前準(zhǔn)備,衣服口罩帽子，洗手。核對患者，說明目的。室內(nèi)

3、溫暖，光線充足，保護(hù)隱私。擺好體位，充分暴露。,,一般測量,一般測量,體溫 腋下5-10min(10min)，正常的腋下溫度為36度到37度。低熱：體溫為37.3到38度；若低熱持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上，即為長期低熱。2．中度熱：體溫為38.1到39度；若發(fā)熱持續(xù)2周或更長時(shí)間，即為長期中度熱。3．高熱：體溫在39.1到41度；若發(fā)熱持續(xù)2周或更長時(shí)間，即為長期高熱。4. 超高熱：體溫在41度以上。,一般測量,脈搏與呼吸脈

4、搏注意速率節(jié)律緊張度。呼吸注意節(jié)律、深淺。血壓 收縮壓=80+年齡*2 ；舒張壓=2/3收縮壓袖帶過寬血壓偏低，過窄偏高。,一般測量,一般測量,體重: 1～6個(gè)月：出生體重(kg)+月齡×0.6=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)7～12個(gè)月：出生體重(kg)+月齡×0.5=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)1歲以上：8+年齡×2=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)身高：年齡*7+75cm,一般測量,頭圍：出生時(shí)33-34cm，前三個(gè)月增長6c

5、m，周歲時(shí)46cm，2歲時(shí)48cm。測量：經(jīng)眉弓上緣，枕骨結(jié)節(jié)，左右對稱繞頭一周，2歲內(nèi)有價(jià)值。胸圍：出生時(shí)32cm，1歲后胸圍＝頭圍+年齡—1,一般情況,營養(yǎng)發(fā)育(正常,中等,不良) 神志：(清晰,嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡, 譫妄，昏迷)面容：(正常,急性面容, 慢性面容, 貧血貌,脫水貌) 面色：(紅潤 蒼白 潮紅 青灰 青紫 黃染 ) 呼吸(平穩(wěn) 急促 不規(guī)則 深淺) 體位（自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位）,發(fā)育

6、 營養(yǎng)狀況,發(fā)育:受種族遺傳，內(nèi)分泌，營養(yǎng)代謝，生活條件，體育鍛煉有關(guān)。內(nèi)分泌：巨人癥，侏儒癥，呆小病，閹人征。營養(yǎng)狀況:可以觀察皮下脂肪厚度，檢查前臂屈側(cè)，上臂背側(cè)下1/3處。肥胖分單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。繼發(fā)性肥胖主要是某些內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致，如下丘腦，垂體疾病，庫欣綜合征，甲減，性腺功能減退。,步態(tài),蹣跚步態(tài)：走路時(shí)身體左右搖擺似鴨子。見于佝僂病，大骨節(jié)病，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。醉酒步態(tài)：小腦疾病，酒精巴比妥

7、中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時(shí)一腳高抬，驟然下落，且雙目向下凝視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目則身體不能保持平衡。見于脊髓病變（本體感覺）,步態(tài),慌張步態(tài)：帕金森?？缬虿綉B(tài)：由于踝部肌腱，肌肉遲緩，垂足下垂，行走時(shí)必須抬高下肢才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)：雙側(cè)錐體束損害，雙下肢肌張力增高，尤伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時(shí)內(nèi)收過度，雙腳交叉剪刀狀。,皮膚,顏色：（正常 黃染 蒼白 蒼灰 花紋 色素沉著 色素脫失 潮紅）彈

8、性：（正常稍差較差極差）溫度：（溫稍冷厥冷 ）皮疹：（有無）紫癜：（有無）水腫：（有無，眼瞼下肢全身）干燥：（有無）,皮膚,皮膚發(fā)紅：病理情況下見于發(fā)熱性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎，肺結(jié)核，猩紅熱，阿托品，一氧化碳中毒等。黃疸: 血清總膽紅素濃度超過34.2umol/L時(shí)出現(xiàn)。開始出現(xiàn)在鞏膜，硬腭后部軟腭粘膜上，鞏膜黃染是連續(xù)的，靠近鞏膜角膜緣淡，遠(yuǎn)離比較深。皮膚色素沉著: 見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，其他如肝硬化，

9、晚期肝癌，肢端肥大，黑熱病，瘧疾，以及藥物如砷劑抗腫瘤藥物。生理性妊娠斑，老年斑。,皮膚,皮膚色素脫失: 當(dāng)缺乏酪氨酸酶導(dǎo)致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)換為多巴而形成黑色素時(shí)。白癜風(fēng)多形性大小不等色素脫失斑塊，發(fā)生以后逐漸增大，但是進(jìn)展緩慢，無自覺癥狀，無生理功能改變。見于白癜風(fēng)患者也見于甲亢，腎上腺功能減退，惡性貧血。白斑多為橢圓形或圓形色素脫失斑塊，面積不大，常發(fā)生在口腔黏膜女性外陰，部分癌變。風(fēng)濕結(jié)核布氏桿菌病: 甲亢佝僂腦炎后遺癥常有多

10、汗。手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。,皮膚,自汗：醒著時(shí)候出汗，睡著沒有。植物神經(jīng)功能紊亂。少汗：老年人虛脫，維生素A缺乏患者。瘀點(diǎn)（＜2mm），紫癜（3-5mm）瘀斑（＞5mm）,皮疹,斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不突出表面。見于斑疹傷寒，丹毒，風(fēng)濕性多形紅斑。 玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑2-3mm，斑疹特殊類型，病灶周圍血管擴(kuò)張所致。檢查時(shí)拉緊附近皮膚或手指按壓可以使皮疹消退，松開時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多在胸腹

11、部。為傷寒副傷寒特征性皮疹。 丘疹：局部顏色改變外，病灶突出皮膚表面，見于藥物疹，麻疹，濕疹。 米糠楊脫屑見于麻疹，片狀脫屑猩紅熱，銀白色鱗屑狀脫屑銀屑病。,水腫,水腫輕中重劃分：輕度部位無累及全身，按壓以后平復(fù)快。中度累及全身，平復(fù)慢。重度累及全身，明顯，皮膚發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔積液，外陰水腫。,結(jié)節(jié),皮下結(jié)節(jié)：部位大小硬度活動(dòng)度有無壓痛。風(fēng)濕結(jié)節(jié)：位于關(guān)節(jié)骨隆突附近，圓形質(zhì)硬無壓痛的皮下結(jié)節(jié)，其數(shù)目

12、不多，且大小不等。見于風(fēng)濕熱類分濕等疾病。囊蚴結(jié)節(jié)：軀干四肢皮下黃豆或略大結(jié)節(jié)，其特點(diǎn)為圓形或橢圓形，表面平滑，無壓痛，與皮膚無粘連，可推動(dòng)，質(zhì)地硬韌，數(shù)目多少不一。,結(jié)節(jié),痛風(fēng)結(jié)節(jié)：耳廓，跖趾，指關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)，大小不一，黃白色。結(jié)節(jié)性紅斑：多見于青壯年女性，小腿伸側(cè)，常為對稱性大小不一，數(shù)目不等的疼痛性結(jié)節(jié)。皮損由鮮紅色變?yōu)樽霞t色，最后黃色，常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而逐漸消退，不留疤痕。見于溶血性鏈球菌感染，自身免疫性疾病。,脫發(fā),脫

13、發(fā) 傷寒 甲低 斑禿,面部,特殊面容，眼距過寬，鼻梁高低，雙耳位置形狀,甲狀腺功能亢進(jìn)---特殊面容,表情驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，煩躁不安，興奮易怒,唐氏綜合征---特殊面容,患兒眼距寬，鼻梁低平，眼裂小，眼外側(cè)上斜，有內(nèi)毗贅皮，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多；身材矮小，頭圍小于正常，骨齡常落后于年齡，出牙延遲且常錯(cuò)位；頭發(fā)細(xì)軟而較少；四肢短，由于韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲，手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。,,甲狀腺功能減低

14、---特殊面容,頸短、頭大，皮膚粗糙、蒼黃，面部黏液水腫、眼瞼水腫，眼距寬、鼻梁低平，唇厚、舌大而寬厚常伸出口外。腹部膨隆，常有臍疝?；純荷聿陌?，軀干長四肢短，上部量/下部量大于1.5。,地中海貧血---特殊面容,患兒出生時(shí)無癥狀，至3～12個(gè)月開始發(fā)病，呈慢性進(jìn)行性貧血，面色蒼白，肝脾大，發(fā)育不良，常有輕度黃疽，癥狀隨年齡增長而日益明顯。由于骨髓代償性增生導(dǎo)致骨骼變大、髓腔增寬，先發(fā)生于掌骨，以后為長骨和肋骨。1 歲后顱骨改變明顯，

15、表現(xiàn)為頭顱變大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷，兩眼距增寬。,,嚴(yán)重脫水---面容,病人因腹瀉或嘔吐而大量失水以后，面部憔悴、眼窩下陷、鼻梁瘦削突出、顴弓隆起清晰可見。,淋巴結(jié),淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。 正常直徑0.2-0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與比鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。,淋巴結(jié)---觸診方法與順序,淺表淋巴結(jié)應(yīng)用滑動(dòng)觸診法進(jìn)行檢查。為了避免遺漏，應(yīng)按一定順序檢查，其順序?yàn)椋憾啊?/p>

16、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸前三角（包括頜下與頦下）、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。,淋巴結(jié)---觸診內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。并同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。,頭部,頭顱：畸形：（有無）（枕禿，顱骨軟化，血腫，顱骨缺損）前囟：閉未閉（ ）cm 平凹凸前囟大小 出生時(shí)1-2cm，一般1歲-1歲半閉合，最遲2

17、歲,眼,視力（必要時(shí)檢查）眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫）眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂）眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫）結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫）鞏膜（黃染）角膜（透明、混濁、反射）瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）,耳,外耳道流膿，乳突壓痛，局部紅腫 耳牽拉痛 聽力粗測乳突2歲左右發(fā)育。,鼻,有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、鼻竇區(qū)壓痛。,口腔,口腔氣味，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），

18、牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）腮腺開口（有無紅腫，分泌物） 咽充血：潰瘍，濾泡增生 咽后壁膿腫,口腔,扁桃體腫大：（未發(fā)育  膿性分泌物 假膜）咽扁桃體6個(gè)月開始發(fā)育，鄂扁桃體1歲時(shí)開始發(fā)育扁桃體腫大：Ⅰ

19、度未超過咽腭弓，Ⅱ度超過咽腭弓，Ⅲ度達(dá)到或者超過咽后壁中線。,頸部,是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）,,甲狀腺腫大： Ⅰ度：看不出摸得到。Ⅱ度：看得出也摸得到，但是在胸鎖乳突肌以內(nèi)。Ⅲ度超過胸鎖乳突肌外緣。甲狀腺腫大見于甲亢，單純性甲狀腺腫，甲癌，橋本，甲狀旁腺瘤。腫大的甲狀腺和甲狀腺來源的包塊在做吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽向上移動(dòng)。

20、,胸部,胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。,肺部---視診,視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。1歲以內(nèi)腹式呼吸，1-12歲胸腹式呼吸，12歲以上男腹式呼吸，女胸式呼吸。Kussmaul呼吸，多見于嚴(yán)重的代謝性酸中毒，如糖尿病酸中毒，尿毒癥酸中毒。潮式呼吸和間停呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低的疾病，比如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增

21、高以及某些中毒（糖尿病酸中毒、巴比妥中毒）,肺部---觸診,觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 語音震顫檢查方法﹕雙手掌平貼胸廓對稱部位，囑 病人重復(fù)數(shù)1.2.3.或長聲說“一”。,肺部---叩診,間接叩診法（指指叩診法）注意點(diǎn)﹕（ｌ）板指指節(jié)緊貼被叩部位。 （２）用腕指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)叩擊，叩 指打擊后立即抬起。 （３）同個(gè)部位、同樣時(shí)間間隔、同樣力量、重復(fù)數(shù)次。,肺部---叩診,叩診：叩診

22、音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。順序﹕由健側(cè)開始，自上而下，兩側(cè)對照。肺上界﹕鎖骨上3cm，肺下界﹕鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋， 腋后線第十肋。肝肺相對濁音界：右側(cè)鎖骨中線第4肋間,肺部---聽診,聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。 順序﹕與叩診相同，自上而下，前面→側(cè)面（自腋窩向下）→背部。兩側(cè)對照。,心臟---視診,叮囑患者平

23、靜呼吸。胸廓對稱，無畸形，心前區(qū)無隆起凹陷。心尖搏動(dòng)點(diǎn)在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動(dòng)范圍約2.0-2.5cm。（小兒橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外）（強(qiáng)度，頻率，節(jié)律）無異常搏動(dòng)點(diǎn)。,心臟---觸診,檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無抬舉性。 心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、

24、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。,心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng),心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)是指心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)，可使手指尖端抬舉且持續(xù)至第二心音開始。與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，左心室肥厚的體征。,震顫,震顫：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到期的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心臟器質(zhì)性病變的體征。意義：發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損），其次確定其處于心動(dòng)周期中的時(shí)相（收縮期、舒張期或連

25、續(xù)性），最后分析其臨床意義。,心包摩擦感,⑴觸診部位：胸骨左緣第4肋間為主。⑵觸診時(shí)相：心動(dòng)周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。⑶意義：見于急性心包炎,心臟---叩診,1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。2、左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。3、右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 4、對各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線間

26、的垂直距離。,心臟---叩診,心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離。心濁音界 3歲以內(nèi)只寫心左右界。,,,,心臟---聽診,心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。,心臟---聽診,1、二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間；4、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3

27、肋間，又稱Erb區(qū)；5、三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,聽診順序,通常從心尖區(qū)開始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。,聽診內(nèi)容,心率  心律：（規(guī)則 不規(guī)則） 心音：（正常 減弱 亢進(jìn)） 心雜音：（部位：性質(zhì)：時(shí)期 傳導(dǎo)范圍 強(qiáng)度與體位關(guān)系：） 開瓣音 心包摩擦音  心包扣擊音,心音,小嬰兒第一心音和第二心音的響度幾乎相等，隨著年齡增長，

28、心尖部第一心音較第二心音響，而心底部第二心音超過第一心音。小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音響，有時(shí)候可以聽見吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期以及學(xué)齡期兒童常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心率不齊。第一心音標(biāo)志著心室收縮開始，心尖部最強(qiáng)。第二心音標(biāo)志著心室舒張開始，心底部最強(qiáng)。,,額外心音以舒張期額外心音多見，有奔馬律，開瓣音，喀喇音。奔馬律，病理性第三心音，分舒張?jiān)缙诒捡R律，舒張晚期奔馬律，重疊型奔馬律。

29、最常見的是舒張?jiān)缙诒捡R律：由于心室舒張負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)血液充盈引起震動(dòng)，提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心衰，急性心肌梗死，重癥心肌炎，擴(kuò)張型心肌病。左心室奔馬律在心尖部或其內(nèi)側(cè)容易聽到，呼氣末最響。,,開瓣音又稱為二尖瓣開放拍擊音，見于二狹而瓣膜尚柔軟。由舒張?jiān)缙谘簭膲毫^高的左心房迅速流入左心室，導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)而引起拍擊樣聲音。收縮中晚期喀喇音，是由于腱索、乳頭肌

30、，或瓣膜有功能或解剖異常，在收縮期驟然拉緊的振動(dòng)產(chǎn)生，見于冠心病乳頭肌功能不全，肥厚型心肌病，風(fēng)濕性心臟病。,心臟雜音,a、 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音：為二尖瓣狹窄的特征；b、心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音：提示二尖瓣關(guān)閉不全；c、心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音：常為功能性雜音；d、主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音：為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,,心包摩擦音,指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)

31、的聲音。意義：見于各種感染性心包炎，也可見于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。,血管,血管：觸診至少15s，脈率70次每分，節(jié)律整齊。交替脈 水沖脈  奇脈 Druoziez征 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 槍擊音 大動(dòng)脈雜音,,交替脈是一種節(jié)律正常而強(qiáng)度交替出現(xiàn)的脈搏，心肌損害時(shí)心室收縮強(qiáng)弱交替所致。多見于急性心梗，心衰。奇脈：脈搏在吸氣時(shí)明顯減弱或消失，而在呼氣末出現(xiàn)或增強(qiáng)。心臟壓塞的重要體征，多見于

32、心包積液，縮窄性心包炎。水沖脈：檢查者握緊手腕掌面食指中指環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，將其前臂高舉超過頭頂，可明顯感知猶如水沖急促而有力的脈搏沖擊，驟起驟落，有如潮水。,,周圍血管征主要由脈壓增大引起，見于主閉，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲亢，動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重貧血，高熱。肝頸反流征：正常人在開始按壓之后，可以出現(xiàn)一過性的頸靜脈充盈。陽性表現(xiàn)為明顯的怒張，持續(xù)性。見于右心衰，大量心包積液，縮窄性心包炎。脈壓正常值30-40mmHg,增大見于動(dòng)閉，主閉，

33、甲亢，動(dòng)脈硬化。減少見于主狹，心包積液，休克，嚴(yán)重衰竭。,腹部---范圍,上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱 腰肌,,,腹部分區(qū),1.四區(qū)分法：通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。2.九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)，呈“井”字形。,四區(qū)分法,通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。,九區(qū)分法,由兩條水平線和

34、兩條垂直線將腹部分九區(qū)，呈“井”字形。,腹部---視診,腹平坦 全腹膨隆 局部膨隆 舟狀腹腹壁靜脈曲張 部位手術(shù)疤痕胃腸型蠕動(dòng)波：新生兒臍部分泌物，出血，炎癥，臍疝大小,,腹部---觸診,檢查方法： ⑴ 病人：仰臥、屈腿、平靜呼吸 ⑵醫(yī)生：站右側(cè)、手溫暖、動(dòng)作輕柔 自左下逆時(shí)針方向到臍 由淺到深，由健側(cè)到患側(cè) 邊觸診邊觀察，手腦并用,觸診內(nèi)容,⑴腹壁緊張度⑵壓痛

35、和反跳痛⑶臟器觸診⑷腹部包塊⑸液波震顫⑹震水音,壓痛,臨床意義： ①腹壁病變： ②腹腔病變：炎癥、出血、 結(jié)石、腫瘤等。 ③其他：肺炎、胸膜炎、心梗 ⑵壓痛點(diǎn)：膽囊點(diǎn) McBurney點(diǎn),反跳痛,⑴檢查方法： 手觸壓痛點(diǎn)后， 突然抬手，腹痛加劇。 ⑵機(jī)理：受累的壁層腹膜受牽拉⑶臨床意義： 腹腔內(nèi)臟病變累腹膜 原發(fā)性腹膜炎,肝臟--雙手觸診法,左手：托

36、住病人右腰，前推； 右手：中間三指并攏，指尖或橈側(cè) 平放右上腹，自下而上觸摸 鎖骨中線上右髂窩向右肋緣 前正中線上由臍部向劍突下3歲前肝 肋緣下可2cm以內(nèi)，6-7歲后不觸及。小嬰兒偶爾可觸及脾臟邊緣。,,肝臟觸診內(nèi)容,⑴大?、瀑|(zhì)地 ：質(zhì)軟、韌、硬。⑶表面形態(tài)及邊緣⑷壓痛⑸搏動(dòng) ⑹肝區(qū)摩擦感 ⑺肝震顫,脾臟,雙手觸診法⑴病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸

37、 （可右側(cè)臥位）⑵醫(yī)生：左手置左腰部，向前托起 右手平放上腹部，與肋弓垂直 從臍由下而上至左肋緣,,,脾腫大的測量： “三線”,第1線（甲乙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾下緣第2線（甲丙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)距離第3線（丁戊線）： 脾右緣與前正中線的距離,脾腫大的分度： “三度”,輕度： 深吸氣脾下緣不超過肋下2cm；中度： 深吸氣脾下緣

38、超過肋下2cm；高度（巨脾）： 脾下緣超過臍水平線或前正中線。,膽囊觸診,1.檢查方法： 單手滑行觸診法 勾指觸診法2.檢查內(nèi)容：大小、觸痛,,⑴膽囊觸痛：醫(yī)生左手掌平放右肋緣下拇指勾壓膽囊點(diǎn)病人深吸氣，出現(xiàn)疼痛⑵Murphy 征：因疼痛而吸氣終止⑶臨床意義：見于急性膽囊炎,膀胱觸診,1.檢查方法：單手滑行觸診2.臨床意義：空虛時(shí)：觸不到 膀胱脹大見于： ⑴尿道梗阻：

39、前列腺肥大、腫瘤 ⑵脊髓病變：截癱 ⑶昏迷，腰、骶麻醉，手術(shù)后 ⑷膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤,腎臟觸診,1.檢查方法：雙手觸診法 病人：仰臥或立位，屈腿、深呼吸 醫(yī)生：⑴左手托右（左）腰向上推 ⑵右手平放右（左）上腹 ⑶病人吸氣時(shí)雙手夾觸,,,正常人：不能觸及可觸及見于： ⑴腎位置下移：瘦長型、腎下垂、游走腎 ⑵腎腫大： ①腎盂積水：柔軟有彈性、波動(dòng)感 ②腎 腫 瘤

40、：表面不平，質(zhì)堅(jiān)硬 ③多 囊 腎：不規(guī)則，囊性感,,胰腺觸診,1.檢查內(nèi)容：壓痛、皮膚、包塊2.臨床意義： ⑴急性胰腺炎：上或左上腹壓痛 ⑵出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 ⑶慢性胰腺炎：上腹橫行條索狀塊 ⑷胰腺癌：上腹包塊堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀 ⑸胰頭癌：Courvoisier征 ⑹胰腺囊腫：上或左上腹囊性腫塊,包塊,觸到包塊時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)： ⑴位置 ⑵大小 ⑶形態(tài) ⑷質(zhì)地 ⑸壓痛

41、⑹搏動(dòng) ⑺移動(dòng)度,液波震顫,1.檢查方法：一手掌平貼一側(cè)腹壁一手指端叩擊對側(cè)腹壁2.臨床意義：腹腔內(nèi)有大量游離腹水 （3000-4000ml）,振水音,1.檢查方法： ⑴耳或聽診器胸件放在上腹部 ⑵沖擊觸診法觸擊上腹部 ⑶聽到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音2.臨床意義： ⑴正常人餐后; ⑵胃內(nèi)液體潴留：幽門梗阻、胃擴(kuò)張,腹部---叩診,⑴ 腹部叩診音⑵ 臟器叩診⑶ 移動(dòng)性濁音,

42、,腹部叩診音的分布 鼓音：大部分區(qū)域 濁音：肝、脾部位及兩側(cè)腹,移動(dòng)性濁音,1.檢查方法：,移動(dòng)性濁音,2.臨床意義： 游離腹水﹥1000ml3.腹水的鑒別： ⑴腸管內(nèi)有大量液體潴留 ⑵巨大卵巢囊腫,外生殖器,畸形：（尿道下裂，兩性畸形，隱睪，包皮過長，鞘膜積液，腹股溝疝），閉肛肛裂，,脊柱,畸形：（脊柱側(cè)彎）壓痛：不合作3歲以內(nèi)，壓痛扣痛不合作。,四肢,有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨

43、折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）,神經(jīng)系統(tǒng),頭顱：畸形 ，頭圍 ，前囟 （平坦隆起凹陷已閉）意識(shí)狀態(tài)：神志 (清 模糊 譫妄 嗜睡 昏睡 淺昏迷 深昏迷）精神狀態(tài)定向力（正常 障礙 差）判斷力（正常 障礙 差）近遠(yuǎn)記憶力（正常減退差）智力語言功能：失語   口齒不清,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),肌肉形態(tài)：全身肌肉 萎縮肥大 四肢肌張力（正常增高降低） 呈

44、折刀樣 齒輪樣 正常肌力(0—Ⅴ)左上肢(遠(yuǎn)端 近端)立姿及步態(tài)：立姿（正直 前傾 左傾 右傾）步態(tài)（穩(wěn)定 慌張 醉漢 跨閾 偏癱 搖擺 ）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)  指指試驗(yàn) 快速輪替試驗(yàn) 反彈試驗(yàn) 跟-膝-脛試驗(yàn) 閉目難立征 直線行走  Romberg氏試驗(yàn)不自主運(yùn)動(dòng)：震顫  舞蹈動(dòng)作 手足徐動(dòng) 抽搐 摸空癥  強(qiáng)迫握持,感覺系統(tǒng),淺感覺： 肢體痛覺觸覺溫度覺（正常減退消失）

45、深感覺：肢體位置覺運(yùn)動(dòng)覺震動(dòng)覺（正常減退消失）復(fù)合覺：形體覺定位覺兩點(diǎn)辨別覺（正常減退消失）,反射系統(tǒng)---淺反射,淺反射：角膜反射 腹壁反射 跖反射 提睪反射角膜反射：三叉神經(jīng)傳入，面神經(jīng)傳出腹部反射：上T 7-8, 中T 9-10， 下T11-12。全部消失見于昏迷，急腹癥，肥胖，老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)消失見于同側(cè)錐體束損傷。提睪反射：L1-L2，一側(cè)消失見于錐體束損害。老年人或腹股溝疝，陰囊水腫，睪丸炎。,反射系統(tǒng)---深反

46、射,深反射 肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 橈骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射肱二頭肌：C5-C6膝反射：L2-L4跟腱反射：S1-S2牽張反射：髕陣攣 踝陣攣,病理反射,Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gondon征 Hoffman征,病理反射,巴彬斯基征（Babinski征） 方法﹕病者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持病者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背

47、伸，余趾呈肩形展開。奧本漢姆征（Oppenheim征） 方法﹕病者仰臥，醫(yī)生用拇指及食指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性反應(yīng)同上。,病理反射,錐體束受損，大腦失去對腦干脊髓的抑制作用。新生兒和小嬰兒提睪反射腹壁反射較弱，不能引出，但是跟腱反射亢進(jìn)，可以出現(xiàn)踝陣攣。2歲一下babinski征可以陽性，注意雙側(cè)。,腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直 Kernig征 Brudzinski征腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)壓增高Kernig：一

48、側(cè)陽性還可見于坐骨神經(jīng)痛，雙側(cè)見于多發(fā)神經(jīng)炎。正常小嬰兒生后頭幾個(gè)月屈肌占優(yōu)勢，kernig征和brudzinski征也可以陽性。,植物神經(jīng)系統(tǒng),面部 皮膚（潮紅 出汗 干燥 皮膚劃痕征）,括約肌功能,小便（ 障礙 失禁） 大便（失禁 秘結(jié)）,,,,昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分

49、。 重度昏迷：3分到8分。,思考題,1. 兒童體格檢查時(shí)，為什么順序可靈活掌握？2. 簡述嬰幼兒前囟，頭圍的測量方法。3. 新生兒查體時(shí)，有那些主要的神經(jīng)反射？4.兒童體格檢查時(shí),相對濁音界與成人有何區(qū)別？,,1.答：由于檢查可引起小兒哭鬧，一般情況下，先檢查易受哭鬧影響的項(xiàng)目，如計(jì)數(shù)呼吸，脈搏檢查，腹部觸診，心肺聽診等，對小兒刺激較大的檢查，如眼，耳，鼻和口腔，特別是咽部，應(yīng)放在最后進(jìn)行。,,2.答：正確的前囟測量方法