你會(huì)判斷病情嗎,歷春林

1、我會(huì)發(fā)現(xiàn)病情變化嗎？,NICU專(zhuān)用——厲春林,這些知識(shí)與方法，我會(huì)嗎？,專(zhuān)科癥狀與體征的觀察我會(huì)總結(jié)與分析動(dòng)態(tài)病情觀察的結(jié)果，善于發(fā)現(xiàn)“假象”如何正確的問(wèn)診與溝通NICU儀器的使用與故障排除怎樣才算交班、接班良好我會(huì)主動(dòng)和家屬講病情,我想想...,NICU病人一般觀察內(nèi)容,體溫脈搏呼吸血壓氣味切口、引流皮膚黏膜外傷,NICU病人一般觀察內(nèi)容,1.體溫,高熱--感染性或炎癥性疾病 體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦

2、干或下丘腦病變) 體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類(lèi))過(guò)量,NICU病人一般觀察內(nèi)容,2.脈搏,緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過(guò)緩(<40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死 過(guò)速: 休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無(wú)力: 休克\內(nèi)出血,NICU病人一般觀察內(nèi)容,3.呼吸,深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克\心肺疾病\藥物中毒①

3、潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸, 間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦被蓋部病變③長(zhǎng)吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 —— 腦橋上部病變④叢集式呼吸 頻率\幅度不一的周期性呼吸—— 腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律—— 延髓下部損害,NICU病人一般觀察內(nèi)容,3##.異常呼吸的圖形,A 大腦半球廣

4、泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸,NICU病人一般觀察內(nèi)容,3##.異常呼吸的圖形,C. 腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D. 腦橋下部病變-叢集式呼吸E. 延髓下部損害-失調(diào)式呼吸,NICU病人一般觀察內(nèi)容,4.血壓,過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒,T、P、R、BP—?jiǎng)討B(tài)持續(xù)觀察?。?NICU病人一般觀察內(nèi)容,5.氣味,酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 蘋(píng)果

5、味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敵敵畏中毒 氨味--尿毒癥,NICU病人一般觀察內(nèi)容,6.切口與引流,切口—必須干燥（二進(jìn)宮的易出現(xiàn)切口愈合不良） 清楚引流放置哪個(gè)解剖層次（腦室腫瘤術(shù)后的引流即使放置在硬膜下也應(yīng)視同腦室引流) 引流管的護(hù)理,NICU病人一般觀察內(nèi)容,7.皮膚黏膜,黃染: 肝昏迷\藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖 蒼白: 休克\貧血\低血糖 潮紅: 高熱\阿托品類(lèi)\

6、CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征、骨筋膜綜合癥,患者皮膚黃染,NICU病人一般觀察內(nèi)容,8.外傷,望診可見(jiàn) ①眶周淤斑或稱(chēng)熊貓眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 ③鼓膜血腫: 鼓膜后積血 ④腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干

7、功能,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,1.腦膜刺激征,頸強(qiáng)直\Brudzinski征 (腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血, 但深昏迷時(shí)消失) 腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染 不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,2.眼征,①瞳孔 一側(cè)瞳孔散大\固定\眼瞼下垂 --該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見(jiàn)于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大\固定 --中腦受損\腦缺氧&阿托品類(lèi)中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小--腦

8、橋被蓋損害 如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類(lèi)中毒 一側(cè)瞳孔縮小--Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,瞳孔縮小,瞳孔散大,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,2.眼征,②眼底 有否視乳頭水腫、出血③眼球位置 可推測(cè)腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,NICU病人

9、神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,3.疼痛反應(yīng),用力壓眶上緣\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反應(yīng) 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)反應(yīng), 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱,去皮層強(qiáng)直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲\下肢伸直, 與丘腦病變或大腦 半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。 去腦強(qiáng)直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直

10、\肌張力增高或角弓反張(opisth- otonos)提示中腦功能受損, 腦功能障礙更 嚴(yán)重。 腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng), 偶見(jiàn) 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3. 疼痛反應(yīng),NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,4.癱瘓?bào)w征（昏迷病人）,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失, 可見(jiàn)病理征 墜落試驗(yàn): 將患

11、者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi), 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快,5.腦干功能,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,①頭眼反射(Oculocephalic reflex) 頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng), 眼球向頭部 運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng), 然后逐漸回到 中線位 嬰兒為正常反射, 大腦成熟后被抑制 大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷, 可出 現(xiàn)腦干病變反射消失 頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)反射(向?qū)?cè)存在)-- 該側(cè)腦干病變,5.

12、腦干功能,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷熱水試驗(yàn) 注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水 半球彌漫性病變而腦干功能正常: 雙眼向冰水灌注側(cè) 強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng) 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球運(yùn)動(dòng), 提示腦橋至 中腦水平腦干完整 如動(dòng)眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上\下疝綜合征): 眼球內(nèi) 收不能, 伴對(duì)側(cè)眼外展正常 反應(yīng)完全缺如: 腦橋水平病變

13、,表3-4 腦干損害的定位,病變受累水平(如下行性小腦幕疝) 可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng) &對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4),5. 腦干功能,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容,5.腦干功能,下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征,NICU病人輔助檢查的觀察內(nèi)容,1.血常規(guī)、肝腎功能、血糖、生化、血?dú)夥治?. 頭顱CT3. MRI4. ICP5. DSA6. X片7.心電圖

14、……,書(shū)山有路勤為徑學(xué)海無(wú)涯苦作舟,難點(diǎn)分析一：意識(shí)判斷,意識(shí)(Consciousness)--概念,指大腦的覺(jué)醒程度 CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機(jī)體對(duì)自身&周?chē)h(huán)境感知&理解能力 可通過(guò)語(yǔ)言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來(lái),該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙, 包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)水平正常而意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,維持意識(shí)清醒

15、的重要結(jié)構(gòu),意識(shí)(Consciousness)—神經(jīng)解剖,2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)),1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),意識(shí)障礙--臨床分類(lèi),以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整, 能配合

16、檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn), 常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高病人,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒,簡(jiǎn)單模糊作答, 旋即熟睡,(3) 昏迷 (coma),意識(shí)水平嚴(yán)重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 不能被喚醒,患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷,2. 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(1) 意識(shí)模糊(confusion

17、),(2) 譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重,意識(shí)障礙--臨床分類(lèi),,,意識(shí)范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 突出表現(xiàn): 錯(cuò)覺(jué), 幻覺(jué)少見(jiàn), 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅) 運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣) 可見(jiàn)于癔癥,(1) 意識(shí)模糊(confusion),意識(shí)模糊：見(jiàn)于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人,意識(shí)障礙

18、--臨床分類(lèi),定向力\自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué), 錯(cuò)視為主, 形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類(lèi)) 慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒,(2) 譫妄狀態(tài)(delirium )--較前者嚴(yán)重,譫妄(delirium): 常見(jiàn)于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等,意識(shí)障礙--臨床分類(lèi),,3. 以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(1)

19、 朦朧狀態(tài)(twilight state),意識(shí)障礙--臨床分類(lèi),(2) 漫游性自動(dòng)癥(ambulatory automatism),,,,3. 以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(1) 朦朧狀態(tài)(twilight state),意思范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中于很窄的范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘

20、至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可長(zhǎng)至數(shù)天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識(shí)恢復(fù)后對(duì)病中體驗(yàn)僅能片段回憶，或全部遺忘。多見(jiàn)于癲癇及癔癥。,,3. 以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(2) 漫游性自動(dòng)癥(ambulatory automatism),是意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺(jué)、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)?；颊咴谝庾R(shí)障礙期間可表現(xiàn)無(wú)目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無(wú)意義的動(dòng)作。如在室內(nèi)或室外無(wú)目的地徘徊、機(jī)械地重復(fù)某種日常生活中的簡(jiǎn)單動(dòng)作等。通常持續(xù)時(shí)

21、間較短，突發(fā)突止，清醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程中的經(jīng)歷不能回憶。在睡眠過(guò)程中發(fā)生的稱(chēng)之為夢(mèng)游癥(somnambulism)，在覺(jué)醒狀態(tài)下發(fā)生的稱(chēng)之為神游癥(fugue)。多見(jiàn)于癲癇及癔癥，也見(jiàn)于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。,3. 特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,(2) 去皮層綜合征(decorticate syndrome),(1) 最低意識(shí)障礙(minimally conscious state),(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutis

22、m),(4)植物狀態(tài)(vegetative state),,,,,,3. 特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙形式，意識(shí)內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識(shí)清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對(duì)自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺(jué)醒-睡眠周期。盡管有意識(shí)的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。具備下述一個(gè)或幾個(gè)可重復(fù)的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；用姿勢(shì)或言語(yǔ)表達(dá)是或否（無(wú)論是否正確）；表達(dá)

23、可理解的言語(yǔ)；有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對(duì)應(yīng)于環(huán)境刺激的、非反射性的運(yùn)動(dòng)或情感活動(dòng)。,(1) 最低意識(shí)障礙(minimally conscious state),,3. 特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,無(wú)意識(shí)睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在, 對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài), 病理征(+)保持覺(jué)醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見(jiàn)于缺氧性腦病, 腦皮質(zhì)廣泛損害(CVD\外傷等),(2) 去皮層綜合征(decorticate

24、syndrome),,3. 特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 四肢不動(dòng)\不語(yǔ), 肌肉松弛無(wú)錐體束征, 無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠-醒覺(jué)周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\(yùn)心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則 \多汗\尿便潴留或失禁),(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism),腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng), 前額葉-邊緣系統(tǒng)損害,,3. 特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,1996年及2001年南京PVS會(huì)議明確了我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

25、⑴認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺(jué)周期；⑷不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑸能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者即為PVS。,(4)植物狀態(tài)(vegetative state),Glasgow昏迷評(píng)定量表,Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛

26、在死亡危險(xiǎn)。,腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)(2003年征求意見(jiàn)稿),1、先決條件（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸）。以上三項(xiàng)必須全部具備。3、確認(rèn)試驗(yàn)（1）腦電圖呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽(yáng)性。4、腦死亡觀察時(shí)間