傷口的分類及處理

1、傷口的分類及處理原則,2015-1-27,目錄,皮膚的結(jié)構(gòu)及功能傷口的損傷和分期傷口的類型傷口處理的方法,皮膚的結(jié)構(gòu)和生理,概述皮膚是全身最大的器官，占體重的16%，約有3-4公斤。成人皮膚總面積約1.86平方米，PH值約4.5-5.5，為酸性，這種酸性為皮膚的獨特性，使皮膚能維持正常的功能。表皮厚度由0.05厘米--0.8厘米不等，如腹部和眼皮的表皮很薄，而腳底及手掌表皮較厚。,皮膚的結(jié)構(gòu),表皮層—5.角質(zhì)層、4.透明

2、層、3.顆粒層、2.棘皮層、1.生發(fā)層或基底層真皮層— 毛細血管網(wǎng)、毛囊、神經(jīng)末梢、汗腺皮下組織— 脂肪、真皮下血管網(wǎng)、疏松結(jié)締組織(淺筋膜層),皮膚結(jié)構(gòu)及功能,,皮膚的功能,維持身體形象感覺保護體溫調(diào)節(jié)免疫幫助維生素D形成,什么是傷口？,傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷

3、口,傷口的損傷和分期,傷口愈合的過程,可按時間先后發(fā)生分為三個階段，但事實上每一個階段的發(fā)生都是彼此重疊的，難以清楚地區(qū)分傷口愈合過程為三個獨立的階段。到傷口疤痕的平滑及回復(fù)組織最大韌度，傷口愈合的過程可為1-3年。,傷口愈合的分期,炎性期/清創(chuàng)期,臨床現(xiàn)象 組織受傷后立刻局部有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，可維持至第3天組織生理變化：1 微血管收縮：止血，傷口腫脹2 血管舒張期：肥大細胞釋放組織胺炎癥反應(yīng)3 白細胞

4、游移期：抗菌4 單核白細胞轉(zhuǎn)為巨噬細胞期：吞噬細菌、壞死物5 滲出的血清液中出現(xiàn)溶酶體酶，能消化分解壞死組織、結(jié)痂物及細菌 該期也可稱為保衛(wèi)期，主要是經(jīng)由止血、白細胞的出現(xiàn)清除傷口臟物及避免細菌的侵入，而建立一干凈的傷口床以利于第二階段的發(fā)生。 如傷口床干凈，大約維持3-4天，如傷口有感染或有壞死物，則炎癥期會延長使傷口愈合延遲。,炎性期/清創(chuàng)期,該期傷口愈合延遲原因1）中性粒細胞及巨噬細胞能力有限，無

5、法完全清除傷口過多細菌2）中性粒細胞壽命很短，死亡后就成為傷口的滲液或膿液,肉芽期/修復(fù)器,肉芽期出現(xiàn)于傷后第1- 4天，可長至3周當傷口清潔后，漸漸先有肉芽組織、血管及膠原蛋白的出現(xiàn)肉芽組織的出現(xiàn)：肉芽組織是指新血管和膠原蛋白的合成，產(chǎn)生新的結(jié)締組織漸漸地填滿開放的傷口 — 臨床現(xiàn)象：肉眼觀，肉芽組織呈現(xiàn)出鮮紅如牛肉顏色的組織，表示新血管的形成，血流足夠并有新的膠原蛋白合成 — 開放性傷口的閉合及被瘢痕組織所填

6、滿有賴于膠原蛋白的合成，其中纖維母細胞起著重要的作用，它負責膠原蛋白及其它結(jié)締組織的合成。,肉芽組織圖,上皮形成期,傷口表面被上皮增生覆蓋，最后傷口縮合；也可同時發(fā)生傷口的收縮閉合— 臨床現(xiàn)象：肉芽組織的出現(xiàn)和傷口收縮閉合是相互協(xié)同幾乎同時發(fā)生的表皮增生— 臨床現(xiàn)象：一般在受傷12小時內(nèi)就已慢慢出現(xiàn)表皮增生的現(xiàn)象，漸漸肉芽組織的外圍出現(xiàn)了一層很薄閃亮如銀的表皮層。即使在傷口愈合后，這層新表皮層也需數(shù)年時間才能漸漸變成與周圍正

7、常皮膚相似的顏色。,成熟期,為傷口愈合的最后一階段，大約受傷后3周到好幾年的時間 --臨床現(xiàn)象：肉眼觀，瘢痕逐漸收縮、變薄及變淡，感覺上瘢痕也漸變?yōu)槿彳?、光?-細胞層活動現(xiàn)象：包括血管的萎縮及膠原蛋白的重組。A. 血管的萎縮：肉芽組織由鮮紫紅色變?yōu)轷r紅、淺紫紅及至淡粉紅色，最后與周圍皮膚類似的著色；表皮細胞的顏色變化也如此，可持續(xù)6月到數(shù)年。B. 膠原蛋白的重組：不規(guī)則或排列不整齊的膠原蛋白纖維漸由新合成的較規(guī)則有彈性的膠原蛋

8、白纖維所取代，該過程不斷進行，直到瘢痕組織漸變?nèi)彳?、淺色、平滑及有序，約需12-15月時間。這種重新組合的過程不停地進行數(shù)年，但傷口組織的強韌度只能回復(fù)到原來的80%。,傷口愈合的過程,三期重疊炎性反應(yīng)期：傷口反應(yīng)直到3-4天肉芽期：第1-14天上皮期：第3-4天到第21天,成熟期,,傷口的分類方法,按手術(shù)的不同性質(zhì)分類：四種三類,清潔傷口 清潔污染傷口 污染傷口 感染傷口,清潔傷口,無發(fā)炎現(xiàn)象 未進入消化道、生殖道、

9、泌尿道。 完全縫合的傷口；若有引流，則采用密封式引流者。 非穿刺性的傷口,清潔污染傷口,進入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無特殊污染的手術(shù)傷口。 無感染性的膽道、闌尾、引導、口咽的手術(shù)傷口。 手術(shù)過程中沒有明顯的污染,污染傷口,開放性的、新的、意外性的傷口。 腸胃道內(nèi)容物有明顯溢出、手術(shù)過程有明顯的污染者。 有急性發(fā)炎，但未化膿,感染傷口,有壞死組織的外傷傷口。 內(nèi)臟穿孔。 己有感染的傷口,四種三類,按傷口性質(zhì)

10、分類,時間-急性傷口,突然形成且愈合較快的傷口通常為I期愈合如：擇期手術(shù)傷口,慢性傷口,各種原因形成的創(chuàng)面，經(jīng)8周治療未能愈合生化指標： 總蛋白，白蛋白減少 腫瘤壞死因子，蛋白酶 ，白細胞介素I，白細胞介素6升高,顏色,紅，黃，黑及混合型,,,紅色創(chuàng)面,可能處于創(chuàng)面愈合過程中的炎性期，增生期或成熟期涵蓋傷口愈合過程的任何階段,黃色創(chuàng)面,包括的顏色從黃色到白色以及灰色，主要是黃色的脂肪，白色或灰色的肌腱是感染

11、創(chuàng)面或含有纖維蛋白的腐痂，無愈合的趨向。此階段，濕潤環(huán)境有利于細菌增殖，易發(fā)感染，影響愈合的時間和質(zhì)量,重點：清除壞死組織， 控制細菌感染,黑色創(chuàng)面,全層皮膚壞死形成的厚而干的焦痂顏色范圍包括：黑棕色，棕褐色含有壞死組織，無愈合趨向,重點：清除壞死焦痂和黃色的壞死脫落物保護創(chuàng)面,創(chuàng)面愈合過程,,,黑,黃,紅,慢性創(chuàng)面也同樣重復(fù)這過程只是可能同時存在黑，黃，紅的情況,傷口程度分類方法,國際造口治療協(xié)會及

12、美國國家壓瘡學會共同制定適用于各類傷口,,,,,皮膚的結(jié)構(gòu)的功能傷口的損傷和分期傷口的類型傷口處理的方法,目錄,傷口護理的總原則,傷口的良好修復(fù)依賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。清除刺激原清除壞死組織預(yù)防和控制感染保護傷口以及周圍組織為傷口愈合提供一個濕潤的環(huán)境控制流出的液體和氣體使病人感到舒適,傷口處理的基本原則,減少或去除導致傷口不能愈合的局部因素改善或去除傷口不能愈合的全身

13、因素，提供全身支持治療適當?shù)木植恐委?—— 外科清創(chuàng) —— 敷料 —— 藥物,現(xiàn)臨床傷口處理流程,傷口的處理,急性傷口 目標：減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)原有的功能，減少瘢痕形成慢性傷口 原則：找出影響傷口愈合的因素，按照傷口的程度分類法來評估慢性傷口的狀態(tài),傷口的基本治療--第一步:止血,目的：——避免大量血流失——刺激傷口愈合過程的開始——避免血腫發(fā)生，造成感染而延遲傷口愈合,傷口的基

14、本治療--第二步:清潔傷口,目的：-- 除去細菌、異物或壞死組織-- 避免細菌感染，促進新細胞的增生-- 清潔傷口時，不應(yīng)使健康細胞受損注意：-- 盡量避免下列清潔消毒劑于清潔傷口的沖洗中-- 若有必要用于感染或污染的傷口中，一定需稀釋后作沖洗用，且沖洗后一定要用生理鹽水（或林格氏液）完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細胞受破壞而影響傷口愈合這些消毒液常見有：肥皂水、雙氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、達金氏液（Dakin

15、’s solution)等,傷口的基本治療--第三步:清創(chuàng)術(shù),目的：除去異物、結(jié)痂及壞死組織方法：1）外科手術(shù)：很有效，但疼痛且連健康組織一起除去，花費高2）沖洗法：有效，但需輕柔的沖洗，避免傷害到健康細胞(如燒傷病人的軟化或去除壞死組織)3）連續(xù)性傷口沖洗：針對某些感染的傷口，深部傷口。4）局部抗生素的應(yīng)用：如傷口細菌培養(yǎng)數(shù)>=105，一般使用口服或全身性抗生素，如傷口只有菌集（或污染），傷口細菌培養(yǎng)數(shù)〈=105，可局

16、部使用抗生素，常用的有：新霉素：針對G（+）菌及G（—）菌，可幫助表皮愈合AGSD（磺胺嘧啶銀）：同上，常用于燒傷病人.Mupirocin（莫匹羅星）：針對金葡菌及鏈球菌，對傷口愈合無明顯作用慶大霉素：針對G（—）菌，但易產(chǎn)生抗藥性，對傷口愈合作用不明5) 超聲清創(chuàng)。,傷口清創(chuàng)方法,外科清創(chuàng)（剪刀、手術(shù)刀、鋒利勺、刮器）機械清創(chuàng)（傷口清洗和傷口浴，水下低頻超聲波處理、聚氨酸酯類軟性泡沫復(fù)合物產(chǎn)品等）酶清創(chuàng)（蛋白質(zhì)、肽類）

17、自溶性清創(chuàng)（內(nèi)活性傷口敷料：比如水膠體、水凝膠、）生物清創(chuàng),3 個基本要求:可在傷口表面保持一定的濕度半通透封閉系統(tǒng) ? 增加傷口表面濕度 表面張力 ? 可在傷口表面保持少量滲液可控制水分的吸收和蒸發(fā)物理(功能單位)吸收化學吸收具有通透性的表層 – (蒸發(fā))壓力下保持液體的能力水分子與親水性多聚網(wǎng)結(jié)合大小不同的功能單位,有效的滲液管理,傷口的基本治療--第四步:關(guān)閉傷口,-- 一期愈合：用于很少組織損失且干凈的外科

18、手術(shù)傷口，用縫線、膠布、外科釘?shù)仁箓陂]合-- 延遲一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的傷口。通常需先作創(chuàng)面調(diào)理（如沖洗、清創(chuàng)、引流直至傷口滲出很少且干凈有肉芽出現(xiàn)，再縫合。如糞便感染的腹部傷口-- 二期愈合：若傷口已有細菌感染，或仍有滲液需慢慢引流或清創(chuàng)時，則讓傷口開放，用敷料填塞引流或清創(chuàng)，直至健康的肉芽增生、傷口縮合及表皮增生直至完全愈合，這種愈合過程較慢，不經(jīng)外科手術(shù)。常用于慢性傷口、褥瘡、免疫力低或無法忍受外科手術(shù)的病人

19、。-- 皮膚移植和皮瓣手術(shù)：通過外科手術(shù)來關(guān)閉廣泛部分皮層或全皮層損失傷口的皮膚重建，常用于燒傷、骶骨褥瘡及下肢靜脈潰瘍的病人。,,,,,,,,,,一期愈合,,,,,,,,,影響愈合的因素,全身局部,影響傷口愈合的全身因素,,,,,,,年齡,營養(yǎng)狀況,免疫狀況,藥物,精神狀態(tài),內(nèi)部疾病,,,,,,,,,,,小常識,傷口處理,1、止血：可根據(jù)具體情況及時止血。 2、包扎：傷口包扎得當，可使其少出血，少化膿，少痛苦。 扎時要做到

20、快、準、輕、牢，快，動作迅速敏捷； 準，部位準確、嚴密； 輕，動作要輕，不碰傷口； 牢，包扎牢靠，松緊適當。,具體步驟,（1）先用碘酒后用酒精消毒，沿著傷口的邊緣由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入傷口內(nèi)。傷口內(nèi)如有異物，要慎重處理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉強取，以免把細菌帶入傷口或增加出血小傷口可以在其淺表涂一點紅汞（紅藥水）或紫藥水， 較大傷口則不宜涂上述藥水，以免給下步處理增加困難。傷口上

21、用消毒紗布或敷料覆蓋，并用繃帶（或三角巾）包扎 .遇有腸或組織膨出時，應(yīng)用干凈飯碗，紗布圈套扣住膨出物再包扎，以防擠壓損傷組織。,在處理較大的創(chuàng)傷傷口時，必須進行詳細檢查，不能只顧傷口表面而忽略內(nèi)在損傷，遇到斷肢或斷手指時，既要保護好創(chuàng)面，更要將斷肢冷藏好，及時地送到醫(yī)院，盡量為斷肢再植成功創(chuàng)造條件。 正確的作法是：用消毒過的紗布（或干凈紗布）將斷肢、斷指包好，放進無漏洞的塑料或橡皮口袋中，緊扎袋口，周圍再敷以冰塊冷凍。

22、 千萬不要在斷肢上面涂擦消毒液或把斷肢浸夜酒精或其他消毒液中，這樣做使組織細胞凝固、變質(zhì)，失去再植的機會，結(jié)果事與愿違。 將斷肢、指泡在各種高滲或低滲的溶液中同樣也是錯誤的，前者使細胞癟縮，后者使細胞破裂。因此，我們一定要冷靜地按著上述正確的方法，將斷肢冷藏好，并以最決的速度送往醫(yī)院。,鋅,補鋅有利于傷口愈合。鋅是新陳代謝所需多種酶的激活因子，參與人體脂肪、蛋白質(zhì)及核糖核酸的合成與代謝。手術(shù)后，由于麻醉藥物和創(chuàng)傷的刺激，人體內(nèi)

23、新陳代謝速度將顯著加快，導致了鋅的消耗增加，幅度與手術(shù)的大小成正比。 　　鋅有利于表皮細胞的分裂生長，加快傷口新生肉芽組織的形成，增強肌肉產(chǎn)生膠原纖維的能力，從而提高血清中鋅的濃度使傷口愈合得更快、更好，同時還有利于感染的預(yù)防控制。 　　補鋅的主要方法是進食富含鋅的食物。富含鋅的食物有：深海魚和紫菜等海產(chǎn)品，牛肉、豬肝、豬腎等，核桃、花生等堅果，以及豆類食品如黃豆、蠶豆等。進行大手術(shù)的病人光靠食物補鋅是不夠的，可補充一定量的鋅制劑，